Pasientforløp. Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis Svein R. Kjosavik

Transkript

1 Pasientforløp Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis Svein R. Kjosavik

2 Samhandlingslege Mål: Bidra til bedre samarbeid På tvers i primærhelsetjenesten På tvers i spesialisthelsetjeneste og ikke minst mellom nivåene svein.kjosavik@sus.no Mobil nr

3 Kvalitetskontroll - Kvalitetsutvikling

4 Utfordringene Den medisinske kunnskapen vokser stadig raskere Antall retningslinjer og veiledere vokser også Lover og forskrifter fornyes og endres Lov om helsepersonell, Internkontrollforskriften, +++ Vi kan ikke holde oss oppdatert på «alt»

5 Økt kompleksitet i systemet

6 Systemer må fungere Om alle komponentene er «de beste som finnes» - hjelper det lite om de ikke fungerer sammen I tillegg må vi tåle Økte krav til «standardisering» Økte krav til «individualisering» Økte krav til «effektivisering»

7 Økt behov for helsetjenester 5% forbruker 50% av h.tj-ressursene Barnett og medarbeidere, Lancet 2012

8 Storforbrukerne

9 Storforbrukerne «5 % gruppen» har årlig i gjennomsnitt: 17 kontakter med spesialisthelsetjenesten 19 dager liggetid på sykehus Fikk behandling for 3,5 ulike hoveddiagnoser 56% hadde en eller flere reinnleggelser

10 Samhandlingsreformen Mål: Rett Behandling på Rett Sted til Rett Tid

11 Samhandlingsreformen Ansvarsavklaring Kommunikasjon Fordelt arbeidsoppgavene bra

12 Samhandlingsreformen Ansvarsavklaring Kommunikasjon Fordelt arbeidsoppgavene bra Samhandling?

13 Satsingsområder. Retningslinjer/Veiledere Gode nasjonale retningslinjer og veiledere er nyttig. Hvis de ikke brukes oppnås ikke tilsiktet effekt Oftest utviklet for enkeltsykdommer og har usikker relevans når flere sykdommer opptrer samtidig... Allmennleger bør ha en hovedrolle i utforming av kliniske retningslinjer for allmennpraksis.

14 Satsingsområder. Overdiagnostikk/overbehandling. Leger opplever i stadig større grad at overdiagnostikk og overbehandling svekker pasientsikkerheten. Dette kan fremme uhelse og overforbruk av ressurser.

15 Kasuistikk Tidligere sykdommer: Psoriasis artritt, strålebehandlet lymfom og oppdaget ventrikkelcancer, gastrectomert og strålebehandlet mot ventrikkel. Residivfri. Paroxysmal atrieflimmer og brukt Tambocor siden Aktuelt: Pasienten var ute og gikk tur og ble plutselig uvel, svimmel og tungpustet. Fikk bekreftet atrieflimmer hos fastlege. Han er ikke antikoagulert, men har vært i denne rytmen i få timer Relevante funn ved innkomst EKG: Atrieflimmer med frekvens 103.

16 Kasuistikk Forløp Får Tambocor ved innkomst og konverterer til SR ila natten. God form. Legges til Emconcor som profylakse. CHA2DS2Vasc=1 HASBLED 1, Antikoagulantia indisert Medikamenter Tambocor 100mg x2 Pravacol 40mg x 1 Emconcor 2,5mg x1 Salazopyrin 1g x2 Orudis 200mg x1 Primidon 100mg x2 Det foreligger interaksjon mellom Primidon og alle antikoagulantia. Slik behandling er derfor ikke startet. Fastlegen bes følge opp, og ta stilling til antikoagulasjon i relasjon til hans essensielle tremor, evt. rådføre seg med nevrolog om andre aktuelle midler enn Primidon.

17 Hva ville du gjort? Du får i oppgave av WHO - å redusere komplikasjoner og død ved kirurgi i verden. (både u og i land.)

18 Hint Hva har disse felles?

19 Hint Hva har disse felles? Sjekk gjerne Atul Gawande på TED eller les f.eks. denne

20

21 Pasient-Forløp Ulike forløp : Sykdoms - forløp Klinisk - forløp Pasient - forløp Pakke - forløp Prosedyrer

22 Sykdoms-Forløp Fokus på sykdommen Hva som er vanligst / hva en kan forvente KREFT KOLS Demens

23 Klinisk-Forløp Fokus på det helsetjenesten befatter seg med Symptom Diagnostikk Behandling Rehabilitering Prognose

24 Pakke-Forløp Fokus på logistikk Struktur Koordinering

25 Prosedyrer Fokus på korte «forløp» eller spesifikke prosesser For å sikre effektiv gjennomføring med god kvalitet

26 Pasient-Forløp Fokus på pasienten Kan være svært forskjellig selv ved samme lidelse Pasientforløp hjem til hjem

27 Pasient-Forløp Sykehus Primærhelsetjenesten

28 Forløps utfordringer Diagnose-spesifikke pasientforløp Egner seg godt i sykehus, men er Uhensiktsmessig i primærhelsetjenesten

29 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

30 VIP prosjektet En mindre andel pasienter (5%) forbruker en stor del av ressursene (50%) For en del pasienter ser det ut til at mye ressurser blir brukt til liten nytte «Tiltak» bærer ofte preg av ad hoc løsninger Helsetjenesten Pasienten er eksperter på helse er ekspert på seg selv All ekspertise bør tas i bruk

31 VIP prosjektet En mindre andel pasienter forbruker en stor del av ressursene For en del pasienter ser det ut til at mye ressurser blir brukt til liten nytte «Tiltak» bærer ofte preg av ad hoc løsninger Helsetjenesten Pasienten er eksperter på helse er ekspert på seg selv All ekspertise bør tas i bruk

32 Målsetting Mer langsiktige planer for om mulig å bedre nytten av ressursbruken, til beste for pasienten, pårørende og helsetjenesten. Forankring Prosjektet bygger på samarbeidsavtalen mellom kommunene og Helse Stavanger, delavtalene 3 og 5..

33 Metodisk tilnærming Pasienten kalles VIP pasienter Pasienten får et personlige VIP-kort med navn og hvilken avdeling de er VIP ved Alle VIP pasienter skal få utarbeidet en IP. Kommunen har redaktøransvaret for denne Ved nye innleggelser Forløpet i mottak som «fast-track» Legges inn til sin VIP avdeling (om mulig)

34 Eks. Kvinne født i 1962 KOLS gr4. Innleggelser x 39 liggedøgn x 52 liggedøgn x 136 liggedøgn VIP desember x 0 liggedøgn