Nordkappmodellen Primærhelsemeldingen i praksis

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Nordkappmodellen Primærhelsemeldingen i praksis"

Erik Bø
5 år siden
Visninger:

1 Nordkappmodellen Primærhelsemeldingen i praksis

2 Nordkappmodellen Primærhelsemeldingen i praksis

3 Hovedmål Utarbeide og implementere en tverrfaglig modell for forsterket team

4 Nordkappmodellen Utvikle en modell for forsterket team Større helhet og bedre koordinering i tjenesteytingen Tverrfaglig samhandling og tilnærming skal være det bærende prinsippet Egenmestring, brukernes egne ressurser og det friske skal i større grad prege tjenesteytingen Utøve tjenester der brukere oppholder seg

5 Bakgrunn Nordkappmodellen Nasjonale føringer Kartlegginger, analyser og evalueringer OU- prosjekt Behov for å tenke nytt Fortsatt ambisjoner Selv om vi har hatt stort fokus på tverrfaglig /tverrsektoriell utvikling har silotenking fått blomstret Behovene er først og fremst ute hos brukerne, mens mye skjer fortsatt inne. (legekonsultasjon, fysioterapi, utredninger osv) Forebygging og tidlig innsats må frem!

6 Hvordan arbeide mer helhetlig og koordinert? Bygge videre på gode løsninger og erfaringer i vårt tjenestetilbud Erfaringer fra tidligere tverrfaglige prosjekter Onsdagsmøte - vår suksessfaktor for tett samhandling og raske avklaringer Erfaring fra kreftomsorg Korttidsenhet/sykestue orientere seg mer utadrettet enn inn mot f. eks sykehjem

7 Tidlig innsats Fastlegene møter gjerne pasienten først, hvordan kan de bidra til tidlig innsats? Kan tettere tverrfaglig og systematisk samarbeid bidra til at behov avdekkes tidligere? Aktuelle støttetiltak?

8 Faser gjennomgått Utvikle modell Avklart faggrupper knyttet til teamet Inntakskriterier Oppgavefordeling Valgt systematiske kartlegginger Gjennomført pilot Avdekket aktuelle støttetiltak Kontinuerlig forankring..

9 Gjennstående faser Godkjenne modell for forsterket team (desember 2017) Implementere forsterket team i normal drift (februar 2018) Godkjenne plan for overføring av prosjektet til varig drift (juni 2019)

10 Gevinst Brukeren mottar trygge og forsvarlige tjenester av høy kvalitet Brukermedvirkning skal vektlegges i atskillig større grad i utformingen og utøvelse av tjenester til brukeren Brukere med behov for tjenester skal oppleve et samordnet hjelpeapparat Utviklingsarbeid og utprøving av nye arbeidsmetoder skal gjøre det mer interessant å arbeide på tvers av enhetene Bedre kvalitet og økt kunnskap i oppfølgingen av brukere gjennom systematisk og målrettet kartlegging av pasientens behov Økonomisk besparelse lengre i hjemmet

11 Utfordringer underveis Forankring hos samarbeidspartnere Uvitenhet skaper usikkerhet Sårbar ved endringer i organisasjonen Høyt sykefravær Problem med å frigjøre personellressurser Andre uforutsette problemstillinger som krever omdisponering av ressurser Holde frister i milepælsplan

12 Utfordringer underveis Finne treffpunkter der aktuelle brukergrupper møter

13 Fra prosjekt til en integrert del av daglig drift Alle aktuelle avdelinger/faggrupper er deltakende i arbeidsgruppe Fokus i alle faser å lage en modell som er gjennomførbar i daglig drift Tilpasse nasjonale føringer til lokale forhold og behov Et team i helse og omsorgstjenesten Rettet mot brukere med sammensatte og komplekse behov

14 Hva kunne vært gjort annerledes? Sikre bedre forankring i planleggingsfase utenfor helse- og omsorgstjenesten? Skape rom til gode prosesser i arbeidsgruppa

15 Oppgavene til teamet Oppsøkende arbeid Kartlegge og observere tverrfaglig og systematisk Medisinsk avklare Utarbeide individuellplan for oppfølging ut fra behov Hva er viktig for den enkelte bruker? Hva mestrer brukeren, og hva skal til for at han skal mestre sin hverdag Hverdagsrehabilitering første valg for gjenopptrening Sikre og styrke videre oppfølging på riktig tjenestenivå og fastlege

16 Hvilke brukere er aktuell for tverrfaglig team? Inntakskriterier Personer over 18 år Personer som opplever endring i helsetilstand, pågående eller nylig gjennomgått akutt sykdom/funksjonsnedsettelse eller er i fare for å oppleve funksjonsnedsettelse Diagnoseuavhengig Både personer i hjemmet og personer innlagt sykestue

17 Organisering Fagansvarlig sykepleier i hjemmetjenesten er koordinator for teamet Sykepleiere i hjemmetjenesten utfører systematiske kartlegginger før teamet går inn Ukentlige teammøter i forkant av «onsdagsmøte» Tverrfaglig hjemmebesøk innen 3 dager etter henvisning Avtale oppfølgingstime hos fastlege innen 4 uker Utskrivingssamtale

18 Tverrfaglige hjemmebesøk i pilotperioden Ingen av disse ville ha oppsøke hjelp på egenhånd Avklare forsvarlighet på tjenestetilbudet på brukere som ikke vil oppsøke lege Samtlige ville bo hjemme Vurdering av kognitiv funksjon Avklare hjelpebehov meldt fra sykehus

Like dokumenter

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering HUHS 30.august 2016 Bakgrunn Økende andel eldre innbyggere For lite antall døgnbemannete omsorgsboliger Pasientene skrives tidligere ut fra sykehus etter Samhandlingsreformen, og