Erfaring med etablering av koordinerende enhet i Åfjord kommune

Transkript

1 ÅFJORD KOMMUNE Erfaring med etablering av koordinerende enhet i Åfjord kommune Laila Refsnes

2 Åfjord kommune Innbyggere pr.2016: 3275 Fritidskommune-»hyttekommune» Kommunesenter med kommuneadministrasjon, helsetjenester, Nav, ungdomsskole, videregående skole Helsesenter med sykehjem, omsorgsboliger, hjemmetjeneste, rehabiliteringsavdeling, bo -og oppfølgingstjeneste Barnevernstjeneste interkommunal Fosen Helse IKS 5 mil 1,5-2 timer til nærmeste Helseforetak

3 Hvorfor KE Kilde Fylkesmannen.no

4 Status før koordinerende enhet ble etablert Kommunen ønsket en mer tydelig, åpen og tilgjengelig KE for rehabilitering, habilitering og individuell plan Kommunens hadde utfordringer knyttet til opplæring av koordinatorer, koordinering av individuelle planer og tekniske løsninger for samhandling og deling av informasjon.

5 Henvendelse fra : person/ pårørende, Kommunale helse og omsorgstjenester Andre offentlige tjenester på vegne av personen Spesialisthelsetjenesten, NAV, Fosen vekst as Henvendelser på vegne av andre krever samtykke Koordinerende enhet En dør Henvendelse mottas, vurdering og beslutning om oppfølging, evaluering Grupper m/ lag og foreninger Basseng Sirkeltrening Gågrupper Likemannsgr Temakvelder Friskliv Åfjord helsesamtale Individuell oppfølging Røykeslutt Fysisk aktivitet Kosthold Rask psykisk helse Kvinnehelse Koordinert oppfølgings-tilbud Koordinator IP Ansvarsgruppe Rehabilitering Habilitering Hverdagsmestring Demensteam Medisinsk oppfølging Tilrettelegging I hverdagen Bolig Arbeid, Aktivitet Oppvekst Fysisk Helse Tjenestetilbud Enkeltvedtak Oppfølging av en tjeneste Andre ordinære kommunale tilbud Psykisk helse Rus Økonomi

6 Etablering av koordinerende enhet Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet 7-1.Individuell plan 7-2.Koordinator 7-3.Koordinerende enhet Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings - og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Pasient- og brukerrettighetsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinatorer - gir nærmere bestemmelser

7 Målet med etablering av KE Bidra til at befolkningen gjennom oppfølging, veiledning og tjenestetiltak kan ta ansvar for egen helse, og opplever mestring og selvstendighet, også ved sykdom, funksjonsnedsettelse og høy alder. Brukere med behov for samtidige tjenester fra flere instanser skal møtes med et koordinert tjenestetilbud Legge til rette for tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling for alle pasienter/ brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester

8 KE består av Enhetsleder Helse og familie Sykepleier -fagleder sykehjem Sykepleier- fagleder hjemmetjenesten Nav Fysioterapeut /leder for friskliv Ergoterapeut Lege, PPT og andre kalles inn i forhold til sak Leder for KE pleie og omsorgssjef *Avtale med skole og barnehage

9 Møtefrekvens Koordinerende enhet Leder. Pleie og omsorgssjef Møtefrekvens x1.pr.mnd Helse og omsorgsteam (inntaksteam) Leder: Pleie og omsorgssjef Møtefrekvens x 1 pr.uke

10 TAUSHETSPLIKT Samtykke Forvaltningslovens 13-13e Helsepersonelloven kap. 5, Opplæringsloven 5.4, og 15.4 Pasient- og brukerrettighetsloven 3-6 Lov om sosiale tjenester m. v. 44 Folketrygdloven og Lov om barneverntjenester 6-4 og 6-7 Samtykke

11 Hvem kontakter Koordinerende enhet: Personlig kontakt fra pasient/ bruker/ pårørende Kommunale helse og omsorgstjenester Andre offentlige tjenester på vegne av personen Spesialisthelsetjenesten NAV, Fosen Vekst AS * Ved henvendelse på vegne av andre kreves samtykke

12 Oppgaver tillagt KE Bidra til å sikre et helhetlig tilbud til pasienter og brukere Sikre brukermedvirkning Mottak av henvendelser / meldinger om behov for IP og gjøre vedtak om utarbeidelse av IP Sikre oppfølging og kartlegging som skal legges til grunn for videre tjenesteforløp Oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer (både med og uten IP) Oppnevning av ansvarsgruppe Oversikt over individuelle planer og bruken av disse (Sampro) Oversikt over tjenester, tjenestesteder, tiltak, tjenestebeskrivelser Oversikt over samhandlingspartnere internt og eksternt Oversikt over spesialisert re-/habilitering God kunnskap og oversikt over lovverk innen re-/habilitering

13 FLYTSKJEMA INFORMA- SJON HJEMMESIDEN, INFORMASJONSBROSJYRE SERVISETORGET FAGTJENESTENE INNEN HELSE OG VELFERDSTJENESTENE, NAV-SKOLER-BARNEHAGER BRUKERORGANISASJONER KOORDINATORER KART- LEGGING AV BEHOV ANSATTE PRIMÆRKONTAKTER OG KOORDINATORER I FAGTJNESTENE SENDER HENVISNING/ SØKNAD TIL KOORDINERENDE ENHET (KE) KOORDI- NERNDE ENHET KOORDINERENDE ENHET BEHANDLER SØKNAD/HENVENDELSEN I MØTE SKRIFTLIG SVAR UTARBEIDES OG SENDES SVAR TIL SØKER OG ANSVARLIG FAGENHET OPP- FØLGING REFERAT FRA MØTE OPPFØLGING AV BESLUTNING I KOORDINERENDE ENHET

14 Målgruppe Personer fra 0 til 100 år som har behov for langvarig og koordinert hjelp fra flere virksomheter eller som har uklare behov som ikke dekkes av en særskilt virksomhet. Personer som står i fare for å redusert sin egenomsorg pga: nyervervet lidelse som kan gi langvarige helseutfordringer kronisk lidelse som har gitt endret livssituasjon

15 Målgruppe Overganger barnehage, skole, voksenlivet Familen Ungdom som «dropper ut» Yngre demente Innbyggeren Pasienten Brukeren Rus

16 Brukermedvirkning Brukerinvolvering, brukerorientering Brukeren får presentere seg selv eller noen på brukerens vegne «Hva er viktig for deg? «Målet er å utforme tjenestene etter hva den enkelte bruker opplever som viktig. Slik blir ikke bare tjenestene bedre. Slik får også pasienten tatt i bruk egne ressurser. «det like viktig å bli hørt og sett som å spise frukt og grønt.»

17 Hva fungere bra «Ei dør inn Sammensetning av deltakere i KE Faste møter KE behandler også saker på Individ nivå. Myndighet Økning i henvendelser Tjenestene ses i sammenheng Tverrfaglig samarbeid om planlegging og organisering

18 Det verste er å bli handlingslammet eller å tro at problemet er løst ved en henvisning