Kommunens oppfølging av brukere med store og. sammensatte behov. Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver. Oslo, 19.sept 2017

Transkript

1 Kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Oslo, 19.sept 2017

2 Primærhelsemeldingen Utfordringsbildet Kommunale helse- og omsorgstjenester gode hver for seg Tjenestene er for oppstykket og helheten mangler Rammer særlig dem med sammensatte behov 2

3 Faglig veiledning for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov Oppdrag til Helsedirektoratet 2016 fra Helse- og omsorgsdepartementet: Utarbeide en veileder for kommunene Omfatter både somatikk, psykisk helse og rus diagnoseuavhengig generisk tilnærming Innrettes primært mot ledernivå i kommunene Utgangspunktet er brukers mål og behov Beskrive «Hva er viktig for deg?» kompetansebehov og kompetanseplanlegging hvilke elementer bør inngå i strukturert oppfølging «oppfølgingsteam» ledelse i komplekse strukturer på tvers av «siloer» hvordan identifisere brukere med «store og sammensatte behov» hvem er de? Tema for presentasjonen

4 Utfordringsbildet jfr primærhelsemeldingen Det er behov for bedre oppfølging av brukere med «store og sammensatte behov» - flere med behov for samtidige tjenester over tid - koordinering Mer strukturert oppfølging gjennom team «oppfølgingsteam» og «primærhelseteam» Tidlig innsats - forebygging Bryte siloorganisering Styrket ledelse Styrking av opplæring og rehabilitering Tidlig identifisering av behov risikofaktorer Tema for presentasjonen

5 Arbeidsprosess 5

6 Kapitlene i veilederen Jfr høringsutkast ekstern høring juni sept 2017 Høringsutkast veileder Kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov Tema for presentasjonen

7 Rammer og innretning Henvender seg til ledelse på alle nivåer primært i kommunen jfr forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Ingen «nye» bestemmelser utfordrer til systematisk tilnærming Bred tilnærming på tvers av fag, organisering, diagnoser, funksjonsnedsettelser - «generisk» Implementering og «utprøving» gjennom pilot 7

8 1. Bedre oppfølging av brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse Innbyggernes hjelpebehov kan påvirkes Sentrale ledergrep for å sikre bedre oppfølging av brukere med omfattende behov for tjenester Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten Utgangspunkt i brukers behov Sterkere lederforankring av koordinering og tverrfaglig teamarbeid Bedre strukturer for å identifisere og utrede behov, brukermedvirkning, oppfølging... Tema for presentasjonen

9 Utfordringsbildet med utgangspunkt i faktorer ved tjenestene «Silo-organisering» og fragmentering av tjenestetilbudet Samarbeidspartnere har ulike rammer for sin virksomhet Eierskap Ledelse og styringssystemer Regelverk Prioritering Finansiering og økonomiske insitament Samhandling Dokumentasjon og IKT-systemer/fagsystemer Fagtradisjoner og kulturer (Grimsmo, 2016) Tema for presentasjonen

10 «Uregjerlige» problemer («Wicked problems) Noen kjennetegn at kunnskapsgrunnlaget er ufullstendig eller motstridende ulike delproblemer er sammenvevd med andre delproblemer mål og suksesskriterier er vanskelig å definere løsningene er ikke enten rette eller gale Vanskelig å standardisere Akseptèr det komplekse!!! og utvikle skreddersydde tilbud rundt den enkelte samarbeid og brukermedvirkning (Helge Ramsdal 2014 m fl.) Tema for presentasjonen

11 2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov Pasienter/brukere med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose «Tilstanden kan ikke forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Den må forstås ut fra pasient og brukers helhetlige situasjon.» 11

12 3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team LEDERE må legge til rette for Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet «Mennesket må aldri hjelpes på en måte som binder dem til våre løsninger og svar, men alltid slik at de blir frie til å finne sin egen vei.» (Torborg Aalen Leenderts, 1995) - Hva er viktig for deg? - Trygge og myndiggjorte fagpersoner avklarte forventninger - Koordinatorer med tydelig rolle og mandat - lederstøtte - Tverrfaglige team mandat til å ivareta «brukerens helhet» Tema for presentasjonen

13 4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester Tjenester av god kvalitet er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en gode måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt (Nasjonal strategi for kvalitet i helse- og sosialtjenesten) Ledere må sikre kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid Tema for presentasjonen

14 5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging Strategisk kompetanseplanlegging med utgangspunkt i bredden av behov Kompetanseutvikling og bruk av kompetanse på tvers av enheter Nødvendig profesjonskompetanse Helsefaglig, sosialfaglig, spesialpedagogisk Etter- og videreutdanning Felleskompetanse Samhandling, brukermedvirkning, observasjonskompetanse, etikk, verdier Tema for presentasjonen

15 6. Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester forebyggende risikokartlegging Et system for å avdekke og utrede behov Kultur for å observere og melde videre Nødvendige verktøy Rutiner og sjekklister Hvor behov skal meldes Hvem har ansvar for utredning tilstrekkelig faglig bredde Hvem har myndighet til å innvilge tjenester Sektorovergripende samhandling Utvikle verktøy for forebyggende risikokartlegging eget prosjekt. Tema for presentasjonen

16 7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam Kompetanse i tverrfaglig samarbeid I samsvar med gjeldende bestemmelser om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet Forholdet mellom oppfølgingsteam og andre team Forholdet med lovpålagt koordinator og andre koordinatorbenevnelser Koordinatorrollen Samarbeid med fastlegen, spesialisthelsetjenesten, andre sektorer Brukers medvirkning Tema for presentasjonen

17 Oppfølgingsteam jf lovpålagt IP og koordinator Oppfølgingsteamet består av de som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en pasient eller bruker. For oppfølgingsteam gjelder følgende strukturkrav: teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra pasient og brukers behov det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom metodikken tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning det utformes en plan for oppfølgingen - mål, delmål og tiltak mål og tiltak i planen evalueres Tema for presentasjonen

18 8. Helhetlige pasientforløp Helhetlige pasientforløp i kommunen Standardiserte forløp i spesialisthelsetjenesten behandlingslinjer Innholdselementer og verktøy i arbeidet med forløp læringsnettverk For hvilke grupper/tilstander er det hensiktsmessig å standardisere forløp? Tema for presentasjonen

19 Primærhelseprogrammet Tema for presentasjonen

20 Primærhelseprogrammet Sammenhengende tjenester Brukerne i sentrum Innovasjon og tjenesteutvikling 20

21 4 prosjekt/oppdrag samlet i Primærhelseprogrammet PRIMÆRHELSETEAM FAGLIG DIALOG OPPFØLGINGSTEAM VEILEDER 21

22 Brukeren i sentrum Utgangspunkt i den enkeltes behov Helhetlige perspektiv Livsløpsperspektivet ulike faser Inkluderer pårørende, nettverk 22

23 Sammenhengende tjenester Koordinere = få til å virke sammen Sårbare overganger At tjenestene utfyller hverandre er komplementære Samtidighet ikke «enten-eller» 23

24 Innovasjon og tjenesteutvikling Veiviser for tjenesteinnovasjon Brukerreiser Tjenestedesign Bredden i tilnærming utfordrer til tjenesteutvikling Sammenheng mellom tjenester Organisering Arbeidsformer Kompetanse 24

25 Veiviser for forbedrings- og innovasjonsarbeid i helse- og omsorgstjenestene Målgruppe: ledere, gjennomføringsansvarlig (prosjektledere) og alle som deltar i forbedrings- og innovasjonsprosesser. Veiviseren ligger på: Formål: gi helse- og omsorgssektoren et felles rammeverk for forbedrings- og innovasjonsarbeid - felles språk, verktøy og prosessbeskrivelse. Verktøy og veiledning til fagutviklings-, endrings- og innovasjonsarbeid: Endre arbeidsmåter. Implementere løsninger utviklet av andre. Selv utvikle nye løsninger. Andre typer omstillingsarbeid. Dekker hele prosessen fra idè til implementering og realisering av gevinster.

26 Nytt oppdrag i 2017 pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging - oppfølgingsteam Oppdraget: «Utrede innretning og gjennomføring av en pilot for oppfølgingsteam for pasienter/brukere med store og sammensatte behov og med stor risiko for fremtidig sykehusinnleggelse» «Det skal prøves ut et elektronisk verktøy for risikostratifisering i piloten» - Skisse levert HOD 1. mai - Nytt oppdrag 1. juni om å gå videre i planlegging av en pilot med utgangspunkt i skissen - 1 million i 2017 til planlegging og anskaffelse av verktøy for risikokartlegging 26

27 Innhold Gjennomføring Utprøving av elektronisk verktøy for risikokartlegging Implementering av «Veileder for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov» Legge til rette for strukturert tverrfaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte behov Evaluering Piloten har en varighet på 3 år Deltakelse av 6 kommuner Oppstart 1. april 2018 Tjenesteinnovasjon som krever system og ledelsesforankring på alle nivå Støttetiltak: Tilskuddsordning Tjenestedesign som metode Prosessveiledning Bruk av læringsnettverk 27

28 Faser og hovedaktiviteter Bakgrunn Meld. St.26 Fase 1 Februar mai 2017 Fase 2 Juni 2017 April 2018 Fase 3 Oppdrag fra HOD Veileder Konsept Utrede innretning og gjennomføring av pilot Rapport «Risikokartlegging» NTNU Utarbeidelse av skisse til HOD frist 1. mai Nytt oppdrag 1. juni Planlegging av pilot 28

29 Faser og hovedaktiviteter Fase 2 a Mai 2017 februar 2018 Fase 2 b Februar april 2018 Fase 3 April 2018 April 2021 Fase 4 Planlegging Forberedelse i kommunene Gjennomføring av pilot Kunngjøring av tilskudd og valg av kommuner Kunngjøring og valg av evaluator Utredning og valg av verktøy for risikokartlegging Planlegging og valg av støttetiltak Plan for implementering av veileder i kommunene 0-punktsmåling/baseline Forberedelser i kommunene Informasjon og opplæring Testing og tilpasning av verktøy for risikokartlegging 29