Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring

Transkript

1 Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Nettverk for læring og mestring, Helse Vest, 10. nov 2016

2 Helhet, sammenheng, samhandling Mestring.no KoRus Koordinerende enhet i helseforetak og kommuner offentlig, privat og frivillig sektor Primær- og spesialisthelsetjenesten 10/11/2016 2

3 Veileder for kommunale frisklivssentraler Beskriver kvalitetskrav og anbefalinger for etablering, organisering og tilbud Til ledere, ansatte i frisklivssentraler og beslutningstakere i kommunen. Tema for presentasjonen

4 Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Beskriver formål, innhold, anbefalinger og kvalitetskrav for lærings- og mestringstilbud i spesialist- og kommunehelsetjenesten Til ledere, ansatte og beslutningstakere. Tema for presentasjonen

5 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal blant annet tilby 1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder: a. helsetjeneste i skoler b. helsestasjonstjeneste 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering Helse- og omsorgstjenesteloven

6 Helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester Skal tilby spesialisthelsetjenester herunder «fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade» spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a Sykehusenes oppgaver, jfr 3-8 herunder «opplæring av pasienter og pårørende», pkt

7 Overordnede prinsipper for rehabilitering, habilitering og koordinering 7

8 Pasient og bruker er hovedaktøren Helhetlig perspektiv: Favne bredden i pasient og brukers behov «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering» Fysisk, kognitivt, sosialt, psykisk, psykososialt, medisinsk, sanseområde 8

9 Tjenestene skal bidra til mestring, selvstendighet og deltakelse Forebygging og tidlig intervensjon Tjenestene skal være samordnet, tverrfaglig, tverrsektorielt og planlagt Tjenester tilpasset alle livsfaser: Familie- og nettverksperspektiv 9

10 SOSIAL, PSYKOSOSIAL OG MEDISINSK HABILITERING OG REHABILITERING DEN YTRE PROSESSEN - TJENESTENE DEN INDRE PROSESSEN PASIENT/BRUKER Tjenestenes samordnede, systematiske og målrettede innsats. «..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til Pasientens/brukerens forbedrings- og mestringsprosess. pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 3 Tema for presentasjonen

11 Endringer i tjenestetilnærming FØR: Funksjonsfall Diagnose Behandling Rehabilitering Deltakelse sosialt og i samfunnet NÅ: Rehabilitering starter tidlig i forløpet, ofte samtidig og tett integrert med medisinsk behandling Tema for presentasjonen

12 Brukere og brukermedvirkning Brukere er personer som mottar tjenester direkte eller blir berørt av tjenestene indirekte som pårørende eller barn. Brukermedvirkning innebærer «aktiv deltagelse fra brukere, brukerrepresentanter eller potensielle brukere, i planlegging, overvåkning og utvikling av helsetilbud og deltakelse i avgjørelser som gjelder egen behandling og oppfølging». 10/11/

13 Brukermedvirkning omfatter 1. Reell påvirkning og innflytelse på sitt eget tilbud i planlegging, gjennomføring og evaluering. 2. Invitere brukere til å bidra i utforming av tjenester og tilbud, i prioritering og i kvalitetsforbedringsarbeid. 3. Involvere brukere og befolkning i helseforskning, i utforming av studier, gjennomføring og formidling. I praksis er det viktig å ta stilling til hvilken form for brukermedvirkning som er aktuelt og best i ulike sammenhenger

14 Kvalitet og faglig forsvarlighet i habilitering og rehabilitering 14

15 Kriterier for kvalitet og faglig forsvarlighet Utgangspunktet er brukerens og pasientens helhetlige, individuelle behov og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne Brukermedvirkningen er optimal og tilpasset den enkeltes forutsetninger Tjenesteyterne bistår pasient og bruker i å optimalisere/vinne tilbake evnen til selvstendighet og deltakelse Tjenesten er planlagt og målrettet 15

16 Tjenesteyterne samarbeider både i planlegging, gjennomføring og evaluering Tjenester fra ulike fag og sektorer ses i sammenheng og bidrar til å realisere pasientens og brukerens mål Det er god samhandling mellom tjenesteyterne og pasient og bruker samt eventuelt pårørende Tjenestene omhandler både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive og fysikalske 16

17 Tilbud i samsvar med behov «Hva er viktig for deg?» 17

18 Identifisere behov på individnivå Regjeringen vil vurdere «om det er behov for å endre eller presisere lovgivningen slik at rehabiliteringspotensialet alltid skal utredes før det tilstås kompenserende tiltak og tjenester». (Opptrappingsplan for hab og rehab ) «Kommuner og HF plikter å legge til rette for å oppdage og melde videre behov for habilitering og rehabilitering. Behov skal meldes koordinerende enhet.» jfr forskrift om habilitering og rehabilitering 7 og 12. Tema for presentasjonen

19 Undersøkelse og utredning av behov Tverrfaglig kartlegging/utredning (jfr. FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne) Kompetanse til å oppdage behov/mulige behov Saksbehandlingsrutiner, sjekklister, måle- og evalueringsverktøy Samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten Også «mulige behov» skal meldes til koordinerende enhet 19

20 Tilbud i samsvar med behov differensiert tilbud Generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet Differensiert tilbud i samsvar med behov til pasienter og brukere med - Mindre omfattende behov - Middels omfattende behov - Omfattende behov Tema for presentasjonen

21 Styrke den habiliterings- og rehabiliteringsfaglige kompetansen 21

22 Basiskompetanse rehabilitering og habilitering spesialisthelsetjeneste og kommune Basiskompetanse Ergoterapeut Fysioterapeut Lege Psykolog Sosionom Sykepleier Vernepleier Sentral supplerende kompetanse Ernæringskompetanse Logoped Synspedagog Spesialpedagog Etter- og videreutdanninger HABILITERINGS- OG REHABILITERINGSFAGLIG KOMPETANSE 22

23 Læring og mestring viktige elementer i helhetlige forløp 23

24 Lærings- og mestringstilbud i helse- og omsorgstjenesten Opplæring av brukere, pasienter og pårørende er sentrale elementer i habilitering og rehabilitering på begge nivåer Feltet bør knyttes tettere til habilitering og rehabilitering Frisklivtilbud sentral kompetanse for endring av levevaner 24

25 Differensiert tilbud innen læring og mestring relatert til behov Eksempler: Individuell opplæring av pasienter og pårørende knyttet til medisinsk behandling og øvrig tjenesteyting Gruppetilbud utformet for definerte målgrupper Støtte til endring av levevaner frisklivtilbud Likemannsarbeid Starthjelp et mestringstilbud for familier (kap 6.1)

26 Samarbeid om læring og mestring Internt Anbefales å organiseres inn under eller i nær tilknytning til habiliteringsog rehabiliteringsvirksomheten, herunder koordinerende enhet. Eksternt Utvikling av lærings- og mestringstilbud i samarbeid mellom HF og kommuner. - felles forståelse av behov - felles forståelse av ansvar «Retningslinjer for samhandling om lærings- og mestringstilbud skal beskrives i de samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner.» (kap 6.2)

27 Avklaring av ansvar og oppgaver De alminnelige prinsippene om ansvaret mellom nivåenes sørgefor-ansvar gjelder (kap 10) «både og» ikke «enten eller» - riktig tilbud på riktig nivå Momenter for avklaring (kap 6.4 jfr 10.3) Krav til spesialisert kompetanse Nærhet til medisinske behandlingstilbud samtidighet Grad av intensitet Nærhet til pasient og brukers livsarena (kap

28 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering «Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Enhetenes overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentral.» (kap 12) Eks på oppgaver: Ha oversikt over tilbud, herunder lærings- og mestring og frisklivtilbud. - Bidra til samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer - Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere - Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering, - Motta meldinger om behov for IP og koordinator

29 Sterkere lederforankring av rehabilitering og habilitering, samhandling og koordinering 29

30 Planlagt, synlig og forankret Habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten skal være planlagt Tydelig ansvarsplassering Habiliterings- og rehabiliteringsfaglig tyngdepunkt Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Forankring, synlighet og med tilstrekkelig ressurser og kompetanse Tydeliggjøring av ansvar og oppgaver 30

31 Rapportering Koordinering aktørenes ansvar og oppgaver Kommune og helseforetak Organisering forankring - ledelse Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Fastlegen En tilrettelegger for «helhetlig» koordinering Medisinskfaglig koordinering Koordinator kommuner og helseforetak Koordinering på individnivå 31

32 Koordinatorrollen Tydeliggjøring av koordinerende enhets ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning. Styrke kompetansen opplæring i samarbeid med høyskoler. Tilstrekkelige rammer og god lederstøtte for å utøve koordinatorrollen. 32

33 Avklaring av ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommuner 33

34 Avklaring av ansvar Pasienter og brukere med kroniske sykdommer og tilstander innen de store diagnosegruppene bør som hovedregel få tilbudet i kommunene. Spesialisthelsetjenesten bør spisse sine tilbud til pasienter med behov for tilbud av særlig kompleks art. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt bidra til å styrke kompetanse i kommunene slik at de kan ivareta sitt ansvar. 34

35 Konkrete anbefalinger om pasient- og brukergrupper Momenter for avklaring av ansvar Anbefaling om arbeidsprosesser med bred involvering jfr. Helse Midt- Norge Lærings- og mestringstilbud på begge nivåer 35

36 Bedre samhandling 36

37 Samhandling internt og med andre sektorer Benytte kompetanse på tvers i organisasjonen både ved utredning av behov og i tjenesteyting Tverrfaglig teamorganisering Formalisere samhandlingen med andre sektorer Faglige møteplasser og formaliserte nettverk 37

38 Samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten Veilederen beskriver dette på flere områder Samarbeidsavtaler Styrking av ambulant virksomhet og veiledning. Koordinerende enhet synlig og forankret Økt bruk av individuell plan og koordinator Nettverk og kompetanseutvikling 38

39 Innholdsoversikt 13 kapitler 39

40 1. Målgrupper og virkeområde for veilederen 2. Formål og overordnede prinsipper 3. God kvalitet og faglig forsvarlighet 4. Medvirkning, informasjon og kommunikasjon 5. Taushetsplikt og samtykke 6. Læring og mestring 7. Hvordan fange opp mulige behov 40

41 8. Habilitering og rehabilitering i kommunene 9. Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 10. Avklaring av ansvar og oppgaver 11. Habilitering og rehabilitering i lovpålagte samarbeidsavtaler 12. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 13. Individuell plan og koordinator 41

42 42

43 tningslinjer/rehabiliteringhabilitering-individuell-plan-ogkoordinator 43