Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Reinnleggelser et samhandlingsparameter

Transkript

1 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Reinnleggelser et samhandlingsparameter Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

2 3 på topp diagnoser KOLS Hjertesvikt Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

3 Hvor svikter det? På sykehuset? Medicare s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? I kommunehelsetjenesten? Kommunal PLO Fastleger Legevakt

4 Utfordringsbildet i årene fremover

5 Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

6 En sammenhengende behandlingskjede

7 Verdens beste stafettlag

8 Prøving og feiling

9 Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

10 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. Nytteverdi for pasienten: Kunnskap om og forståelse av egen sykdom Trygghet Evne til å mestre egen sykdom

11 Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt Hørt er ikke nødvendigvis forstått Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling Handling er ikke nødvendigvis riktig utført Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

12 Slik?

13 Eller slik?

14 Suksesskriterium nr 2

15 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? God kommunikasjon mellom utøverne på stafettlaget. Pasient Pårørende Sykepleier på sykehus Lege på sykehus Sykehjem Hjemmesykepleien Fastlegen

16 Suksesskriterium nr 3

17 Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

18 Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner Basert på: Gjensidig tillit og respekt Strukturerte og godt planlagte pasientforløp De 3 nevnte suksessfaktorer Informasjon Kommunikasjon Tilgjengelighet

19 3 viktige prosjektfaser Base-line registrering av pasienter med Hjertesvikt som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

20 Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste samme dag til fastlege / sykehjemslege

21 Kommunikasjon Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) Telefon ved behov for beslutningsstøtte

22 Tilgjengelighet Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

23 Andre effekter av prosjektet Kompetansehevning i hjemmesykepleien Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus Kompetansehevning hos fastlegene Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

24 Hvor langt har vi kommet? Ca 150 inkluderte pasienter Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på Brukerundersøkelsen Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut. Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

25 Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: Hvem legger inn pasienten Foreligger legemiddelliste Aldersfordeling Liggetid Pasientløp etter utskrivelse Når fikk pasienten kontrolltime Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll Programoppfyllelse på med. avd. Brukerundersøkelsen svarprosent Reinnleggelser

26 Aldersfordeling Alderskategorier N = < > 85

27 Prosessens stemme I-diagram: Programoppfyllelse sykepleiere vedr. hjertesviktpasienter før og etter tiltak Fase I fra , fase II fra % Program-oppfyllelse sykepl Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

28 Endringskultur etableres i klinikk I-diagram: Programoppfyllelse sykepl hjertesviktpasienter (fra ) % Program-oppfyllelse sykepl Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

29 Antall minutter Etablering av nye rutiner tar tid I-diagram: Programtid spl hjertesviktpasienter 80 (fra ) Pasienter i kronologisk rekkefløge sortert etter utskrivingsdato Tidsbruk programoppfyllelse sykepleiere Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

30 Pasientløp inn Antall pasienter per pasientløp inn i sykehuset n=87 Legevakt Fastlege/Vikar Sykehjem Via AMK 113 Fra annen avd på s.huset Fra annen institusjon Direkte/Vet ikke

31 Pasientløp ut Antall pasienter per pasientløp ut av sykehuset (n=81 ) Hjem & fastlege (Løp A) Hjem & poliklinikk (Løp B) Hj.spl & fastlege (Løp C) Hj.spl & poliklinikk (Løp D) Sykehj & poliklinikk (Løp E) Sykehj & - lege (Løp F) Annet/rehabinst. (Løp G)

32 Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging

33 Total tilfredshet Var pleien og behandlingen du fikk på sykehuset, alt i alt, tilfredsstillende? Hvilket utbytte har du hatt, alt i alt, av behandlingen på sykehuset? PasOpp 2012 Nasjonalt gj.snit B.us. Bærum SH Medisin - hjerte 4,2 4,1 4,4 4,0 3,9 4,2

34 Forbedringsarbeide tar tid Erfaringer så langt Monitorering løfter forbedringsarbeide Endringskompetanse må styrkes i alle ledd Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

35 Gjensidig respekt og forståelse

36 Gjør vi dette bra

37 ... så får vi fornøyde pasienter

38 TAKK FOR MEG