Prosjektmandat. Reinnleggelser - pilotprosjekt Prosjektmandat. Reinnleggelser Bærum sykehus. Et samhandlingspilotprosjekt GODKJENT AV: 1 / 10

Transkript

1 1 / 10 Reinnleggelser Bærum sykehus Et samhandlingspilotprosjekt GODKJENT AV: Navn Rolle Stilling Dato

2 2 / 10 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 REINNLEGGELSER, BÆRUM SYKEHUS - ET SAMHANDLINGSPILOTPROSJEKT PROSJEKTEIER PROSJEKTLEDER PROSJEKTGRUPPE STYRINGSGRUPPE BAKGRUNN RESULTAT- OG EFFEKTMÅL RESULTATMÅL (OVERORDNET) EFFEKTMÅL (OVERORDNET) RAMMEBETINGELSER PRAKTISK GJENNOMFØRING KRAV TIL PROSJEKTET - INKLUSJONSKRITERIER PRAKTISK GJENNOMFØRING AV PROSJEKTET (FORBEDRINGSTILTAK) TILTAKSPAKKE FOR Å OPTIMALISERE ET HELHETLIG PASIENTFORLØP: Forberedende samtale Utskrivningssamtale Bestilling av time for oppfølgende kontroll Medikamentliste Elektronisk overføring av epikrise Tilgjengelighet/beslutningsstøtte Følge til første kontroll Økt tilgjengelighet til fastlegen Ved utskrivning til sykehjem EVALUERING BRUKERUNDERSØKELSE TIDSRAMME ØKONOMI REFERANSER... 10

3 3 / 10 REFERANSER TIL ANDRE DOKUMENTER Her kan det settes inn referanser til andre dokumenter som for eksempel prosjektplan, risikoanalyse, strategidokument, handlingsplan eller liknende. Nr. Dokumentnavn Dok.id. Versjon Arkiv Dato

4 4 / 10 1 REINNLEGGELSER, BÆRUM SYKEHUS - ET SAMHANDLINGSPILOTPROSJEKT Pilotprosjektet Reinnleggelser skal pilotere definerte samhandlingstiltak med dokumentert effekt for å redusere antall reinnleggelser for pasienter innlagt med hjertesvikt. Pilotprosjektet skal evaluere hvilke forbedringstiltak som faktisk ble fulgt opp i praksis og hvilke av tiltakene som pasientene anså som mest betydningsfulle. 2 PROSJEKTEIER Pilotprosjektet eies av Praksiskonsulentordningen () ved Bærum sykehus og er støttet av Helse Sør-Øst RHF. Pilotprosjektet organiseres med en prosjektleder, en prosjektgruppe og en styringsgruppe 2.1 Prosjektleder Erik Shetelig, Leder for ved Bærum sykehus 2.2 Prosjektgruppe Erik Shetelig, Leder for ved Bærum sykehus (leder) Kenneth Sagedal, Praksiskonsulent, Medisinsk avdeling Bærum sykehus Eirik Nesset, Praksiskonsulent Bærum sykehus med ansvar for sykehjem Anne Kanutte Kabbe, Rådgiver helsefag/ass. Avd.sjef, Med. avd. Bærum sykehus Anne Marie Flovik, Samhandlingskoordinator Bærum kommune Rolf Arne Evensen, IKT / Virksomhetsdata, Vestre Viken HF Germar Schneider, Overlege Asker og Bærum kommunale legevakt Øistein Winje, Representant fra Brukerutvalget i VVHF / Bærum sykehus Hilde Moen, Kvalitetssjef VVHF 2.3 Styringsgruppe Morten Engzelius, Spesialrådgiver og samhandling i HSØ-RHF (leder) Christel G. Meyer, Spesialrådgiver i HSØ-RHF. Ole Tjomsland, Konstituert direktør for Kvalitet og fagområder i HSØ-RHF. Christine Furuholmen, Samhandlingssjef i Vestre Viken HF Trygve Kongshavn, Avdelingssjef i Vestre Viken HF Bente Molvær Nesseth, Leder for Tildelingskontoret i Bærum kommune Niels Kristian Thybo, Avdelingssjef Medisinsk avdeling, Bærum sykehus Eric Johanssen, Representant for regionalt brukerutvalg i HSØ-RHF. Elisabeth Kaasa, Helsefaglig sjef VVHF Jørgen Smith, Representant for fastlegene i Bærum kommune Frantz Leonard Nilsen, Kommuneoverlege i Bærum Tillitsvalgte for leger og for sykepleiertjenesten ved Bærum sykehus

5 5 / 10 3 BAKGRUNN Uønskede reinnleggelser i sykehus er hyppige. Hver 8. pasient som skrives ut fra sykehus i Norge reinnlegges i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelse. Hos pasienter over 65 år opplever hver 6. pasient det samme. Forekomsten av uønskede reinnleggelser er høyest for pasienter med KOLS, hjertesvikt og pneumoni disse pasientene utgjør over 2/3 av alle reinnleggelser. Reinnleggelse er her definert som en ny, ikke planlagt innleggelse som øyeblikkelig hjelp i løpet av 30 dager etter siste utskrivelse (1). Årsakene til reinnleggelse er sammensatte, men flere mener at dårlig kvalitet på behandlingen, for dårlig kvalitetssikring av det videre pasientforløpet, for tidlig utskrivelse og for dårlig oppfølging i kommunehelsetjenesten er blant de viktigste årsakene (2). Gjennomsnittlig liggetid for pasienter i norske sykehus var før innføring av Samhandlingsreformen på 4,4 døgn. Etter innføring av reformen har liggetiden blitt redusert med ytterligere 10 % til 4 døgn. Til sammenlikning er gjennomsnittlig liggetid i OECD landene på 7,8 døgn (3). Har denne utviklingen påvirket frekvensen av reinnleggelser? Uønskede reinnleggelser er mulig å forebygge. Amerikanske studier har vist at det er mulig å forebygge godt over 80 % av de reinnleggelsene som skjer innen 7 dager fra utskrivningsdato. Tilsvarende tall for reinnleggelser innen 15 og 30 dager er hhv 78 % og 76 % (4). Pasientene og deres pårørende vil kunne oppleve reinnleggelse som en unødvendig merbelastning og som utrykk for dårlig planlagt helhetlig pasientforløp. Dette vil kunne skape en usikkerhet, som i seg selv disponerer for nye reinnleggelser. Forhold knyttet til selve sykehusoppholdet, overføringen av pasienten til kommunehelsetjenesten og den videre oppfølgningen av pasienten utenfor sykehuset står sentralt i denne sammenheng. På den annen side har det vært vanskelig å påpeke konkrete sammenhenger mellom reinnleggelse og god eller dårlig kvalitet knyttet til behandling under selve sykehusoppholdet, noe bl.a. Kunnskapssenteret påpeker i sine publikasjoner (4). Reinnleggelser er kostbare. Ser vi problematikken reinnleggelse fra eiersiden i kontekst økonomi og pasientsikkerhet, tegner det seg et dystert bilde. Reinnleggelse koster samfunnet ca 2 milliarder kroner pr år. Det er en merkostnad som, i lys av samhandlingsreformen, blir ytterligere aktualisert bl.a. gjennom at kommunen må ta et økt ansvar for proaktiv oppfølgning av pasientene (5). Reinnleggelser kan sees på både som en kvalitetsindikator og en samhandlingsindikator. Helse Sør Øst ønsker å pilotere et prosjekt med fokus på

6 6 / 10 forbedringstiltak både i sykehuset og i kommunehelsetjenesten med det formål å redusere antall reinnleggelser. Det forutsettes solid forankring av prosjektet på ledernivå i kommunehelsetjenesten, på Bærum sykehus, i Vestre Viken HF, i Helse Sør-Øst RHF, blant fastleger og sykehjemsleger. Prosjektet vil bidra til mer samordnede og helhetlige tjenester for den aktuelle pasientgruppen. Dette er forenlig både med intensjonene i samhandlingsreformen og i overordnet strategi for Helse Sør-Øst. Bedre samarbeid mellom kommuner og sykehus skal føre til bedre og raskere behandling for pasienter. Det skal legges til rette for at pasienter kan behandles i kommunen når tilbudet er like godt som på sykehus. 4 RESULTAT- OG EFFEKTMÅL 4.1 Resultatmål (overordnet) Følgende resultatmål er definert for prosjektets piloteringsfase. Fase 1; Det gjennomføres en base-line registrering av samtlige pasienter på Medisinsk avdeling Bærum sykehus, som i 2012 ble utskrevet fra sykehuset med hoveddiagnosen hjertesvikt fordelt månedsvis. Hjertesvikt inkluderer ICD-10 kodene: I09.9, I11.9, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I , I43, I50, I97.1, J81 Fase 2: En tiltakspakke med enkle og praktiske samhandlingstiltak med dokumentert effekt på reinnleggelser innen hhv 7, 15 og 30 dager implementeres for alle pasienter innlagt med denne diagnosen. Fase 3 Gjennomføring av brukerundersøkelse for å evaluere hvilke tiltak som pasientene anså som mest betydningsfulle i forhold til å unngå en reinnleggelse. Det skal også gjøres en registrering av hvilke forbedringstiltak som faktisk ble gjennomført. 4.2 Effektmål (overordnet) Pilotprosjektet skal legge til rette for: Antall reinnleggelser reduseres for pasientgruppen hjertesvikt med minst 20 %. Økt samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste Økt trygghet for pasient og pårørende

7 7 / 10 5 RAMMEBETINGELSER PRAKTISK GJENNOMFØRING 5.1 Krav til prosjektet - inklusjonskriterier Samtlige pasienter med hoveddiagnosen Hjertesvikt som utskrives fra Medisinsk avdeling, Bærum sykehus over en tidsperiode ( ). Under Hjertesvikt inkluderes de samme DRG kodene som Kunnskapssenteret har brukt i sine tidligere analyser om Reinnleggelser. 5.2 Praktisk gjennomføring av prosjektet (forbedringstiltak) Pilotprosjektet er tillagt Bærum sykehus og Praksiskonsulentordningen () ved sykehuset har eierskap til og hovedansvaret for den praktiske gjennomføringen av prosjektet. HSØ vil bidra med support både i utarbeidelsen, gjennomføringen og evalueringen av undersøkelsen. I tiden frem til gjøres en base-line registrering av samtlige pasienter på Bærum sykehus som i 2012 ble utskrevet fra sykehuset med hoveddiagnosen Hjertesvikt, fordelt månedsvis. Datafangst skjer etter samme metode som har blitt brukt i tidligere undersøkelser om reinnleggelser ved Kunnskapssenteret. Det forutsettes like innleggelseskriterier for den aktuelle pasientgruppe i de to tidsperiodene som sammenliknes (2012 og 2013), 5.3 Tiltakspakke for å optimalisere et helhetlig pasientforløp: Kvalitetssikring av informasjon til pasient og eventuelt pårørende, samt helsepersonell imellom i et helhetlig pasientforløp, går som en rød tråd i tiltakspakken Forberedende samtale Forberedende samtale mellom pasient/pårørende og pasientansvarlig sykepleier dagen før utskrivning. Fokus i samtalen vil være på det videre pasientforløpet etter utskrivning. Her vil man også kunne innhente samtykke fra pasienten når det gjelder deltakelse i prosjektet Utskrivningssamtale Utskrivningssamtale samme dag som utskrivning finner sted mellom pasient / pårørende og den legen som har hatt hovedansvaret for pasienten under den aktuelle sykehusinnleggelsen eller hans stedfortreder. Innholdet i denne samtalen omfatter det videre forventede sykdomsforløp, medikamentell behandling og hvilke faresignaler pasienten skal være spesielt oppmerksom på Bestilling av time for oppfølgende kontroll Bestilling av time for oppfølgende kontroll hos fastlegen eller Hjertesviktpoliklinikken innen 1 uke etter utskrivning fra sykehuset. Det samme gjelder for utskrivning fra

8 8 / 10 sykehjem, dersom dette skjer innen 30 dager etter utskrivning fra sykehuset. Det er sykehuslegen som avgjør hvor pasienten skal følge opp sin første kontroll. Pasientansvarlig sykepleier eller sekretær på avdelingen bestiller denne kontrollen for pasienten. Telefonliste med direktenummer til fastlege kontorene i Bærum kommune forutsettes tilgjengelig for sykehuset / sykehjemmet. Timeavtalen hos fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken skal fremkomme skriftlig for pasienten og i de opplysningene fra sykehuset som tilflyter hjemmesykepleien, dersom pasienten skal motta slik tjeneste Medikamentliste Pasienten tildeles en oppdatert medikamentliste i hånden ved utskrivning fra sykehus / sykehjem, dersom ikke epikrise i hånden foreligger. Denne dokumentasjonen forventes overlevert pasient / pårørende i forbindelse med utskrivningssamtalen hos legen. I medikamentoversikten skal det fremkomme hvilke medikamenter pasienten skal bruke i det videre pasientforløpet og med presisering av hvilke endringer som er gjort i pasientens faste medikasjon. I utskrivningspapirene fra sykehuset skal det klart fremgå hvem som er pasientens fastlege Elektronisk overføring av epikrise Elektronisk overføring av epikrise til fastlegen eller sykehjemslegen innen 2 dager etter utskrivningsdato Tilgjengelighet/beslutningsstøtte Sykehuset skal legge til rette for god tilgjengelighet for fastlege / sykehjemslege, dersom disse føler behov for beslutningsstøtte i det videre pasientforløpet, begrenset oppad til 30 dager etter utskrivningsdato. Beslutningsstøtte skal primært søkes hos den overlege som har kontrasignert epikrisen, sekundært hos kardiologisk bakvakt Følge til første kontroll Dersom pasienten er tildelt kommunale tjenester i form av hjemmesykepleie, skal hjemmesykepleier delta på den første kontrollen etter utskrivning, enten denne skjer hos fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Dette krever selvsagt informert samtykke fra pasientens side. Dersom pasienten skal følges opp av fastlegen, skal kontrollen fortrinnsvis utføres på fastlegens kontor, men kan også utføres i hjemmet ved et sykebesøk dersom spesielle forhold skulle tilsi dette Økt tilgjengelighet til fastlegen Ved kontrollen hos fastlegen skal pasient og hjemmesykepleier (der det er aktuelt) få utlevert et telefonnummer til fastlegekontoret (direktenummer), som kvalitetssikrer god tilgjengelighet til fastlegen i løpet av de første 30 dagene etter utskrivning fra sykehuset.

9 9 / Ved utskrivning til sykehjem Dersom pasienten utskrives til sykehjem, forventes to tiltak gjennomført: a. Kontroll hos sykehjemslegen innen 1 uke etter utskrivning. b. Sykehjemslegen skal være tilgjengelig på telefon for sykepleier ved behov for beslutningsstøtte. Tilgjengeligheten begrenses til ordinær arbeidstid på alle ukens virkedager. 5.4 Evaluering Følgende parametere er planlagt målt i prosjektet: Innleggende instans ved primær innleggelse og ved eventuell reinnleggelse DRG kode ved innleggelse og ved eventuell reinnleggelse Tid fra primær innleggelse til eventuell reinnleggelse Forelå skriftlig oversikt over pasientens faste medisiner ved innleggelse? Scoring av hvilke punkter i tiltakspakken som faktisk ble gjennomført i hvert enkelt kasus. Dette vil også gjelde for eventuelle pasient fraksjoner som måtte få tilbud om ekstraordinære tiltak under prosjektets gang. Sammenlikne reinnleggelsesfrekvens for den aktuelle pasientgruppen i 2013 mot 2012, måned for måned. 5.5 Brukerundersøkelse Det er planlagt en retrospektiv brukerundersøkelse for å kartlegge hvilke tiltak i tiltakspakken som ble oppfattet som mest betydningsfulle for pasientene. 5.6 Tidsramme Planlagt oppstart for pilotprosjektet er Planlagt sluttdato er ØKONOMI Helse Sør Øst RHF vil bidra med kompetanse i forhold til prosjektgjennomføring, statistisk bearbeidelse av data og utforming av prosjektrapport. ved Bærum sykehus påtar seg ansvaret for den praktiske fremdriften i prosjektet. ved Bærum sykehus vil kunne rekvirere nødvendige ressurser for å kunne gjennomføre prosjektet fra hhv Bærum sykehus ved Samhandlingssjef, Bærum kommune ved Samhandlingskoordinator og Helse Sør-Øst ved Direktør Samhandling.

10 10 / 10 Eventuelle ekstraordinære kostnader, som ansees som nødvendige i forhold til å få gjennomført pilotprosjektet, vil dekkes av Helse Sør-Øst RHF mot bilag, med en kostnadsramme fastsatt oppad til NOK REFERANSER 1) Petersen SØ. Reinnleggelser i somatiske sykehus i 2008 og 2009 analysert med personidentifiserbare data. Trondheim: SINTEF; 2010 (SINTEF A1 6888). 2) Tidsskrift for Den norske legeforening 2012, SAMDATA ) Health at a Glance 2011: OECD indicators. OECD publishing ) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester: Reinnleggelser av eldre I Norge. Notat: ISBN , april ) Analyse Helse Nord-Trøndelag HF 2012