Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne

Transkript

1 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

2 PKO - PraksisKonsulentOrdningen PKO består av fastleger som arbeider i små stillinger på sykehus. De jobber systematisk for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten Brobyggere med fokus på komunikasjon og pasientlogistikk

3 PKO i Norge Forankret i Rammeavtalen mellom de RHF og Dnlf fra 2005 Idag ca 120 fastleger + mindre antall sykepleiere og fysioterapeuter er tilknyttet ordningen Mest utbygd i HSØ; ca 14 legeårsverk fordelt på 90 stillinger Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

4 PKO organisering Oftest plassert i sykehusenes samhandlingsenheter Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupper på tvers av avdelinger

5 Hvor er min tilhørlighet?

6 Hva er dette?

7 Sykehusledelsen PKO forankring - Kort vei til beslutningsdyktig nivå I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møter arrangert av PKO for fastlegene Kommunehelsetjenesten - Missing link

8 Organisering av helsetjenesten I stor grad preget av administrative og politiske beslutninger Behovet for faglig samarbeid om pasientforløpet er mindre vektlagt inntil SAMHANDLINGSREFORMEN ble iverksatt Hvem ivaretar pasientperspektivet? Et sterkt behov for et kritisk syn på det helhetlig pasientforløpet.

9 Samarbeid Å arbeide sammen på koordinert vis Egen innsats tilpasses andre parters behov og tjenester Tilstrebe utbytte for flere parter - Bedre helsetilbudet til befolkningen - Bedre utnyttelsen av tildelte resurser

10 Samarbeid

11 Samhandling Den samlede innsats mellom likeverdige parter bestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktisk daglig samarbeid - Felles kompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverk rundt pasienten

12 Skape dialog Forutsetninger for å lykkes Etablere Møteplasser Utvikle forståelse for hverandres tankesett / kultur Sørge for solid forankring av ordningen i begge leire. Go for low hanging fruits

13 PKO en brobygger over forvaltningsnivåene

14 Ikke alltid like enkelt

15 Sentrale PKO arbeidsoppgaver Henvisningskvalitet Epikrisekvalitet Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) Utskrivningsklare pasienter Reinnleggelser Nettverksamarbeid rundt pasienter med kroniske lidelser Arbeidsfordeling. Hvem skal gjøre hva? Når? Hvor ofte?

16 Henvisninger Årlig ca 2 mill henvisninger mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene Utgjør en av de viktigste samhandlingsflatene i helsevesenet med konsekvenser for: - liv og helse - utnyttelse av ressursene i helsevesenet.

17 Dette er vårt ansvar! GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

18 Henvisninger - nøkkelpunkter Spisset formulering. Hvem henviser du til? Aktuell problemstilling Funn (kliniske funn, lab, rtg, EKG, spiro) Tidligere sykdommer Familie / Sosialt / Kommunale tjenester Din vurdering av hastegrad Oppdatert liste over faste medisiner (Husk CAVE)

19 Haukeland 2009 pop-up reminders i edi-henvisning Total tidsbesparelse på 34% i vurderingsarbeidet hos overlegene Fastlegene skrev bedre henvisninger uten at det tok mer tid, når de brukte skreddersydde dataverktøy for den enkelte diagnose

20 Epikriser En fastsatt felles epikrisemal kvalitetssikrer at viktig informasjon ikke mangler Medisinoversikt - Endringer i styrke / dosering - Seponering - Nye medisiner Oppfølgning av pasienten. Hvem gjør hva og hvor ofte?

21

22

23 3 på topp diagnoser reinnleggelser KOLS Hjertesvikt Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

24 Hvor svikter det? På sykehuset? Medicare s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? I kommunehelsetjenesten? Kommunal PLO Fastleger Legevakt

25 Utfordringsbildet i årene fremover

26 Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

27 En sammenhengende behandlingskjede

28 Verdens beste stafettlag

29 Prøving og feiling

30 Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

31 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. Nytteverdi for pasienten: Kunnskap om og forståelse av egen sykdom Trygghet Evne til å mestre egen sykdom

32 Formidlingsevne Sagt er ikke nødvendigvis hørt Hørt er ikke nødvendigvis forstått Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling Handling er ikke nødvendigvis riktig utført Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

33 Slik?

34 Eller slik?

35 Suksesskriterium nr 2

36 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? God kommunikasjon mellom utøverne på stafettlaget. Pasient Pårørende Sykepleier på sykehus Lege på sykehus Sykehjem Hjemmesykepleien Fastlegen

37 Suksesskriterium nr 3

38 Tilgjengelighet Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

39 Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner Basert på: Gjensidig tillit og respekt Strukturerte og godt planlagte pasientforløp De 3 nevnte suksessfaktorer Informasjon Kommunikasjon Tilgjengelighet

40 3 viktige prosjektfaser Base-line registrering av pasienter med Hjertesvikt som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

41 Informasjon Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste samme dag til fastlege / sykehjemslege

42 Kommunikasjon Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) Telefon ved behov for beslutningsstøtte

43 Tilgjengelighet Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

44 Andre effekter av prosjektet Kompetansehevning i hjemmesykepleien Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus Kompetansehevning hos fastlegene Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

45 Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: Hvem legger inn pasienten Foreligger legemiddelliste Aldersfordeling Liggetid Pasientløp etter utskrivelse Når fikk pasienten kontrolltime Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll Programoppfyllelse på med. avd. Brukerundersøkelsen svarprosent Reinnleggelser

46 Pasientene henvist av (N=256) Legevakt/legevaktbilen 29 % 73 Fastlege/Vikar 25 % 65 Sykehjem 4 % 11 Via AMK % 67 Annen avd på s.huset Annen institusjon Direkte/Vet ikke 5 % 5 % 5 % Antall pasienter

47 n = 74

48 39 % Alderskategorier N = % 17 % % < > % av de 213 pasientene som etter avdelingens vurdering ha vært i stand til å motta informasjon og veiledning er over 76 år

49 Antall dager I-diagram over liggetid med hjertesvikt i perioden jun.13 jul.13 jul.13 aug.13 sept.13 okt.13 okt.13 okt.13 nov.13 des.13 jan.14 jan.14 feb.14 feb.14 mars14 april14 april14 mai14 juni14 pasienter i kronologisk rekkefølge sortert etter utskrivingsdato Liggetid Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense Gjennomsnitt 8 dager Øvre kontrollgrense 26 dager

50 Poliklinikk 59 Fastlege 90 Sykehjem 82 Antall pasienter per pasientløp ut av sykehuset (N=248 ) Hjem & fastlege (Løp A) 15 % 37 Hjem & poliklinikk (Løp B) 18 % 44 Hj.spl & fastlege (Løp C) 21 % 53 Hj.spl & poliklinikk (Løp D) 6 % 15 Sykehj & poliklinikk (Løp E) 3 % 7 Sykehj & - lege (Løp F) 30 % 75 Annet/rehabinst. (Løp G) 7%

51 7 pas. fra pas. fra Perioder med signifikant nivåhevning 19 pas. fra pas. fra De siste 14 dagene i juni er ingen pasienter registrert 7 pas. fra ) I-diagram: % programoppfyllelse sykepleiere vedr. utskriving av 213 pasienter med hjertesvikt fra til og med % Program-oppfyllelse sykepl Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense Fase I: Fase II: mnd 16 dg 4 mnd. 3 u. Fase III: Fase IV: mnd.9 dg.

52 Antall minutter I-diagram: Programtid spl hjertesviktpasienter ((n= 129 N=213) Svarandel 61 % i perioden til og med Pasienter (der tid er registrert) i kronologisk rekkefølge etter utskrivingsdato Tidsbruk programoppfyllelse sykepleiere Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense Fase 1: Sentrallinje (gj.snitt) 30 minutter Fase 1: Øvre kontrollgrense 60 minutter Ustabil prosess Fase 2: Sentrallinje (gj.snitt) 19 minutter Fase 2: Øvre kontrollgrense 50 minutter Stabil og forutsigbar prosess med 10 min mindre tidsbruk i de 61 % av oppholdene der sykepleierne har registrert sin tidsbruk

53 Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging

54 Alt i alt tilfredshet Utbytte Prosjekt Reinnleggelse hjertesvikt 95 % 84 % PasOpp 2014 Nasjonalt gjennomsnitt 87 % 75 % VVHF 88 % 77 % Bærum SH 92 % 78 % Brukerundersøkelse VVHF % % 2014 (Q3) 92 %

55 Forbedringsarbeide tar tid Erfaringer så langt Monitorering løfter forbedringsarbeide Endringskompetanse må styrkes i alle ledd Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

56 Gjør vi dette bra

57 ... så får vi fornøyde pasienter

58 TAKK FOR MEG