GODE PASIENTLØP Samarbeide fastlege, PKO, sykehus, pleie og omsorgstjenesten

Transkript

1 GODE PASIENTLØP Samarbeide fastlege, PKO, sykehus, pleie og omsorgstjenesten Samhandlingskonferanse GEILO, 2.desember 2014 Trygve kongshavn

2 Praksiskonsulentordningen Samhandlingsreformen overføring polikliniske pasienter Prosjekter hjertesvikt reinnleggelseprosjekt Bærum sykehus Prosjekt Primed - akuttinnleggelser Drammen sykehus

3

4 Hvis pasienten får bestemme...hadde de alltid blitt møtt med vennlighet, respekt, forståelse og kompetanse Korte ventetider God pasientløp hjem til hjem God koordinering Likeverdige helsetjenester Riktig behandling og kontroll riktig sted Ikke så farlig å vente litt bare jeg får beskjed Innsyn: Alle som skal behandle meg må kunne få tilgang til medisinske opplysninger Jobbe i team

5 Vi mangler verktøy IKT

6 Jobbes med. PLO meldingene( Pleie og omsorgs meldinger) sykehus: Alle somatiske avd i Vestre Viken PLO meldinger fastleger : er igang Elektronisk henvisning lab piloter Elektronisk henvisning rtg -?? Interaktiv henvisning fastlege sykehus ikke etablert E- resept ikke på sykehus

7 Pasientforløp

8 Fastlege Fjell legesenter, Drammen

9

10

11 Fastlegen Vi skal behandle pasienter!.. mye er bra.. Skårer godt på tilfredshet befolkningen Kan bli bedre.. f eks måle og vurdere kvaliteten på tjenesten. Bruk av sms, osv Delta på møter (ramme avtale KSlegeforeningen) Behov for gode samhandlingsarenaer utover LSU/legeråd

12 Avd sjef Praksiskonsulentordningen Vestre Viken

13 Praksiskonsulentordningen - PKO Dansk modell Norge 1995 På Drammen sykehus fra 2006 Alle sykehus i nåværende Vestre Viken fra 2007 Fastleger /sykepleiere som jobber som konsulenter på sykehusene for å bedre samarbeide mellom primærhelsetjenesten og sykehus Stort sett 20% stillinger Rammeavtale Regionale HF og Legeforeningen PKO råd Sentralstyret Legeforeningen HSØ: Regionalt PKO nettverk

14 PKO Vestre Viken organisering

15

16 PKO Vestre Viken Hva gjør vi?

17 Informasjon Tlf nr fastleger Informerer på Legerådsmøter og LSU (kommune)

18 Skape arenaer. Emnekurs 4x årlig Faglige temaer spisset til fastleger og andre samarbeidspartnere Bra oppmøte Drammen og Bærum Akuttmedisinkurs Drammen sept/24+25 sept Geriatri Bærum sykehus høsten

19 Annet Pasientløp/behandlingslinjer Kreftpakkeforløp Forbedring legemiddelhåndtering fasteleger/sykehus Informasjon turnusleger. Hospiteringsplasser for fastleger LSU sykehus Likeverdig tilbud sykehus PKO- kommunehelsesamarbeidet DiaHelse

20 Samhandlingsreformen Kommunale ØHJ plasser KAD Overføring av poliklinisk pasienter til fastleger Vestre Vikens internettsider for fastleger og andre henvisere

21 Overføring polikliniske pas

22 Samhandlingsreformen Se på hvilke polikliniske kontroller som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten som kan utføres av fastlegen

23 Viktig fordi Kapasitet: Frigjøre poliklinisk kapasitet og forkorte ventetidene Økonomisk:Frigjøre ressurser knyttet til kostbare og unødvendige pasientreiser/behandlinger Pasientvennlig: Slitsomme, lange reiser, unødvendige kontroller på sykehus

24 Overføring polikliniske pasienter Ikke noe nytt Hvem? Hvor mange? Fokus på de pasienter som bør gå til kontroller hos fastlegene Fokus også på henvisninger Mellomkontroller? Utfordring at ikke datasystemene prater sammen Interaktiv henvisning og henvisningsstøtte

25 Overføring polikliniske pasienter Kultur poliklinikkene Kultur og holdninger fastlegene PKO s rolle? Legeforeningen??

26 Til Legeforeningen: Hva er egentlig legeforeningens ståsted generelt når det gjelder samhandlingsreformen og spesielt når det gjelder overføring av polikliniske pasienter til fastlegene? Det er viktige spørsmål du her stiller. Jeg velger å sende deg videre til NFA NFA: Spennende problemstilling Vi har skrevet et brev om dette i forbindelse med en sak som et medlem henvendt seg om rett før samhandlingsreformen. Det ser ut til å være gyldig i dag også :-) (2011)

27 Legeforenings ståsted (2011) Svar fra NFA: Støtter bekymring Forutsetning for oppgaveforskyvning er gode prosesser mellom tjenestenivåer Kontroller kan noen ganger ivaretas bedre hos fastlegen Gode initiale utredninger og kvalitetssikrede kontroller frigjøre kapasitet sykehuset Oppgaveoverføring må medføre overføring av ressurser

28 Viktig Understreke at vi må prioritere godt legearbeide med pasient i sentrum Heller kritisk til stadig flere administrative oppgaver pålegges som resultat av stadig nye reformer

29 Overføring polikliniske pasienter En god anledning til å lage noen nyttige fagsider for henvisere på Vestre Vikens internettsider Riktig pasient på riktig sted

30 Overføring polikliniske pasienter Start Vestre Viken høst 2013 Samhandlingssjef, PKO og avdelingene Har med : Tillitsvalgte fastleger Brukerrepresentant Tillitsvalgt LIS-leger Kommunelege

31 Overføring polikliniske pasienter Kongsberg prosjekt Desentralisering av tjenester sept 13 til jan 14. Jobber med plan for konkrete tiltak Drammen start høst 2013 Tre faser: Innledende avklarende utførende. Bærum start vår Innledende Ringerike er i løpende dialog om hvilke sykdomsgrupper som kan følges opp av fastlege og når overføringen skal skje

32 Overføring polikliniske kontroller Avklaringer Hvem bestiller time hos fastlegen? Når bør sykehuset sørge for dette? Tilgjengelighet konferering. Tilgjengelighet fastleger Gode epikriser. Gode henvisninger

33 Overføring polikliniske kontroller Avklaringer Kompetanseoverføring: Ikke: Viser til gjeldende rutiner for oppfølging men Viser til følgende rutiner for oppfølging Pasienter som er mange ganger på sykehuset eks ifm utredning. Kunne vært koordinert bedre? Pas som ikke møter til time poliklinikk

34 Henvisningsrutiner Hva må med? Hvem bør henvises hvor?

35 Oppfølgingsrutiner Hva må med?

36 Epikrise Hva skal stå i den? Oppfølging? Når bør henvises tilbake? Plassering av ansvar Ettersende svar på prøver

37 Kompetanseoverføring Fra E-håndbok til NYTTIG internettside VESTRE VIKEN

38 Vestre Vikens Internettsider for fastleger og andre henvisere

39

40

41 Oppsummering overføring av polikliniske pasienter God dialog fastlege-sykehus-pasient Klar ansvarsfordeling for oppfølging God kompetanseoverføring Matnyttige internettsider for henvisere Hva gjør kommunen?

42 Prosjekter Reinnleggelseprosjektet (Bærum) Akuttinnleggelseprosjekt PRIMED (Drammen)

43 Prosjekt Hjertesvikt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014

44 Reinnleggelser Definisjon og hyppighet Reinnleggelse: en akutt innleggelse (uansett årsak) som finner sted mellom 8 timer og 30 dager etter en utskrivelse etter et primært innleggelsesforløp Ca. 20 % av alle pasienter som utskrives fra somatiske sykehus reinnlegges innen 30 dager 2/3 av reinnlagte pasienter har primærdiagnose KOLS, hjertesvikt eller pneumoni

45 Mål for prosjektet Hovedmål: Redusere antall reinnleggelser for pasienter innlagt med hjertesvikt Hvordan: Iverksette konkrete tiltak på sykehus og i kommunene rundt denne pasientgruppen - samhandling Evaluere hvilke tiltak som har virket best Brukerundersøkelse: i samarbeid med Kunnskapssenteret

46 Prosjektforløp Prosjektet initiert av Helse-Sørøst gjennomført av PKO Bærum sykehus med hjelp av ressurser fra Vestre Viken og Kunnskapssenteret. Samarbeid hjerte/lunge avd. BS, Asker og Bærum kommune

47 Prosjektforløp Oppstart 1 mai 2013 avsluttet 30 juni pas. innlagt/utskrevet aktuell avd med diagnosen hjertesvikt registrert utskrevet hjerte/lunge avd. i denne perioden. Brukerundersøkelse tilsendt pas. som samtykket til det (ca 40-50%) Alle pasienter skulle bli tilbudt tiltakspakken.

48 Tiltakspakken Utskrivningssamtale ved både sykepleier og utskrivende lege. Epikrise med medikamentliste i hånden ved utskrivning fra sykehus Kontrolltime hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk eller på sykehjem - 1 uke etter utskrivning

49 Tiltakspakke fortsetter Tettere oppfølging av hjemmesykepleien de første ukene Kvalitetssikre observasjonene som gjøres. Bruk av sjekkliste (laget i felleskap kommunene i kommunene /BS/PKO) (registrere: vekt, respirasjon, ødemer, bt og puls) Tilbud til pas. som fra før av hadde hj sykepl om følge av hjemmesykepleier til kontrolltime Undervisning av fastleger/sykehjemsleger og sykepleiere i kommunene. ( kardiologikurs/sykepl fra avd ute i kommunen

50 Alderskategorier N = % 39 % % % < > % av de 213 pasientene som etter avdelingens vurd vært i stand til å motta informasjon og veiledning er ov

51 Antall pasienter Antall pasienter Pasientene innlagt fra (N=256) 82 % 9 % 9 % Bostedsadresse Sykehjem Annet Serie Pasientene utskrevet til (n248) 60 % 33 % 7 % Bostedsadr esse Sykehjem Annet Serie

52 Pasientene henvist av (N=256) Legevakt/legevaktbilen 29 % 73 Fastlege/Vikar 25 % 65 Sykehjem 4 % 11 Via AMK % 67 Annen avd på s.huset Annen institusjon Direkte/Vet ikke 5 % 5 % 5 % Antall pasienter

53 Mulige pasientløp hjertesviktpasienter Uten kommunal oppfølging Kommunal oppfølging - PLO Hjem Sykehjem Korttid/langtid Korttidspl ass Langtidspl ass Hjertesvikt Poliklinikk Fastlege Time fastlege etter 1 uke Time hjertesviktp ol. etter 1 uke Time fastlege etter 1 uke Time hjertesviktp ol. etter 1 uke Tildelingskontor/ vedtakskontor Møte sykehus kommune Sykehus Pasienten vurderes utreiseklar

54 Møte sykehus kommune Sykepleier sykehus Informere pasient Bestille kontrolltime Overføre pasienten til kommunen Representanter kommune Motta informasjon om utskrivningsklar pasient. Bestemme videre løp i kommunen. Sikker overføring til kommunen

55 Poliklinikk 59 Fastlege 90 Sykehjem 82 Antall pasienter per pasientløp ut av sykehuset (N=248 ) Hjem & fastlege (Løp A) 15 % 37 Hjem & poliklinikk (Løp B) 18 % 44 Hj.spl & fastlege (Løp C) 21 % 53 Hj.spl & poliklinikk (Løp D) 6 % 15 Sykehj & poliklinikk (Løp E) 3 % 7 Sykehj & - lege (Løp F) 30 % 75 Annet/rehabinst. (Løp G) 7%

56 Resultat Ikke færre reinnleggelser i us perioden. Brukere fornøyde med oppfølging

57 Suksess Bruk av sjekkliste (laget i felleskap kommunene i kommunene /BS/PKO) eierskap Undervisning av fastleger/sykehjemsleger og sykepleiere i kommunene. ( kardiologikurs/sykepl fra avd ute i kommunen) Overføring av pas fra avd til kommunen blitt bedre. Bedre oppfølgingsprosedyrer Lage rapport, skrive artikkel Tidsskriftet

58 PriMed Prosjekt Registrering Innleggelser ved Medisinsk avdeling Drammen Sykehus

59 Bakgrunn og formål: Medisinsk avdeling Drammen Sykehus har 96 senger, og mottar rundt innleggelser i året. Antall innleggelser er økende, ut over det som kan forklares ut i fra befolkningsvekst og sykelighet i befolkningen. Registreringen har som målsetning å kartlegge utvalgte parametere. Del 1 Hvem som legger inn pasientene. Hvorfra og hvorfor de innlegges. Del 2 Fordelingen av innleggelsene i ulike alvorlighetsgrader. Mulige alternativer til innleggelse.

60 Tidsrom: Uke 34, august en full uke, alle innleggelser. Innlagt/poliklinisk: Innmåte: Innlagt: 209 Akutt 237 Kun behandlet i mottak: 47 Planlagt 19 Sum: 256 Sum: 256

61 Fordeling alder og kjønn: Alder (år) Totalt Gj snitt Kvinner Antall ,7 Andel (%) Menn Antall ,4 Andel (%) Totalt Antall ,1 Andel (%)

62 Liggetid: Liggetid Snitt alle: 3, døgn = 3 døgn 14 minutter Polikliniske 0, døgn = 2 timer og 38 minutter Innlagte 3, døgn = 3 døgn 15 timer og 50 minutter

63 Innleggende lege/instans: Innleggende lege Innl Polikl Total Ikke opgitt 2 1 % 0 0 % 2 1 % Fastlege % % % Legevakt % % % Direkte % % % Poliklinikk og åpen retur % 1 2 % % Annen istitusjon 11 5 % 1 2 % 12 5 % Annen lege 1 0 % SUM % % %

64 Diagnosefordeling neste bilde: (Skjerp fokus og puss brillene.. ) Diagnoser fra innleggende lege sammenholdt med diagnose ved utskrivning. Fordelt på polikliniske, innlagte og totalt. (HOD 98 er en studie over innleggelser fra primærleger i 1998, og Trh94 er en registrering av alle diagnoser ved utskrivelse fra medisinsk avdeling Trondhjem i 1994.)

65 Kode Innleggelsediagnose / Utskrivningsdiagnose Innlagt Polikl Total HOD98 Trh94 Angina pectoris inkl ustabil 14 7 % 15 7 % 1 2 % 0 0 % 15 6 % 15 6 % 4 % 10 % Akutt hjerteinfarkt 6 3 % 12 6 % 1 2 % 1 2 % 7 3 % 13 5 % 4 % 7 % Kronisk obstruktiv inkl astma 5 2 % 10 5 % 0 0 % 0 0 % 5 2 % 10 4 % 5 % 5 % Hjerterytmeforstyrrelse % 17 8 % 5 11 % 5 11 % % 22 9 % 0 % 2 % Cerebrovasculær sykdom 1 0 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 1 0 % 1 0 % 10 % 5 % Hjertesvikt, hypertensjon, 7 3 % 11 5 % 0 0 % 1 2 % 7 3 % 12 5 % 6 % 3 % Pneumoni alle former 11 5 % 16 8 % 1 2 % 1 2 % 12 5 % 17 7 % 10 % 3 % DVT, flebitt 2 1 % 0 0 % % 2 4 % 13 5 % 2 1 % 3 % 1 % Lungeemboli 3 1 % 4 2 % 0 0 % 0 0 % 3 1 % 4 2 % 0 % 1 % Diabetes Mellitus 2 1 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 2 1 % 1 0 % 0 % 1 % Hjerteklaffefeil, endokarditt, perikarditt 0 0 % 3 1 % 0 0 % 1 2 % 0 0 % 4 2 % 0 % 1 % Forgiftning 11 5 % 10 5 % 1 2 % 3 6 % 12 5 % 13 5 % 3 % 1 % Observasjon / overflytting 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 3 % 1 % Infeksjoner - rosen, sepsis, gastroent, meningitt 15 7 % 17 8 % 3 6 % 8 17 % 18 7 % % 0 % 1 % Synkope/besvimelse 4 2 % 6 3 % 1 2 % 1 2 % 5 2 % 7 3 % 4 % 1 % Smerter i abdomen 2 1 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 2 1 % 0 0 % 15 % 1 % Nedsatt AT, svimmelhet, somnolens, forvirring, vekttap 13 6 % 4 2 % 1 2 % 0 0 % 14 5 % 4 2 % 3 % 0 % Brystsmerter % 14 7 % 5 11 % 7 15 % % 21 8 % 20 % 4 % Tungpusten 8 4 % 0 0 % 0 0 % 1 2 % 8 3 % 1 0 % 5 % 0 % Feber, uspes infeksjon 3 1 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 3 1 % 1 0 % 4 % 0 % Anemi, blødning, inkl GI-blødn 13 6 % 11 5 % 1 2 % 1 2 % 14 5 % 12 5 % Cancer, utredning eller forverrelse 7 3 % 11 5 % 0 0 % 0 0 % 7 3 % 11 4 % Nyresykdom 6 3 % 10 5 % 1 2 % 2 4 % 7 3 % 12 5 % Diagnose ikke angitt 0 0 % 5 2 % % 1 2 % 10 4 % 6 2 % 3 % 1 % Andre 19 9 % % 5 11 % % 24 9 % % 0 % 51 % Totalt % % % % % % 100 % 100 %

66 Kode Innleggelsediagnose / Utskrivningsdiagnose Innlagt Polikl Total HOD98 Trh94 Angina pectoris inkl ustabil 14 7 % 15 7 % 1 2 % 0 0 % 15 6 % 15 6 % 4 % 10 % Akutt hjerteinfarkt 6 3 % 12 6 % 1 2 % 1 2 % 7 3 % 13 5 % 4 % 7 % Kronisk obstruktiv inkl astma 5 2 % 10 5 % 0 0 % 0 0 % 5 2 % 10 4 % 5 % 5 % Hjerterytmeforstyrrelse % 17 8 % 5 11 % 5 11 % % 22 9 % 0 % 2 % Cerebrovasculær sykdom 1 0 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 1 0 % 1 0 % 10 % 5 % Hjertesvikt, hypertensjon, 7 3 % 11 5 % 0 0 % 1 2 % 7 3 % 12 5 % 6 % 3 % Pneumoni alle former 11 5 % 16 8 % 1 2 % 1 2 % 12 5 % 17 7 % 10 % 3 % DVT, flebitt 2 1 % 0 0 % % 2 4 % 13 5 % 2 1 % 3 % 1 % Lungeemboli 3 1 % 4 2 % 0 0 % 0 0 % 3 1 % 4 2 % 0 % 1 % Diabetes Mellitus 2 1 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 2 1 % 1 0 % 0 % 1 % Hjerteklaffefeil, endokarditt, perikarditt 0 0 % 3 1 % 0 0 % 1 2 % 0 0 % 4 2 % 0 % 1 % Forgiftning 11 5 % 10 5 % 1 2 % 3 6 % 12 5 % 13 5 % 3 % 1 % Observasjon / overflytting 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 3 % 1 % Infeksjoner - rosen, sepsis, gastroent, meningitt 15 7 % 17 8 % 3 6 % 8 17 % 18 7 % % 0 % 1 % Synkope/besvimelse 4 2 % 6 3 % 1 2 % 1 2 % 5 2 % 7 3 % 4 % 1 % Smerter i abdomen 2 1 % 0 0 % 0 0 % 0 0 % 2 1 % 0 0 % 15 % 1 % Nedsatt AT, svimmelhet, somnolens, forvirring, vekttap 13 6 % 4 2 % 1 2 % 0 0 % 14 5 % 4 2 % 3 % 0 % Brystsmerter % 14 7 % 5 11 % 7 15 % % 21 8 % 20 % 4 % Tungpusten 8 4 % 0 0 % 0 0 % 1 2 % 8 3 % 1 0 % 5 % 0 % Feber, uspes infeksjon 3 1 % 1 0 % 0 0 % 0 0 % 3 1 % 1 0 % 4 % 0 % Anemi, blødning, inkl GI-blødn 13 6 % 11 5 % 1 2 % 1 2 % 14 5 % 12 5 % Cancer, utredning eller forverrelse 7 3 % 11 5 % 0 0 % 0 0 % 7 3 % 11 4 % Nyresykdom 6 3 % 10 5 % 1 2 % 2 4 % 7 3 % 12 5 % Diagnose ikke angitt 0 0 % 5 2 % % 1 2 % 10 4 % 6 2 % 3 % 1 % Andre 19 9 % % 5 11 % % 24 9 % % 0 % 51 % Totalt % % % % % % 100 % 100 %

67 Del 2 av studien analysering av henvisningsskriv fra fastleger og legevakt. (Gjennomgangen pågår, tallene blir ferdige i løpet av 2014). Innlagt fra fastlege og legevakt: 142 Antall henvisningsskriv: 137 (mangler 5 stk) Skrivene gjennomgås i fagråd for å analysere: Foreligger en klar henvisningsgrunn? Kunne man valgt et annet alternativ enn innleggelse? Samholdes med triagering gjort i akuttmottaket: Alvorlighetsgrad målt etter to ulike validerte graderingsverktøy som brukes hhv på sengeposter og akuttmottaket. (MEWS og MTS). Kan man se en sammenheng mellom graderingen og hvilke innleggelser som kunne vært unngått, er dette et mulig verktøy for primærleger?

68 Videre studier: Hvilke faktorer påvirker valget om innleggelse? Hvor stor andel av pasientkonsultasjoner i primærhelsetjenesten fører til innleggelse? Hvor mye betyr ønske fra pårørende og pasient sammenholdt med rene medisinske faktorer? Hvor mange av innleggelsene skyldes ønske om gardering, å unngå å ta feil?

69