OPPSUMMERING FORPROSJEKTET HPH, 6.ARPIL 2016 STIKLESTAD

Transkript

1 OPPSUMMERING FORPROSJEKTET HPH, 6.ARPIL 2016 STIKLESTAD

2 ÅPNING AV SEMINARET V/HANS FREDERIK SELVAAG side 1

3 side 2

4 side 3

5 PRESENTASJON AV FORPROSJEKTET V/INGER LISE FISKVIK side 4

6 side 5

7 side 6

8 side 7

9 side 8

10 side 9

11 side 10

12 side 11

13 side 12

14 side 13

15 side 14

16 side 15

17 PRESENTASJON HPH TROMSØ: side 16

18 side 17

19 side 18

20 side 19

21 side 20

22 side 21

23 side 22

24 side 23

25 PRESENTASJON HPH TRONDHEIM side 24

26 side 25

27 side 26

28 side 27

29 side 28

30 side 29

31 side 30

32 side 31

33 side 32

34 side 33

35 OPPSUMMERING AV GRUPPEARBEID Namsos kommune Brukergruppen Ca 700 brukere totalt sett i Namsos kommune o Bør definere en målgruppe (for eksempel ernæring, brukere med kognitiv svikt, ut fra erfaringstall, bør favne alle som har behov for helsetjenester?) Overganger; Sjekklister rutiner - verktøy Forløp; Tidligere inn. Når har vi fått til et helhetlig forløp? (Periode fra oppstart av kommunale tjenester til opphør registrert henvendelse med ønske om kommunale tjenester) Overganger; Mer struktur/bedre sikring i overganger bruk rutiner/sjekklister. Planlegges allerede rett etter innleggelse. Flere representanter enn brukerkontor til stede også den som møter bruker når den blir utskrevet Sjekklister; Hvem gjør hva og når. Sjekkliste allerede ved søknad om tjenester ved brukerkontoret. Tilpassede sjekklister, inn på IPad? Blanding av Trondheim og Tromsømodellen tilpasset Namsos kommune Brukerne er så kort inne på sykehus kommunene må bli bedre på kartlegging i heimen for kjente brukere Kartlegging; Rutine for å oppdage gule lys jfr hverdagsrehabilitering. Bør tidlig kartlegge de som har få tjenester, er mer forberedt ved helsesvikt som er større. Brukerkontoret må ta et besøk hos brukeren før tjeneste vedtas. Kartlegging og tid. Rutiner finnes, men dette fungerer ikke. Sentralkjøkkenet oppdager mye ift ernæring gult lys Lære av utarbeidet Slagforløp ferdige sjekklister! Kommunikasjon informasjonsutveksling (dokumentasjon) Kommunikasjon; God kommunikasjon mellom aktører, ikke bare PLO viktig med direkte kommunikasjon også. Generelt bedre på kommunikasjon (Innad i kommunen, mellom kommune sykehus og mellom kommune pårørende) Mer kunnskap om hverandre; de ulike aktørene, mer kunnskap/kjennskap til frivillige og hva de kan bidra med. Hjemmesykepleien må informeres i god tid (så tidlig som mulig) om ressurskrevende pasienter, feks ved palliativ pleie/omsorg. Lettere tilgjengelig informasjon om brukeren som arbeidets art i Trondheim Kommunikasjon med fastleger; Har en fungerende kommunikasjon med fastlege via e- meldinger. Ved helsesvikt, kontakte fastlege på torsdag i stedet for fredag redusere antall innleggelser? Dokumentasjon; Felles journalsystem for alle internt i kommunen! Riktig og målrettet dokumentasjon. Dokumentasjon om bruker må leses! (overflyttingsrapporter). Økt oppmerksomhet/fokus på å dokumentere brukers funksjonsnivå (bedring, status quo, forverring) ikke bare det som blir gjort. Mal for opplysninger i sammenfatning i Profil. Flette inn dato, sist oppdatert sammenfatning og telefonnr for kontakt. Notere i side 34

36 innleggelsesrapport dato sist oppdatert medisinkort og at bruker har gyldig ordinasjonskort (Ordinasjonskort direkte inn i Profil fra apotek, følger med innleggelsesrapport) Behandlingsplaner; Oppfølgingsplan, behandlingsplan i samarbeid med fastlege. Lage behandlingsopplegg for brukere ved hyppige innleggelser i sykehus feks en mulighet? i samarbeid med hjemmetjenestene. Evaluering etter angitt tid Samarbeid på tvers Organisering av samarbeid; Noen må dra prosessen (utvidet ansvar). Tørre å investere tid til god planlegging og oppfølging i tidsbegrensede perioder. Én inngangsport til kommunen brukerkontoret. Primærkontakter - må ansvarliggjøres for sin rolle og vite hva rollen går ut på Samarbeid med bruker; Tjenesten må utformes sammen med pasienten. For brukere med store behov bør det være færre hjelpere. Felles forståelse på tvers for brukerens mål avklaringer (mulig/ ikke mulig). Spill på andre aktører i nærmiljøet (pårørende, brukerorganisasjoner) Ambulante tverrfaglige teamressurser (primærhelseteam, innsatsteam); Tidligere inn tverrfaglig! Samhandle med legen kan bestille et møte med primærhelseteam fra kommunen - hvem trer da sammen/iinnen hvilken angitt tid? Pasientens behov må være utgangspunkt for hvem som deltar. Bygge på dagens innsatsteam og demensteam + sårkontakt. RoP aktiverer innsatsteam når noe skjer (må da slippe daglig drift ved spesiell tilfeller, omdisponere ressurser). Innsatsteam flere (a. psykisk helserettet, b. fysisk behandling). Det har skjedd en forbedring med at innsatsteamet er ute hos brukerne, men bør kanskje være enda mer synlig i forbindelse med sykehus hjem. Være nyttig med tverrfaglig team kommune og sykehus. Samarbeid på tvers ( eksternt ); Sykehus og brukerkontor må være obs! på hva de lover brukere/pårørende ikke lov ut tjenester som ikke blir holdt/ikke kan utføres. Ha kjennskap til hverandre og hverandres arbeidsmåter. RoP-månedlige møter med sykehuset på systemnivå, bør etableres også for somatikk. Bedre samarbeid med fastlegene Kompetanse Kompetanseheving; Kvalifisert helsepersonell, rett kompetanse, også ved fravær. Øke kompetansen blant vikarer - noen ganger kun vikarer i avd. Må sikre god nok opplæring, også i strukturer det jobbes etter + klinisk blikk side 35

37 Verdal kommune Brukergruppen I Verdal er det ca 1200 tjenestemottakere. Hvorvidt Verdal skal definere en brukergruppe i det videre HPH prosjektet er til diskusjon. Gruppearbeid 1: Hva i dagens praksis må forbedres? Hva må forbedres i forløp? Planlegging av tjeneste til pasient som kommer hjem fra sykehus har et forbedringspotensial: For lite kommunikasjon mellom sykehus/inst. (komm.) under sykehusopph. Behov for standarisering av informasjon til og fra sykehuset Utydelig ansvarfordeling under innleggelse. Hvem varsler/etterspør? (Komm.? Sykeh.?) Helseopplysning til kommunen kommer til saksbehandlerkontoret, og kopieres inn pasientjournal. Dette blir ofte ikke gjort på kveld helg, det må forbedres. Bedre kartlegging/samtaler med pasient på sykehuset for avklaringer. Besøk på sykehuset når kompliserte pass. De er ofte innlagt lenge. Mangler ofte faglig dokumentasjon av hva som må observeres. Medisiner må være indikasjon slik at en vet hva som må observeres/dokumenteres. Pasienten kommer hjem uten at sykepleietjenesten er kjent med det. Mer tverrfaglig tilnærming ved tildeling av tjenester. Tverrfaglige vurderingsbesøk hos brukere med sammensatte behov. Tverrfaglig koordinering av tjenester må forbedres. Bedre samhandling med fastlege i forhold til å få diagnoser. Må sikre at fastlegen vet at pasienten har vært innlagt. (Kommunikasjon med fastlege om innleggelser/utskrivinger.) Behov for oversikt over vikarfunksjoner hos fastlege. Beskjed til fastlege ved tildeling av tjeneste. Roller og ansvar må forbedres med faste strukturer. Utydelig intern ansvarfordeling vanskeliggjør kommunikasjon ut både innad i avd. og mellom avd. Fortsatt for lite kunnskap om hverandre (1. og 2. linje). For dårlig oppfølging/oppdatering i fagsystem etter innleggelse. Manglende (oppdatering av) IP og andre planverktøy (tiltaksplan etc.) System for at hjemmehjelp rapporterer på viktige observasjoner (praktisk bistand fører ikke journal, ikke helsetjeneste). Observasjonskompetanse, tekniske registreringer. Oppdager behov for individuell plan for seint. Manglende basiskompetanse i kommunen, for dårlig beskrevet fra sykehus. HVA kommunen må observere/følge opp etter sykehusopphold. Ved utskrivelse: For lite opplysninger om pasientens funksjonsnivå. Vi stoler for mye på spesialisthelsetjenesten. Vurdering? Sykehuset beskriver at pasienten ofte har behov for institusjonsplass, ofte ikke reelt. «Overbestilling» av tjenester fra sykehusets side v/utskrivelse: - nærmest institusjonsrammer. For få meldte avvik: Vi har ikke god nok oversikt over - totalt sett - hvor det glipper i kommunen og mellom 1. og 2. linjetjenesten. PLO-meldinger: Fortsatt for personavhengig stopper opp. side 36

38 Etter hjemkomst fra sykehus/korttidsopphold i institusjon: Økt faglig fokus med tanke på vurdering og observasjoner av brukeren. Fragmentering av tjenester vi ser vårt, glemmer helheten (det kliniske blikket forsvinner). Det er behov for økt tverrfaglighet i fht kartlegging. Brukermedvirkning må ivaretas. Mål Hva er brukerens mål med tjenestene må ha hovedfokus. Samordning av tjenester behov for å bistå hverandre på forskjellig tjenesteområder. Ikke god nok på motivasjon. Økt satsing på hverdagsrehabiliteringsteam. Videre oppfølging: Lite «bestilling» fra sykehuset i fht videre oppfølging hva trengs? Trenger å bli bedre på samarbeidsmøter med bruker/pårørende. Forventninger/avklaringer. Gruppearbeid 2: Hva skal til for å sikre pasientene helhetlige forløp i kommunens regi? Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten bør forbedres på følgende områder: - Det må være god kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjenesten under sykehusoppholdet og ved utskrivningstidspunktet. - Bedre planverktøy - Bedre kartlegging/funksjonsbeskrivelse. Store forskjeller kartlegging/funksjonsbeskrivelser 1. og 2. linjetjenesten i dag. - Utydelig ansvarsfordeling (både 1. og 2. linje, innad i kommunen/internt i avdelinger. - Gode kartleggingsverktøy med fokus på ressurser. - Bedre dialog mellom kommune og sykehus. Struktur - primærkontakt melder til fastlegen at det er satt inn tjeneste. - Primærkontakt tar kontakt med pasient/pårørende og informerer om hvem som er kontaktperson + avklare samarbeidsmøte Tidspunkt? - Evaluering - Dokumentasjon - Fagsystem oppdatert + oppdaterte planverktøy. - Innsatsteam - Tverrfaglig innsatsteam hverdagsrehabilitering viktig å få til å fungere - Sammenfatning oppdatert! - Tiltaksplaner sammen med bruker. - Iplosreistrering. - Gode nok observasjoner dokumentasjon. - Overføringsrapporter/møter ved overganger innad i kommunen! - God planlegging forut overgang til annet tjenestenivå - TYDELIG INTERN ANSVARS-/ROLLEAVKLARING!! - Saksbehandlerkontor (sikrer lik behandling) ansatte med praksis (jobber 50/50) suksessfaktor. side 37

39 Verktøy: - «Tavlemøter» nyttig redskap - Ansvarsgrupper og individuell plan. - Mobilprofil dokumentasjon der og da! Kompetanse: - Bygge kompetanse + ha fokus på mestring. - Rett kompetanse på rett plass. - Felles forståelse av HVORDAN vi bruker fagsystemene. HVA dokumenteres HVOR og NÅR. - Ansatte: Forventninger til basiskompetanse kontra hverdagsrealisme, vi har ikke kun 3- åringer i arbeid. Må vi ha sjekklister for «alt»? - Møte med bruker «hva er viktig for deg»? Avklare mål. Mål langsiktig/kortsiktig. Sikre brukermedvirkning i alle faser av forløpet. Møte bruker som part i egen sak i stedet for at andre tar over (pårørende, sykehus, annet personell). side 38

40 Stjørdal kommune Gruppeoppgave 1: Hva i dagens praksis må forbedres? 1. Dokumentasjon/ formidling av endringer. Hvordan sikre at vedtak/tiltak blir evaluert/effektivisert? 2. Svakhet: muntlig til skriftlig. Dokumentasjon etter samtaler med lege 3. Leger kan ikke sende hele medisinlister som PLO-meldinger, bare tekst. Da blir det bare endringer som opplyses 4. Sykehuset kan av og til sende med skriftlige opplysninger med pas. 5. Manglende/mangelfulle epikriser. Vanskelig å finne i Profil 6. Medisinsk oppfølgingsplan: hvordan formidle observasjonspunkter? Kommunikasjon mellom fastlege og kommunen 7. Det kan ta lang tid før kommunen kommer i gang med tiltak etter hjemreise 8. PLO-melding om innleggelse kommer til Forvaltning, ikke nødvendigvis til hjemmetjenesten/utøvende tjeneste. Det tar lenger tid før kartlegging og tjenesten blir igangsatt 9. Fysisk møte med sykehus (kontaktperson opp mot sykehus), for å få avklaring hva kommunen kan stille opp med av tjenester 10. Involvering av alle samarbeidspartnere ved hjemkomst (forvaltning, lege, utøvende), ikke bare»lukke» PLO-meldinger 11. Må få mere grunnleggende informasjon om pasientene 12. Sykehuset må få bedre innsikt/forståelse i hva som ligger i sykehuset, bosentra, hjemmetjenesten. Må få litt tid til å forberede hjemkomst 13. Utfordringer med Profil som kommunikasjonsverktøy 14. Ta med pasient/bruker under forløpet 15. Viktig å samarbeide/ha dialog med forvaltningskontoret 16. Vi må bli bedre rustet ut mot pårørende: Hva kan de kreve av oss? Hva kan vi kreve? Avklaring: Hva er en vanlig alderdom? Informasjon må ut til pårørende 17. Må være grundig kartlegging før vedtak 18. Alle må forstå hvorfor vi skal ta i bruk Hverdagsmestring. Ta i bruk tid og ressurser til dette. 19. Må få en sjekkliste for sykdommer (ikke for omfattende) 20. Korttidsopphold må være målrettet, ikke «all inclusive» 21. Behov for mere opplæring av ansatte på sending av e-melding for Bo/miljø 22. Utfordring om bedre samhandling i instit. nå med fokus HPH 23. Utfordring når lege er fraværende, for å få svar på e-meldinger (72 timer) 24. Rask psykisk helsehjelp er ikke godt nok kjent 25. Rus/ettervern mangler botilbud 26. Hjemmetjenesten må bli flinkere på observasjoner det jobbes uten mål, behov for evaluering 27. Hjemmetjenesten har dårlig samarbeid med fastleger 28. PLO-meldinger feiler ved ferieavvikling 29. Behov for bedre struktur og tilrettelegging side 39

41 Gruppeoppgave 2: Hva skal til for å sikre pasientene helhetlige forløp i kommunens regi? 1. Tilgjengelighet og evne til effektuering til alle døgnets tider, kveld og helg 2. Bedre tilgjengelighet på kartlegging og forvaltning 3. Utfordring å fjerne ventelister til fysio/ergo 4. Evaluering av tiltak fastsatt dato 5. Kartlegging av behov hj.midler, hverdagsmestring 6. Kommunikasjon bedre dokumentasjon (det som ikke er dokumentert er ikke gjort) 7. Kompetanse, opplæring i observasjon 8. Tydelige rammer bruker på rett plass, f.eks. hjemmet, bosenter osv. 9. Alle saker må inn i primærhelseteamet 10. Informasjon om primærhelsetjenesten må ut 11. Sikre god nok kommunikasjon på alle nivå i kommunen 12. God kommunikasjon og dokumentasjon mellom alle instanser: Faste møter med fastlegen, Sjekklister, Tverrfaglig samarbeid 13. Ruste opp nedenfra mere bemanning 14. Kontinuitet: Er planlagte ting gjennomført? 15. Ha noen trygghetsplasser noen dager for å unngå innleggelse 16. Samstemmighet i forløpet til tjenester/tilbudet uansett hvor du bor i kommunen side 40