Samhandlingsreformen. Landskonferansen juni Olav Bremnes. Psyk. Sykepleier / prosjektleder Helse Nord-Trøndelag Sykehuset Namsos

Transkript

1 Samhandlingsreformen Landskonferansen juni 2013 Olav Bremnes Psyk. Sykepleier / prosjektleder Helse Nord-Trøndelag Sykehuset Namsos E-post: olav.bremnes@hnt.no

2 Disposisjon Bakgrunn for reformen Hvordan var det før samhandlingsreformen Litt om samarbeidsavtalene Samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetak Hva er på plass Sammenhengene mellom avtalene Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp Erfaringer Somatikk - psykiatri Videre arbeid med samhandlingsreformen

3

4 Bakgrunn for reformen Opptrappingsplanen for psykisk helse et viktig bakteppe Mest fokus på behandling, og mindre på forebygging Mangelfull kommunikasjon og samhandling mellom kommune og sykehus i forbindelse med innleggelse Manglende internt samarbeid I kommunen I sykehuset Uklart hvem som har ansvar for hva For dårlig samhandling for pasienter med behov for koordinerte tjenester Mange innleggelser kunne vært håndtert i kommunene hvis en samarbeidet bedre og utviklet dagens tjenester Manglende elektroniske verktøy

5 Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Ambulanse syketransport AMK Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren Fastleger Laboratorier Legevakt Private spesialisthelsetjenester Hjemmetjenester Rehabilitering Rehabiliteringsinstitusjoner Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Andre viktige tjenester

6 Oversikt IKT aktører/leverandører Helsedirektoratet Andre aktører Helseregistre, andre registre KoKom NAV EPJ-leverandører apotek Apotek PLO, helsestasjon mm EPJ-leverandører PLO NAF-Data Acos Tieto (Gerica) EPJ-leverandører, Infodoc Plenario CGM Winmed Vision Hove M. System-x Legekontor, legevakt Norsk helsenett Kjernejournal/eResept fm. Visma (Profil) Helseforetak EPJ-leverandører HF Siemens Doculive DIPS Andre EPJ-leverandører pasientkommunikasjon Pasient Private laboratorier Visma Uniue DIPS arena Private helsetjenester Privatpraktiserende spesialister Private røntgeninstitutt Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

7 Helse og IKT henger det sammen? Helsetjenester IKT Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten KITH Andre aktører Helseregistre, andre registre Sykehjem Sykehus KoKom NAV Hjemmetjenester Rehabilitering Aktører i helsetjenesten Ambulanse syketransport AMK EPJ-leverandører apotek NAF-Data Apotek PLO, helsestasjon mm EPJ-leverandører PLO Acos Tieto (Gerica) Visma (Profil) EPJ-leverandører, Legekontor, legevakt Norsk helsenett Helseforetak EPJ-leverandører HF Fastleger Legevakt Laboratorier Rehabiliteringsinstitusjoner Infodoc Plenario CGM Winmed Vision Hove M. System-x Kjernejournal/eResept fm. Siemens Doculive DIPS Andre Andre kommunale tjenester Private spesialisthelsetjenester EPJ-leverandører pasientkommunikasjon Pasient Private helsetjenester Private laboratorier Stønad, hjelpemidler Visma Uniue Privatpraktiserende spesialister Apotek DIPS arena Private røntgeninstitutt Andre viktige tjenester Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

8 Lokalmedisinske tjenester 1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Tjenester fra kommunehelsetjenesten Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet

9 Kommuneregioner Nord-Trøndelag

10 Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

11 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

12 Kommune Sykehus Kommune Sykehus Kommune Fra stykkevis Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell vertikal organisering Pasientforløp/livsløp - til horisontale pasientforløp 12

13 Målgruppens sammensatte problematikk Dårlig økonomi Mangle arbeid/ aktivitet Egnet bolig/ Mangle bolig Egenomsorg Flere ikke planlagte innleggelser Nedsatt funksjonsnivå Kriminalitet Avviser/ønsker Ikke hjelp Dårlig forhold til familie Alvorlige Psykisk lidelse Psykisk utviklings hemming Mangle sosial nettverk Kognitiv svikt Alvorlig ruslidelse Utagerende atferd 13

14 Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose Funksjon/ Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

15 Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

16 Nye lover viktige endringer Folkehelselov Plan; Oversikt, tverrsektorielle tiltak, politisk forankring Helse- og omsorgstjenestelov Krav til kvalitet, forsvarlighet og pasientsikkerhet Krav om pasient/ bruker-innflytelse Krav til koordinerende enhet Krav til å oppnevne koordinator v/ behov Plikt til å medvirke til forskning Krav til lokale samarbeidsavtaler Plikt til døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp fra

17 Samhandlingsreformen: Overordnet samarbeidsavtale Avtale mellom hver enkelt kommune og HF Formål: Sikre helhetlig tilbud Bidra til gode samarbeidsrutiner Pas. opplever: Er faglig gode Utført på en god måte Ivaretar rett til medbestemmelse osv

18 Samhandlingsreformen og samarbeidsavtaler Overordnet Samarbeidsavtale 11 tjenesteavtaler Der det er særskilt behov som ikke dekkes av tjenesteavtaler

19 Litt om samarbeidsavtalen og tjenesteavtalene Samarbeidsavtalen 1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre. 2. Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus 4. Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter 3-5 tredje ledd 5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon 6. Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 8. Samarbeid om jordmortjenester 9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt 10. Samarbeid om forebygging 11. Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden 12. Samarbeid om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og rutiner for avvikshåndtering og forbedringsarbeid

20 Tjenesteavtalene 4 Øhjelp 6 Kunnskaps-overføring - informasjonutveksling 7 FOU Helhetlig pasientforløp Tjenesteavtale 2,3 og 5 8 Jordmortjenester 9 IKT 10 Forebygging 11 Akutt / Beredskap 12 Kvalitet, pas. sikkerhet, avvik

21 Samarbeidsavtale mellom HNT og kommunene Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) ASU er et partssammensatt samarbeidsutvalg mellom HNT og de kommunene i Nord- Trøndelag som har inngått samarbeidsavtale med HNT. Fagråd knyttet til tjenesteavtaler og fagområder Partssammensatt (brukere, kommune, helseforetak)

22 Tjenesteavtale 2 Samarbeid om pasienter som har behov for koordinerte tjenester Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom konkretisering Avtale felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter.

23 Selvhjelpsplan / Kriseplan Mer info:

24 Fokus på koordinatorrollen Felles opplæringstilbud Bruke erfaringer med VIP modellen Koordinatorskolen på Steinkjer

25 Tjenesteavtale 3 og 5 Innleggelse og utskriving i sykehus. I denne avtalen er partenes ansvar ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp og planlagte innleggelser beskrevet, samt hva behandling i HNTs sykehus omfatter. Videre er samarbeid om pasientforløp ved utskriving. Varslingsrutinene jf forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter er innarbeidet i avtalen. Det er viktig å merke seg at tjenesteavtale 3 og 5 omfatter alle pasienter som er til behandling i sykehus.

26

27

28 HNT Kommunen Avtale 3 og 5 et helhetlig pasientforløp Helhetlig forløp ved innleggelse, tjenesteavtale 3 og 5 Før innleggelse Under innleggelse Utskrivning a) Vurdering av hastegrad ved henvisning b) Henvisning inneholder relevante opplysninger e) Sikre at informasjon blir gitt pårørende c) Sikre forsvarlig transport Mottar varsel a) Kommunen informere om hvem som er kontaktperson for videre oppfølging Mottar varsel c) Kommunen gir straks telefonisk beskjed om kommunen kan ta imot pasienten, og ettersende kvittering på e-post. Behov for innleggelse Pasienten utskrives 4 c) Begge parter kan ta initiativ til dialog a) Bistå for råd og veiledning om behandling e) Ved avtale om åpen retur til HNT, kan pasienten innleggelse direkte på aktuelle avdeling Pasienten er innlagt b) Pasienten er definert innlagt når det er journalført c) Vurdere behov for å innhente supplerende opplysninger d) Sikre at pårørende er informert a) 1. Varsel til kommunen innen 24 timer telefonisk om innleggelsen - pasientens status - antatt forløp - forventet utskrivningstidspunkt b) 2. varsel til kommunen /DMS når pasienten er utskrivingsklar Telefonisk, skriftlig melding ettersendes. Varsling skal tilstrebes på dagtid mellom og (mandag fredag). Foreløpig epikrise / utskrivningsdokument: a-e) medikamentopplysning er, anbefalinger om videre forløp, resept, eventuelt medikamenter og annet utstyr slik at pasienten har nødvendig medikamenter og utstyr inn til dette kan skaffes, epikrise ettersendes 4 d) Ved videre henvisning i spesialisthelsetje nesten skal dette fremgå av epikrisen. Olav Bremnes, HNT

29 Tjenesteavtale 6 Felles forståelse av funksjonsvurdering for å oppnå helhetlige pasientforløp Hospiteringsordninger Rekrutteringsbehov Partenes eierskap til praksiskonsulentordningen må i løpet av 2012 defineres og avklares. Partssammensatte faglige nettverk Gjensidig kunnskapsoverføring Strategier for kompetanseoverføring Forståelig språk i alle former for dokumenter og informasjonsmateriell som har betydning for pasienter, pårørende og helsepersonell.

30 Tjenesteavtale 7 Forskning og fagutviklingstiltak a) å etablere samarbeidsfora for forskning, d) å utarbeide system for anvendelse av forskningsresultater og ny kunnskap e) å utvikle og samarbeide om aktuelle forskningsprosjekter

31 Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ)

32 Behandlingsforløp Generelt helhetlig pasientforløp Pasient Behov for helsetjeneste Behandling i hjemmet Mottar kommunale tjenester Fastlege / Legevakt Konsultasjon / Vurdering av behov for helsetjenester Epikrise Helse / omsorg / pasientkoordinator / (NAV) Internt i kommunen Kommunale tjenester Behandling kommunale tjenester Behandling institusjon Mellom 1. og 2.linje Melding innen 24 timer ved behov for kommunale tjenester Vurdering kommunale tjenester Internt i kommunen Helseforetaket Spesialistvurdering Behandling sendes hjem Behandling poliklinisk/ambulant oppfølging Internt i 2.linje Behandling innleggelse Behandling poliklinisk/ ambulant oppfølging - rehabilitering Ian Dawson: Salten DPS

33 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

34 Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Frisklivssentral Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Pårørende Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Ansvarsgruppe Fysioterapi Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Ergoterapi Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

35 Spesialisthelsetjenesten Rådgivning Legevakt 2. linje Spesialistvurdering Sykehus / DPS Poliklinisk vurdering / behandling Ambulant behandling Dagbehandling 3. linje Nasjonale kompetansesenter, regionale og nasjonale behandlingstilbud Rådgivning Poliklinisk vurdering / behandling Ambulant behandling Dagbehandling Innleggelse Koordinerende enhet Innleggelse Spesialisert rehabilitering

36 Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre

37 Erfaringer Kommunikasjon mellom kommune og HNT ved innleggelse, behandling og utskrivning - Varsel 1 - Mellom varslene - Varsel 2 - Viktig med god kommunikasjon mellom varslene, og at kommunen tar kontakt med den aktuelle avdelingen i sy Informasjonsflyt formidling av relevante og nødvendige data - Medikamenter en utfordring

38 Erfaringer Søknad NAV/hjelpemidler Pasientflyt reinnleggelser Omfang av avviksmeldinger Viktig å ha fokus på avvik som går ut over kvaliteten på pasientbehandlingen

39 Pasientopplæring Utfordringer framover Arbeidsgrupper / fagråd for oppfølging og konkretisering av tjenesteavtalene Se på årsak til reinnleggelser Betalingsordninger for pasienter i psykiatrien (utsatt) Kommunalt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Oppgaveforskyvning fra kommune til helseforetak - Betalingsordninger for innleggelser og poliklinikk (medfinansiering) - Hvordan bygge opp tjenestene framover i kommuner og helseforetak - Mer interkommunalt samarbeid

40 Helsevakt 24/7 Helsevakta Poliklinikk Sykehus Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Trygghetsalarm Kriseteam Hjemmetjenester Fastlege Legevakt Pårørende, frivillige Andre tjenester Anders Grimsmo, Professor, NTNU, Medisinsk faglig rådgiver, NHN

41 Takk for oppmerksomheten Lykke til med arbeidet!!!