Samhandling gode pasientforløp. Ian Dawson Fagkonsulent/prosjektleder Salten DPS Nordlandssykehuset HF

Transkript

1 Samhandling gode pasientforløp Ian Dawson Fagkonsulent/prosjektleder Salten DPS Nordlandssykehuset HF

2 Disposisjon Disposisjon Bakgrunn Samhandlingsreformen Pasientforløp Samarbeid mellom kommunene og DPS Brukernes behov først Brukermedvirkning i praksis Samhandlingsprosjekter Diskusjon

3 Salten: Samhandlingsprosjekt kommuner Avstand Salten DPS 3 sengeposter VOPP x 2 Psykoseteam AAT Rusteam Habiliteringsteam

4 Kommunereform Retningsreform Erkjennelse om at noe må endres Skal være til beste for pasientene Pasientforløp uten brudd Rus psykiatri somatikk forebygging På rett sted/nivå Til riktig tid Til riktig pris

5 Samhandlingsreformen: Medisinsk skjønn/evidensbasert Det er pasientens situasjon som avgjør behandlingsalternativ Leger/helsepersonell skal ikke vurdere økonomiske konsekvenser ved valg av alternativ

6 Samhandlingsreformen: Unntakene - medfinasiering Rus/psykiatri Operative inngrep Røntgen lab. Dyre behandlinger med biologiske produkter Øvre grense på kroner pr. pasient/behandling Fødsler nyfødtmedisin

7 Samhandlingsreformen 1. Avklaring av ansvarsområder 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud Overordnet Samarbeidsavtale 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester

8 Samhandlingsreformen: Standard forløp v/nlsh Standard Pasientforløp v/nordlandssykehuset i.fg. Tjenesteavtalene Tjenesteavtale nr 3: Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale nr 5: Retningslinjer for samarbeid om utskrivingsklare pasienter Øyeblikkelig hjelp Pkt. 4.1 Vurdering av behov Iverksette planlegging av tjeneste Forsvarlig mottak Oppfølging av vedtak gjort i kommunen Opprette koordinator Evt videreføre ansvarsgrupper & IP Henvisning Mens pasienten er til behandling Pkt. 4.1 Når pasienten er utskrivingsklar Pkt. 4.2 Utskriving Pkt. 4.3 Planlagt helsehjelp Pkt. 4.2 Meldingsutveksling Meldingsutveksling Varsling til kommune Epikrise & sykepleierappo rter Nødvendige resepter Transport

9 Hvorfor pasientforløp?

10 Hvorfor pasientforløp Behandlingsforløp Generelt helhetlig pasientforløp Pasient Behov for helsetjeneste Behandling i hjemmet Mottar kommunale tjenester Fastlege / Legevakt Konsultasjon / Vurdering av behov for helsetjenester Epikrise Helse / omsorg / pasientkoordinator / (NAV) Internt i kommunen Kommunale tjenester Behandling kommunale tjenester Behandling institusjon Mellom 1. og 2.linje Melding innen 24 timer ved behov for kommunale tjenester Vurdering kommunale tjenester Internt i kommunen Helseforetaket Spesialistvurdering Behandling sendes hjem Behandling poliklinisk/ambulant oppfølging Internt i 2.linje Behandling innleggelse Behandling poliklinisk/ ambulant oppfølging - rehabilitering

11 Hvorfor pasientforløp Rydder i eget hus Orden i sysakene Felles forståelse av hva som er god behandling Forutsigbarhet for pasienter og helsepersonell Bidrar til tverrfaglig kommunikasjon redusere misforståelse Forenkler tilgangen til dokumentasjon, prosedyrer og retningslinjer Godt grunnlag for informasjon og opplæring av pasienter og pårørende Godt grunnlag for opplæring av helsepersonell Bidrar til et helhetsperspektiv på behandlingsforløpet Godt utgangspunkt for OU, herunder planlegging, målinger og oppfølgning Sammenheng mellom god kvalitet i behandlingen og effektiv ressursutnyttelse

12 Hvorfor pasientforløp? Ulike begreper Behandlingslinjer Pasientforløp Samhandlingsforløp Pasientløype Helhetlig pasientforløp Pasient eller bruker

13 Litt om metoden Gråpapir og gule lapper Beskrive dagens situasjon Relatert til god praksis Brukere og pårørendes ønsker Anbefalinger (retningslinjer og veiledere) Hva er utfordringer og problemer i dag Når lykkes vi Når skjærer det seg? Det er viktig at all aktører deltar inkludert bruker- og pårørendeorganisasjoner

14 Pasientforløp

15 Fasene i forløpet 1. Beskriv dagens situasjon Oppleves den likt? Varierer praksis mye? 2. Noter problemer, utfordringer, forbedringsforslag underveis 3. Beskriv ønsket praksis Relatert til god praksis Brukere og pårørendes ønsker Anbefalinger (retningslinjer og veiledere)

16 Behandlingsforløp

23 Arbeid med forløp Sikre gode overganger i behandlingskjeden og kontinuitet i oppfølgingen for bruker/ pasient Sikre kompetanse- og informasjonsutveksling mellom tjenestene Sikre god logistikk og planlegging av behov for tjenester på begge nivåer gjennom kontinuerlig samarbeid, inkludert tilgjengelighet i akuttsituasjoner Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt

24 Fokus i helhetlige pasientforløp Samhandling på individnivå Koordinatorrollen Ansvarsgruppe IP og elektronisk IP Felles henvisningsskjema for utfyllende opplysninger til fastlege, Samhandling på systemnivå Helhetlige forløp Arenautvikling / møteplasser Forankring på ledelsesnivå Involvering i arbeid med Samhandlingsreformen og avtalene mellom kommunene og Helse Foretakene

25 Fokus i helhetlige pasientforløp Frustrasjoner knyttet til akutte situasjoner (internt og mellom samarbeidspartnerne) Felles forståelse avklare forventninger Alternativ intervensjon Kompetanseutvikling Hospiteringsordninger Koordinatorrollen Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Dialogkonferanser / Dialogmøter

26 Aktuelle tiltak for implementering Selvhjelpsplan kriseplan Henvisningsvedlegg Koordinatorrollen Pårørendearbeid Hospiteringsordninger Felles introduksjonsprogram Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp Dialogkonferanser

27 Samarbeid mellom kommunene og DPS

28 Samhandlingsreformen: Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre

29 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

30 Pasientbehandlingen i makroperspektiv Pasientbehandlingen i makroperspektiv Need for team work Pasientens egenomsorg Hvilken verdi skal vi skape for pasienten? Redusert egenmestring/ bekymring Gjenvunnet egenmestring/ redusert bekymring Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

31 Ønsker framover fra 1.linjetjenesten Hospiteringsordninger (Tjenesteavtale 6) Undervisning (Tjenesteavtale 6) Veiledning (Tjenesteavtale 6) Konsultasjon, rådgivning (Tjenesteavtale ) Ambulant virksomhet (Tjenesteavtale 2) Trekke kommunene med i forbindelse med innleggelse. (underveis og ved utskrivning) (Tjenesteavtale 2,3,5) Gjensidig forpliktende avtaler (Overordnet samarbeidsavtale)

32 Ønsker framover fra 2.linjetjenesten Mer kunnskap om ressurser, kompetanse og organisering av psykisk helsearbeid i kommunene (Tjenesteavtale?) Faste møter for å drøfte felles utfordringer i forhold til samarbeid på individ- og systemnivå (Tjenesteavtale 2,3,5,6) Samhandlingsfora med gjensidig informasjon (Tjenesteavtale?) Samarbeid må ledelsesforankres (Tjenesteavtale?) Tidlig kontakt ved forverring av tilstand (Tjenesteavtale?) Individuell plan, kriseplan, ansvarsgruppe, koordinator

33 Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted Eksempler på samarbeid mellom Salten DPS og kommunene Tradisjon på samarbeid siden oppstart i 1983 Teamreise Saltenråd Hospitering Kompetanse heving Felles utdanning Mer utrettet virksomhet Prosjekter Godt samarbeid betinger godkjennskap til hverandre!

34 Mange rapporter, veiledere o.l.

35 Sammen om mestring Samhandling og god arbeidsfordeling Utfordringer og muligheter Klargjøre nasjonale forventninger Stimulere til videre utvikling Forbedring av tjenestetilbudet Kontinuerlig prosess Økt brukerinnflytelse

36 Brukernes behov først 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger

37 Brukernes behov først

38 Brukermedvirkning i praksis Brukermedvirkning fra kl. 08 og ikke til lunsj! Legg forhold til rette for aktiv deltakelse Språk Like stilt Flere bruker Godtgjøring Salten råd Brukerutvalg Erfaringskonsulenter Undervisning til fagfolk Være med på intervju av fagfolk Psykoedukativ tilnærming Ønsker å forbedre brukermedvirkning på alle ledd

39 Samhandlingsreformen: Tjenesteavtale Rus og psykiatri XX kommune har etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester for pasient- og brukergrupper som har psykisk sykdom eller et rusmiddelproblem. XX helse foretak skal tilby spesialiserte helsetjenester for pasienter med psykisk sykdom. XX helseforetak har etter spesialisthelsetjenestelovens 2-1a nr. 5 ansvar for å tilby tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder plass i institusjon. Partene kan i egne tjenesteavtaler inngå forpliktende samarbeid om utførelse av helse- og omsorgstjenester innenfor feltet rusmiddelmisbruk og psykiatri.

40 Samhandlingsprosjekter Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted Samarbeidsavtale før samhandlingreformen ACT (forprosjekt) Forpliktende samhandlingsprosjekt PHRINS FACT

41 Samhandlingsreformen: Sammenheng mellom Samarbeidsavtale/tjenesteavtaler og behov i PRK Overordnet Samarebidsavtale mellom NLSH og kommunene 11 tjenesteavtaler Forpliktende samarbeide Lofoten DPS Salten DPS Vesterålen DPS Modellkommune forsøk prosjekt Nord Salten Samhandlingsprosjekt (Alvorlige lidelser) SANKS IP IPS ANDRE

45 Salten: Samhandlingsprosjekt Å bidra til utvikling av organisatoriske forpliktende samarbeidsmodeller mellom kommuner og helseforetak. Prosjektet skal bidra til at mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med ruslidelser, kognitiv svikt m.v. med langvarige og sammensatte behov for bistand sikres et helhetlig og sammenhengende behandlings- og tjenestetilbud

46 Forpliktende samhandlingsprosjekt Forpliktende samarbeidsavtale med grunnlag i de inngåtte tjenesteavtale Kriseapp Utskrivingsbok

47 Forpliktende samhandlingsprosjekt Utskrivingsbok Intro fra en tidligere bruker Forord Rutiner ved Salten DPS Forvernssamtale Behandlingsplan Kontakt med samarbeidspartnere Utskrivingssamtale Epikrise Diagnosesetting

48 Forpliktende samhandlingsprosjekt Utskrivingsbok Det går mot utskrivelse tanker og følelser Hvem har du rundt deg? Når du har barn som står deg nært Hva gjør deg godt? Rettigheter Klagerett Kriseplan IP Koordinator

49 Forpliktende samhandlingsprosjekt Utskrivingsbok Kontaktinformasjon Ordforklaringer

51 Salten: Nord Salten Hamarøy, Steigen & Tysfjord Vest samt Salten DPS 3 års prosjekt Ser på mulighet for interkommunalt psykisk helse sammen med Salten DPS

53 Salten: Fact Steigen, Hamarøy, Tysfjord og Salten DPS Forprosjekt Utreder muligheter til å etablere et FACT team Hvis ja søke om et hoved prosjekt og inkludere Bodø og Saltdal blant annet.

54 Need for team work

55 Tusen takk! Ian Dawson Salten DPS Nordlandssykehuset HF Tlf