En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre. Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett

Transkript

1 En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett

2 Hva gjør alderdommen så forskjellig?

3 A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age P. Laslett (1989) Den første alderen Den andre alderen Den tredje alderen Den fjerde alderen Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alder-dom Preget av avhengighet sosialisering utdanning Preget av selvstendighet, sosialt og familiemessig ansvar Arbeidsfri, god helse, god økonomi Fysisk svekkelse Avhengighet «Skrøpelige eldre»

4 «Skrøpelige eldre» Kjennetegn: Eldre personer som beveger seg langsomt, er ustø, gradvis vekttap, økt søvnbehov, svekket kognitivt, emosjonell endring og med behov for bistand. Patofysiologisk: Gradvis generell svikt og økt sårbarhet i mange organer. Flere kroniske sykdommer (symptombærere), men ikke nødvendigvis. Muskelsvekkelse/-svinn er den mest karakteristiske endringen

5 Funksjonstap før livet tar slutt Andel Kvinner Menn Alle Andel Andel Ganske sprek 23 % 45 % 30 % Varighet Varighet Varighet Skrøpelig 15 % 2,6 år 13 % 2,8 år 14 % 2,7 år Omfattende fysisk svekkelse 40 % 4,9 % 27 % 4,0 år 36 % 4,7 år Alvorlig dement 22 % 4,1 år 15 % 3,3 år 20 % 3,9 år Tor Inge Romøren. Den fjerde alder. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001

6 Hjelpebehov før livet tar slutt Kvinner Menn

7 År til livet - eller liv til årene? Helse Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Leveår Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder). Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn t? BMJ :30:47;347

8 Viktige spørsmål men foreløpig uten gode svar Når og hvordan den fjerde alderen inntrer og hvorfor varierer det så stort? Kan helse og funksjon i den fjerde alder påvirkes? Hva er et godt helsetjenestetilbud i sen alderdom/til skrøpelige eldre?

9 Hvordan helsefremmende og risiko-faktorer påvirker helsen Helse Risiko faktorer Deprivasjon Psykisk lidelse foreldre Fattigdom Traumer Beskyttende faktorer Utdanning Ernæring Sosialt nettverk mm. Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alderdom Science of health developement, Neal Halfon, MD, MPH

10 Potensielt forebyggbare øyeblikkelig hjelp innleggelser Kjønn og alder

11 Utfordring: Organisatorisk kompleksitet Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Samhandlingsaktører i helseog omsorgssektoren Ambulanse syketranspor t AMK Fastleger Legevakt Andre kommunale tjenester norskhelsenett Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Laboratorier Private spesialisthelsetjenester Hjemmetjenester Rehabilitering Rehabiliteringsinstitusjoner NTNU

12 Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet - Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet Fastlegebesøk Sykehus Rehabilitating Hjemmetjeneste Pasientforløpet er informasjonsdrevet. Utfordringer i forløpet: Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt norskhelsenett NTNU

13 Utfordringer i kommunehelsetjenesten Nye tjeneste er ofte blitt organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye tjenester: intermediæravdeling, ø.hj tilbud, frisklivssentraler Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser Hvert sitt pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen NTNU

14 Fastlegens oppfølging av eldre syke 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Antall kontakter/konsultasjoner per år Enkel kontakt Konsultasjon Døgnopphold sykehus per 1000 per år Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007

15 Samhandlingsreformen om forløp «Kommuner skal i samarbeid med sykehus kunne tilby helhetlige og integrerte tjenester før og etter sykehusopphold, basert på sammenhengende pasientforløp» Opphold i sykehus Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold norskhelsenett Kjennetegn ved pasientforløp: Målet er bedre koordinering Utgangspunktet er en bestemt diagnose Grunnlaget er faglige retningslinjer NTNU

16 Multisykdom i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste med multisykdom er likevel under 65 år Om lag 85% av helsebudsjettet går med til behandlingen av pasienter med multisykdom Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32

17 Pasienter med bare én diagnose finnes omtrent ikke i hjemmesykepleien Pasienter med hjemmesykepleie og forekomst av kroniske lidelser (alder > 17, N = ) Pasienter med hjemmesykepleie KOLS Hjertesvikt Slag Hoftebrudd Antall per (justert) Pasienter i forhold til antall kroniske sykdommer En 1 % 4 % 6 % 7 % To 8 % 13 % 15 % 12 % Tre 16 % 18 % 21 % 25 % Fire + 75 % 65 % 58 % 56 % Gj. snitt antall kroniske sykdommer 4,8 4,4 4,0 4,2 NTNU

18 Spesialisering i hjemmesykepleien bærekraftig? Antall og andel pasienter i hjemmesykepleien som blir innlagt per år Diagnose KOLS Slag Hjertesvikt Hoftebrudd Andel pasienter innlagt for hoveddiagnosen Gjennomsnittlig antall innleggelser per pasient innlagt Antall innleggelser per innbyggere Hvis pasienter deles likt og tilfeldig på sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien, vil hver primærsykepleier oppleve: O,5 pasienter per år innlagt for KOLS 0,3 pasienter per år innlagt for hjertesvikt 0,2 pasienter per år innlagt for slag 0,4 pasienter per år innlagt for hoftebrudd

19 Anna 84 år Hjemmeboende Høyt blodtrykk Benskjørhet Sukkersyke Slitasjegikt KOLS Image: Brendan Smialowski for the New York Times

20 Med utgangspunkt i faglige retningslinjer for hvert enkelt helseproblem Summen: 12 Multisyke separate er medisiner, systematisk 5 ulike blitt utelukket tidspunkt fra på forskning dagen og som totalt 19 doser/dag. handler faglige retningslinjer. I Det tillegg som til finnes medisin: er faglige 14 anbefalte retningslinjer daglige for aktiviteter hver enkelt (sjekke sykdom, føtter, basert sjekke på En blodsukker, pasient én trene++). sykdom Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere (ernæring, diabetes, kols) og fysioterapeut. (Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-24)

21 BMJ 2014; 349 doi: Thinking about the burden of treatment De siste par ti-år har vært kjennetegnet av stadig økende mengde diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer til den kliniske hverdagen som er dominert av multisykdom, som man møter overalt i helsetjenesten. Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.

22 «Hva er viktigst for deg?»

23 Multisyke Multisyke representerer allerede vår største utfordring, og en helsetjeneste som fortsetter med hovedfokus på enkeltsykdommer har vi ikke råd til lenger US Department of Health and Human Services Leder:

24 norskhelsenett NTNU

25 Resultater ved utskriving til hjemmet Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2): TRONDHEIM KOMMUNE

26 Suksessfaktorer ved en intermediæravdeling Økt lege- og sykepleierbemanning (30 %) understøttet av tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten og kompetanseoverføring Tilbud om rehabilitering og bedre tid til å legge til å planlegge tilbakeføring til hjemmet (tre uker) Legemiddelgjennomgang, ofte med vesentlig reduksjon i forhold til det som var utskrevet ved sykehuset. Tett samarbeid med pårørende Institusjonstjeneste og hjemmetjeneste under samme ledelse i samme organisasjon Resultatene av rehabilitering er bedre hjemme eller boende hjemme. norskhelsenett NTNU

27 Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter Liggetid Direkte hjem Konklusjon (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet, og til en lavere kostnad for samfunnet

28 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc norskhelsenett NTNU

29 Hverdagsrehabilitering Rehabilitering mens brukeren bor i eget hjem. Målstyrt, tidsavgrenset og tverrfaglig Sikrer at brukeren oppnår økt deltakelse utgangspunkt i brukerens ønsker for aktivitet i egen hverdag. Individuell kartlegging og utvikling av plan Bruk av «hjemmetrenere» Målgrupper Eldre med risiko for å miste funksjon Eldre med fallende funksjon Skrøpelige eldre med dårlig funksjon Svendborg kommune

30 Reablement in community-dwelling older adults: a randomised controlled trial Hanne Tuntland, Mona Kristin Aaslund, Birgitte Espehaug, Oddvar Førland and Ingvild Kjeken DOI: /s Konklusjon Det var en signifikant langtidseffekt i favør av hverdagsrehabilitering etter 9 måneder i fysisk funksjonsevne og pasienttilfredshet med hensyn til fungering

31 norskhelsenett NTNU

32 Oppsummerende forskningsstudier Effekter av rehabilitering Blir boende lengre hjemme Mindre behov for institusjonsplasser Færre innleggelser i sykehus Økt bevegelsesevne og mindre ustø Reduserte kommunale utgifter Hva virker? Tverrfaglig tilnærming Sammensatte tiltak Progressiv styrketrening Funksjons- og ferdighetstrening norskhelsenett NTNU

33 Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege norskhelsenett NTNU

34 Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Hjemmetjenester er fleksible og har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? norskhelsenett NTNU

35 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Videomøte Kontaktperson 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 7 Primær- Evaluering etter kontakt/- fire uker sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ambulerende 10 team Ø.hj: Innleggelse døgnopphold 11 rehabilitering Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang 8 Fastlege 12 Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt 9 LVsentral Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start 0 Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling 13 Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

36 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi HPH1: SJEKKLISTE 2 Videomøte Kontaktperson 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Daglig observasjon og tjenesteyting HPH2: SJEKKLISTE HPH4: SJEKKLISTE HPH5: SJEKKLISTE Ny episode Pasienten blir dårligere 6 7 Primær- Evaluering etter kontakt/- fire uker sykepleier Daglig observasjon og tjenesteyting HPH6: SJEKKLISTE Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ambulerende 10 team Ø.hj: Innleggelse døgnopphold 11 rehabilitering Fastlege Legevakt Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune HPH0: SJEKKLISTE HPH3: SJEKKLISTE 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang 8 Fastlege Legevakt 9 LVsentral 12 Oppfølging fastlege Poliklinikk Sykehus Start 0 Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling 13 Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

37 «Pasientenes helsetjeneste» hva kan det bety? Skifte fra å være problemorientert til å bli målorientert «Hva er viktigst for deg?» Vektlegge funksjonsevne, pasientens preferanser og redusere behandlingsbyrde Ta utgangspunkt i det som er felles for pasienter med kroniske sykdommer «Helhetlig pasientforløp i hjemmet» (HPH) Lokal utvikling av et strukturert og diagnoseuavhengig pasientforløp Rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser «Hverdagsrehabilitering» Organisere fastleger, hjemmesykepleie og andre kommunale helsetjenester «Tverrfaglige team»