Hjerneslag-Apopleksi. Presentasjon av en modell for behandling / rehabilitering av pasienter med apopleksi med fokus på hjemmebasert rehabilitering

Transkript

1 Hjerneslag-Apopleksi Presentasjon av en modell for behandling / rehabilitering av pasienter med apopleksi med fokus på hjemmebasert rehabilitering Bent Indredavik, Md. PhD Avdeling for Hjerneslag, Medisinsk Klinikk St Olavs Universitetssykehus Trondheim-Norge

2 Forskningsprogrammet for apopleksi i Trondheim: Hovedspørsmål: Hvordan organisere en effektiv behandlingskjede for pasienter med apopleksi fra akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et mest mulig aktivt og meningsfylt liv? (Hjemmerehabilitering er bare et del-spørsmål i dette forskningsprogrammet)

3 Apopleksi-en en stor folkesykdom i Norge Ca pas. rammes årlig av apopleksi. 3. hyppigste dødsårsak. Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning. Den største forbruker av liggedøgn i helse og omsorgsinstitusjoner. En sykdom som krever en bred tilnærming. En sykdom som vil øke i de kommende år.

4 Insidens av hjerneslag i fremtiden (Norge)* 50 % økning (Pga økende andel personer over 65 år) Scenario 2030 *Hvis vi ikke bedrer forebyggelse av slag. Ref. Helseundersøkelsene i Nord Trøndelag

5 Apopleksi-pasienter pasienter (Norge): Alder >60 år > 90% Alder>75 år: > 67% Hjertesykdom > 60 % Hypertoni > 50% Høyt Kolesterol > 40% Tidl hjerteinfarkt > 25 % Tidligere apopleksi > 20 % Atrieflimmer > 20 % Diabetes > 15 % TIA < 15 % Høygradig stenose i arteria carotis <10% Stor comorbiditet; som det må tas hensyn til når vi skal organisere et tilbud til disse pasientene. Det er ikke nok bare å tenke på den fokale lesjon i hjernen.

6 WHO Region Europa: Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995

7 Basis for apopleksi-forskning I Trondheim: Praktisk klinisk tilnærming Hvilke behov har apopleksi-pasienter pasienter? (Fra akuttfasen og tilbake til et aktivt liv ) Start: Akutt apopleksi Mål: Aktivt meningsfylt liv Behandlingskjeden bør dekke pasientens behov i forskjellige faser

8 The Evidence Based Trondheim Model om Stroke Care 2006 Forskning Klinisk praksis Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning på akutt innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Prosjekt slagenhet Opprettet slagenhet Akutt medisinsk forskning Forbedret den medisinske akutt behandling Rehabiliterings-forskning Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen Forbedret opptreningsmetoder Etablert en behandlingskjede for oppfølging med hjemmerehab

9 Apoleksipasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings -fase -fase Hjemmerehab Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d 1-10 år Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Rehab Sek forebyggelse Hjemme>inst Videre Planer Sek forebygg. Samarbeid PHT Tilpasning Spes. trening tilpasset problemer Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Vedlikehold av funksjon Sek forebyggelse

10 Akutt skagpasient Totalt hjem 82% AMK Ring 113 Rehab. avd Slagenheten-Trondheim Rehab: Dag/hjem 20 % 62 % Dir. hjem Home Ambulanse Undersøkelse. Akutt mottak Diagnostikk Planlegge utskriving Observasjon Forebygge Planlegge Akutt behandling - nye slag Akutt rehabilitering Gjsnitt liggetid 11 dager) Varierer fra 2-30 dager - komplikasjoner framtida 8 % Død 10 % Til Sykehjem

11 Effekt av slagenhetbehandling -alle undersøkelser i verden. STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency Dependency

12 Results: Stroke unit trial - Trondheim Summary Results 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death Death/dependency* Death/institution *Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Cost: 7000 US Dollar less per patient than in general wards

13 En årsak til de gode resultater av slagenhet-behandling i Trondheim: Rehabiliteringen starter tidlig og alt personell (spesielt sykepleiere) er involvert i rehabiliteringen slik at trening kan tilbys 24 timer i døgnet (Større kvantitet/intensitet) Kan sykepleiere rehabilitere? Vi har ingen mulighet til å drive effektiv rehabilitering uten deltagelse av sykepleiere

14 Tradisjonell organisering: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid

15 Diagnostikk Utredning Observasjon Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse En av hemmelighetene med slagenhetbehandling: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering Rehabilitering Akutt 0-24t 0 hjerneslag Vurdering prognose 5-10 dag Tid

16 Oppsummering 1 Slagenhet/apopleksi-avsnitt skal og må være første ledd i en evidence based behandlingskjede for apopleksi-pasienter.

17 Apoleksipasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings -fase -fase Hjemmerehab Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d 1-10 år Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Rehab Sek forebyggelse Hjemme>inst Videre Planer Sek forebygg. Samarbeid PHT Tilpasning Spes. trening tilpasset problemer Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Vedlikehold av funskjon Sek forebyggelse

18 Slagenheten-Trondheim Funksjonsbedring 0-6 uker Barthel Index (mean) * ** *** Slagenhet *** Vanlig sengeavd * P=0.05 ** P<0.01 ***P< uker 6

19 Våre spørsmål: Etter akutt behandling i apopleksi-avsnitt i 1-3 uker. Hva er da det beste og mest effektive tilbud for pasienter med apopleksi? Er det fortsatt rehabilitering i sykehus/institusjon? Eller er andre tilbud bedre og mer effektive? Hva børe tilbys?

20 Vi har i dag gode holdepunkter for at: 1: Intensitet og kvantitet av trening er for lav til å gi optimal effekt Rehab avdelinger i Europa tilbyr 1-2 timer trening pr dag. 2. Stimulerende omgivelser Enriched environment er av betydning for å utnytte hjernens plastisistet. Er en institusjon den mest stimulerende omgivelse? 3. Apopleksi pasienter blir bedre til det de trener på Task oriented training? Skal en pasient bli bedre til å mestre livet utenfor en institusjon bør kanskje mest mulig av treningen legges utenfor institusjon?

21 Apoleksipasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings -fase -fase Hjemmerehab Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d 1-10 år Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Rehab Sek forebyggelse Hjemme>inst Videre Planer Sek forebygg. Samarbeid PHT Tilpasning Spes. trening tilpasset problemer Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Vedlikehold av funskjon Sek forebyggelse

22 Vårt første spørsmål: Hvordan bør pasienter med hjerneslag følges opp etter akuttfasen (i perioden 1(2)-52 uker)? Litteratursøk: Ingen dokumentasjon om hva som er mest til nytte i oppfølgingsfasen. Svar: Det er ikke mulig å besvare spørsmålet uten forskning. Resultat: Prosjekt Slagbehandlingskjeden Trondheim. (Early supported discharge)

23 Prosjekt -Trondheim- En prospektiv randomisert studie Seksjon for hjerneslag Medisinsk avdeling St. St. Olavs Hospital, Trondheim

24 The Early Supported Discharge Group of Trondheim -Training before start of the trial

25 Warnings: Stroke is dangerous! Early supported discharge is dangerous! Watch your step!!! Be careful!!!

26 Et samarbeidsprosjekt på tvers av forvaltningsnivå. Seksjon for Hjerneslag (apopleksi( apopleksi-enheten), Medisinsk avdeling St. Olavs Hospital Primærhelsetjenesten i Trondheim kommune Rehabiliteringsinstitusjonene I Trondheim

27 Prosjektets hovedmål: Å utvikle en effektiv behandlingskjede gjennom et samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Å undersøke om en behandlingskjede koordinert av et ambulerende team gir helsegevinst og bedre ressursutnytting sammenlignet med tradisjonell slagbehandling.

28 Study Design 1 Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Stroke unit Inpatient rehab Primary health care Extended Stroke Unit Service (ESUS) Stroke unit Primary health care More rehab at home Early supported discharge Coordination by a mobile team

29 Hypotese 1: En organisert behandlingskjede der alle forvaltningsnivå samarbeider tett om den enkelte pasient, vil gi et bedre tilbud, bedre funksjon,økt livskvalitet og bedret sosial integrasjon Hypotese 2: Opptrening med basis i eget hjem er bedre enn opptrening i institusjon, hvis pasienten ikke har et så stort hjelpebehov at han trenger heldøgns omsorg i institusjon.

30 Study Design 2 Stroke unit care Discharge Follow -up Acute stroke patients (N=468) Inclusion (n=320) Intervention Control (n=160) Screening Evaluation (n=160) Exclusion:(n=148) n=148) -No stroke diagnosis -Coma (SSS< 2) -From nursing home -SSS>57

31 Slagbehandlingskjeden - Trondheim Intervensjon: koordinering og samarbeid Slagenhet Hjem + Trening Rehab. Sykehjem Dagrehab Hjem Hjem Ikke bare dette alternativ = ambulerende team

32 Ambulerende team: Sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og og lege(deltid) Bindeleddet i i behandlingskjeden Har primært en en koordinerende funksjon Er Er primært ikke et et behandlende team Kan utfylle eller utvide det eksisterende tilbud i i primærhelsetjenesten Arbeider lite direkte profesjonsrettet

33 Baseline Characteristics ESUS OSUS (n=160) (n=160) Age (mean/median years) 74.0/ /74.0 Sex (male) (%) Living alone (%) Medical History (%) TIA Stroke Hypertension Diabetes Myocardial infarction Functional state: SSS (mean/median) 43.6/ /47.0

34 Proportion of patients at home by 6 weeks ESUS OSUS % At Home In institution Death (p = 0,0004) (p = 0,0010) (p = 0,3573)

35 Proportion of patients at home by 1 year ESUS OSUS % 10 0 At Home In institution Death (p = ) (p = ) (p = )

36 Results- 1 Year Rankin Scale -all patients N= % 55% % 44% ESUS n=160 OSUS n= (p = 0,044) 20 % 10 0 Independency Dependency /Death (RS < 2) (RS > 3) NNT =9

37 Who benefit most? SSS<52 --Rankin Scale severe to to moderate stroke, 1 year % 53% 72% (p = 0,0049) 50 ESUS (n=121) 40 28% OSUS (n=122) Independency Dependency /Death (RS (RS < 2) 2) (RS (RS > 3) 3) NNT=6

38 Rankin Scale -11 year OR for independency Independency RS< 2 OR 95% CI All patients N= Patients with moderate severe strokes SSS< 52 n= Intervention worse OSUS Intervention better ESUS

39 1000 Hvem har størst effekt? Scandinavian Stroke Scale 100 Es tii m at ed N NT All Women < 75 Men < 75 Women > 80 Men > 80 NNT: SSS SSS

40 Early supported discharge med fokus på hjemme/dag rehab:: Mest effektivt for pasienter med SSS : mellom ca poeng 1-3 dager etter innleggelse. Det vil si: Alle med et mildt, moderat alvorlige sekveler etter sitt slag. Mindre effekt hos de med svært alvorlig slag med komplette lammelser og stor funksjonssvikt som har et stort hjelpebehov. Mindre effektivt hos de med minimale slag God effekt hos en del med kognitiv svikt

41 Quality of life Global Nottingham Health Profile Patients Intervention Control P-value Global NHP P= Family Caregivers Burden Scale P=0.089 Konklusjon: Bedre livskvalitet både hos pas. og familien

42 Resultater-Helseøkonomi Helseøkonomiske aspekter er meget sentrale i Norge i dag fordi vårt helsevesen bruker mer penger enn det samfunnet vil yte Nye behandlings og rehab tiltak må derfor vurderes ut fra:» Ressursbruk versus effekt» Behandlingskostnader versus effekt

43 I Slagbehandlingskjeden Trondheim ble derfor utført registrering av de helsetjenester som ble benyttet: Opphold i :» Sykehus» Sykehjem» Rehab.institusjon» Opptreningssenter» Dagsenter» Omsorgsbolig Forbruk av tjenester:» Hjemmesykepleie» Primærlege» Fysioterapi» Logopedi» Ergoterapi» Trygghetsalarm Alle tjenester ble priset av Sintef Helse som er autorisert av helsemyndigheter til slik kostnadsvurdering *SINTEF Helse

44 Liggedøgn i institusjon initialt 35 31, ,6 Institusjon D A Y S Interv. Ktr. Slagenhet Differanse: 12.5 liggedøgn (p = 0,032) 0

45 Totalt antall liggedøgn ved 1 år Mean antall dager, n= Interv. D A Y S Ktr. Differanse: 18.3 liggedøgn (p = 0,012)

46 Kostnader (Totale behandlingskostnader for en pasient i ett år) (direkte kostnader) Intervensjon Kontroll NOK NOK Differanse: NOK (13%)

47 Spesifisering av kostnader(nok): Intervensjon Kostnadsreduksjon: Merforbruk: Døgnrehabilitering: 3 mill. Amb Team: 1,5 mill. Hjemmesykepleie: Dagrehab Omsorgsbolig: Hjemmerehab Opptreningssenter: Reinnl. i sykehus:

48 Kostnader relatert til tidsperiode Kostnader pr. pasient i 3 forskjellige tidsperioder det første året etter slagdebut (n=320), NOK Interv Kontroll cost-difference Tid etter slag: ¹ 0-6 uker % 6-26 uker % uker % ¹ Kostnader ambulerende team inkludert Ref. Fjærtoft et al. Cerebr.Dis 2005

49 Kostnader relatert til alvorlighetsgrad Kostnader 1.året (n=320), NOK Interv Kontroll costdifference RS 0-1 (n=26/28) % RS 2-3 (n=43/34) % RS 4-5 (n=91/98) % NB: Økt kostnad for milde slag Ref. Fjærtoft et al. Cerebr.Dis 2005

50 Economy Cost per patient 1 year -in Euro Intervention Control Diff Acute hospital Rehab clinics Primary health care + Outpatient clinics + Homebased rehab Nursing home Hospital readmission Mobile team Total Reduced cost per patient: : Euro: 2887 (

51 Oppsummering resultater ett år : ESUS OSUS p Selvhjulpenhet (Rankin 0-2) 0 65% 52% Livskvalitet (G-NHP) Andel pasienter hjemme 74% 69% Liggetid i i institusjon Økonomisk gevinst: ca ca NOK ,- pr. pr. pasient Familie/pårørende ble ikke påført økt belastning Primær helsetjenesten ble ikke påført økt belastning

52 Konklusjon: En slagbehandlingskjede koordinert av av et et ambulerende team, med fokus på på nært samarbeid med primærhelsetjenesten og og tidlig utskrivning til til hjemmet, og og mer rehab mens pas bor hjemme ser ut ut til til å: å: øke funksjonsnivå øke livskvalitet redusere opphold i i institusjon redusere kostnader -- sammenlignet med tradisjonell slagbehandling/slagrehabilitering.

53 Funksjonell bedring Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Slagenhet + Slagbehandlingskjeden med hjemmebasert trening Slagenhet + vanlig rehab Vanlig avdeling + vanlig rehab 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR

54 Early supported discharge -meta -analyse Lancet 2005 Intet koordinerende team Ingen effekt

55 Early supported discharge-meta-analyse Lancet 2005?????

56 I Norge er nå Early supported discharge blitt akseptert som et godt behandlingstilbud for en del pasienter. Hvordan organiserer vi så i klinisk praksis vår behandlingskjede I Trondheim?

57 HVORFOR VIRKER SLAGBEHANDLINGSKJEDEN? Engasjert personell? Opplært personale? Hjemmet et effektivt sted for rehabilitering? Ressurser til riktig tidpåriktigsted? Seamless service? Enriched environment? Kontinuitet = effektivitet? Fleksibilitet?

58 Fakta om Trondheim Ca innbyggere i Trondheim Ca. 450 hjerneslag pr. år 6 soner som organiserer den hjemmebasert omsorg 2 rehabiliteringsinstitusjoner døgn / dag 8 dagsentre, 10 fysikalske institutter,

59 AMBULERENDE TEAM et koordinerende team

60 Ambulerende Team Fysioterapeut Ergoterapeut Sykepleier Tilgang til logoped og lege

61 Samarbeidspartnere Slagenheten Primærhelsetjenesten Rehabiliteringsinstitusjoner Sosialtjenesten Andre

62 ESUS Aktivt liv Ambulerende Team Telefonintervju etter 9 måneder Informasjonsmøte etter 3 måneder Poliklinikk etter 4 uker Telefonintervju etter 1 uke Videre oppfølging etter behov- Fokus på rehab hjemme Rehabiliteringsprogram Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte Hjemmebesøk innen 3-5 dager Randomisering. Kartlegging / informasjon Innleggelse

63 Vår organisering medfører at : Slagenheten organiserer der initiale planlegging og utvelgelse av pasienter Primærhelsetjenesten varsles om aktuell pasient så snart den initiale kartlegging er utført og ofte møter personer fra den kommunale hjelpe og omsorgstjeneste på hjemmebesøket

64 Tidlig hjemmebesøk Utveksling av informasjon Realitetsorientering Tilrettelegging Del i kartlegging av hjelpebehov Tidlig planlegging mulig

65 Hjemmebesøk gir: Bedre mulighet å vurdere kognitive evner Mulighet å starte planlegging tidlig Nye treningsmål

66 Treningsmål Viktig med felles målsetting hos pasient og Slagteam Viktig med lojalitet innen Slagteamet i forhold til målsetting

67 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte-planlegging - besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

68 Videre rehabilitering -vi planlegger etter følgende kriterier Opptrening mens pasienten bor hjemme er bedre for pasienten, enn opptrening i institusjon hvis pasientens hjelpebehov ikke er så stort at han/hun trenger omsorg i institusjon. (SSS>30innkomst. Barthel Index >50 utreise) Konklusjon om videre rehabiliteringsnivå gjøres på planleggingsmøte I slagenheten, (vanligvis ca 1 uke etter innkomst)

69 REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIVÅ SSS<30 BI<50 ST. OLAVS Hospital Slagenheten Medisinsk avdeling HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB 18 % DAGREHAB FYSIKALSK INSTITUTT DAGSENTER Rehab mens pas bor hjemme

70 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte planlegging-besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

71 Utskrivingssamtale Oppsummering av sykdomsforløp, undersøkelser og prøvesvar Prognose Risikofaktorer og livsstil Optimal sekundærprofylakse Videre rehabilitering Bilkjøring Videre oppfølging Eventuelle spørsmål

72 Utskrivning til hjemmet Ambulerende Team følger pasienten hjem og gir skriftlig og muntlig rapport til hjemmesykepleien hvis de er inne i bildet Ambulerende Team kan være behjelpelig med å ta ut medisiner og installere pasienten i hjemmet hvis nettverket rundt pasienten ikke er tilstrekkelig

73 Utskrivning til rehabiliteringsinstitusjon Kontaktpersonen følger pasienten og gir skriftlig og muntlig rapport til sykepleier og fysioterapeut /ergoterapeut Mulighet for praktisk å vise pasientens funksjonsnivå, spesielt forflytning

74 Oppfølgingsperioden for pasienter i institusjon Samarbeid under rehabiliteringsoppholdet Medvirkning ved tverrfaglige møter Medvirkning ved nye hjemmebesøk Medvirker til så kort liggetid som mulig i rehab avd Planlegger videre rehab hjemme eller I dagrehab

75 Oppfølging etter hjemkomst Hjemmebesøk og telefonkontakt etter behov Følge opp allmenntilstand.komplikasjoner? Kontakter og samarbeide med pårørende, hjemmesykepleier, fysio/ergoterapeut, fastlege og andre Direkte kontakt mellom Ambulerende team og lege ved Slagenheten ved behov

76 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte planlegging-besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

77 Avsluttende poliklinisk time 3 til 6 uker etter hjemreise Systematisk samtale Pasient, lege, Ambulerende team og pårørende tilstede Kan foretas i hjemmet ved uttalt; demens, kognitiv forstyrrelse eller ved store fysiske utfall

78 Tema ved avsluttende poliklinisk kontroll Oppsummering av sykdomsforløp, undersøkninger og prøvesvar Medisinering Risikofaktorer, livsstil og sekundærprofylakse Nåværende funksjon, aktivitet og deltakelse Bilkjøring/ Førerkortsvurdering Pasient og pårørendes opplevelse av tiden etter utskriving Prognose og tanker om fremtid Rapport til pasientens faste lege (event hjemmesykepleie, fysioterapeut etc) med råd og anbefalinger om eventuell videre behandling og oppfølging Også her vektlegges rehab hjemme hvis behov for mer opptrening

79 Utfordringene nå 1: Skal det teamet som skal følge opp pasienten og sørger for blant annet hjemmebasert rehabilitering være lokalisert/organisert I sykehuset eller i primærhelsetjenesten/kommunen? Vi prøver ut ulike modeller: I større sykehus ofte sykehusbasert event. i samarbeid med kommunalt team. I mindre sykehus ofte et kommunalt rehab team som yter service til flere pasientgrupper Alle kommuner har eller har under etablering et rehab team for hjemmerehab,

80 Utfordringene nå 2: Økonomisk finansiering av hjemmebasert rehabilitering? Sykehus versus kommune? Godtgjøring for rehab i hjemmet Stort problem og vi trenger avklaring da det er største brems for videreutvikling av hjemmebasert rehabilitering I Norge. Arbeid pågår

81 Oppsummering 1 Apopleksipasienter skal behandles i apopleksienhet de første 1-2 uker. Apopleksipasienter bør få en tilbud om en koordinert behandlingskjede i oppfølgingen etter behandlingen i apopleksienhet i samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Apopleksipasienter bør få en tidlig kartlegging av funksjon og behov og ut fra dette bør det tilpasses til den enkelte pasient et koordinert behandlingstilbud.

82 En slik behandlingskjede med fokus på hjemmebasert rehab er kostnadseffektiv for de fleste pasienter med unntak av de med minimalt slag Oppsummering 2: Hos pasienter uten for omfattende funksjonssvikt og omsorgsbehov synes rehabilitering mens pasienten bor hjemme og være mer effektivt enn institusjonsrehabilitering. Om rehab. er mest effektiv hvis den skjer i en dagrehab avd, i hjemmet eller i kombinasjon av disse er ikke avklart Resultatene av rehabilitering mens pas bor hjemme er så gode at dette nå er etablert som et vanlig behandlingstilbud i Trondheim og er i ferd med å etableres en rekke steder i Norge.

83 Publikasjoner Indredavik, Fjærtoft, Ekeberg, Løge, Mørch:Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge. Stroke 2000;31: Fjærtoft, Indredavik, Lydersen: Stroke Unit Care combined with Early Supported Discharge. Long term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke 2003;34: Fjærtoft, Indredavik, Johnsen, Lydersen. Acute stroke unit care combined with Early Supported Discharge. Longterm effects on Quality of Life. Clinical Rehabilitation 2004;18: Askim, Rohweder, Lydersen, Indredavik: Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community. A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation 2004; 18: Fjærtoft, Indredavik,Magnussen, Johnsen. Early Supported Discharge for Stroke Patients Improves Clinical Outcome. Does It Also Reduce Use of Health Services and Costs? Cerebrovascular diseases 2005;19: Langhorne, Taylor Murray, Dennis, Anderson, Indredavik et al. Early supported discharge service for stroke patients; a Meat-analysis om individual patients`data Lancet 2005;365: Fjærtoft Hild. Early supported discharge Thesis. NTNU Trondheim 2005 Brismark, Fjærtoft, Løge, Mørch, Ekeberg: Prosjekt Slagbehandlingskjeden Trondheim En beskrivelse av arbeidsformen til et ambulerende team. Ergoterapeuten 2001;8 Rolstadås, Aronzon, Indredavik: Slagbehandlingskjeden Trondheim. Fra Prosjekt til klinisk hverdag. Ergoterapeuten 2001;

84 The stroke service in Trondheim 2006 Acute stroke An evidence based chain of care. MT in Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance ambulance/ / (NLA) Stroke unit 1-3 weeks 66% 18% Early supported discharge with rehab at home/day hospital Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 6% 10 % Nursing home PHS: Primary Health Service

85 Warning: Stroke is still dangerous! -But with effective organisation and cooperation between hospital, primary health care and home we can reduce the risks. Thank You!