Forskningsbasert kunnskap innen slagrehabilitering

Transkript

1 Forskningsbasert kunnskap innen slagrehabilitering Bent Indredavik Avdelingsoverlege, Avd. for hjerneslag, Med. Klinikk, St Olavs Hospital Professor, Institutt for Nevromedisin, Med. Fakultet, NTNU Leder av redaksjonsgruppen for de nasjonale retningslinjer ved hjerneslag Leder av fagnettverket for hjerneslag i Midt-Norge 1

2 Hjerneslag - en stor folkesykdom hjerneslag pr. år 3. hyppigste dødsårsak Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Hver 5. av oss får et slag i løpet av livet Kostnader på omlag 7-8 milliarder årlig (direkte kostnader) 2

3 Antall hjerneslag vil øke i framtida (En av de store og voksende pasientgrupper) Helstilsynets scenario 2030 basert på H Ellekjærs Innherred u.s Scenario 2030 Ref: Helse u.s. i N Trøndelag(Ellekjær) Økning påp 50 % neste 20 år r hvis ikke forebyggelse bedres 3

4 - Dødelighet går ned Int. J. Stroke August

5 NB Når hyppighet øker og dødelighet reduseres så er konsekvensen at vi får flere og flere personer som lever etter gjennomgått slag. Mange av disse personer må leve med sine. eventuelle funksjonsproblemer En utfordring for pasient, for pårørende, for helsevesen og samfunn 5

6 Dagens tema: Forskningsbasert kunnskap innen slagrehabilitering 6

7 3 arbeidsgrupper Akuttbehandling Sekundær forebygging Rehabilitering Utgitt Retningslinjene bygger på all tilgjengelig forskningsbasert kunnskap per 2010 Leder av arbeidsgruppen for rehabilitering: Dagfinn Thorsvik Hovedredaktør Bent Indredavik

8 Forskningsinnsats påp våre 3 store folkesykdommer Forskning på slagbehandling og særlig slagrehabilitering har vært lite prioritert og det gjør at vi fortsatt har begrenset kunnskap om effekten av ulike tiltak Slagrehab 8 Rothwell Int Journal of Stroke mai 2007

9 Gradering av anbefalinger 9

10 Nasjonale retningslinjer. 10

11 Behandlingskjeden- Hovedpunkter Hyperakutt innleggelse Slagenhets behandling Samhandling 11 Oppfølging Lite forskningsbasert kunnskap

12 Rehabilitering: Når: Fra dag 1. Hvor; Alle ledd i kjeden. Hvordan?? Hvor lenge?? Hyperakutt innleggelse R E H A B I L I T E R I N G 12 Slagenhets behandling Samhandling Oppfølging Lite forskningsbasert kunnskap

13 Det svenske kvalitetsregister for slagbehandling - Riks stroke 2009 Andel pas med så mye funksjonshemning etter slaget at de trenger hjelp fra pårørendep rende Konklusjon: Vi trenger et sterkt fokus 13 påp rehabilitering

14 Funksjonsnivå ved modified Rankin Scale (%) % Midt norsk slagregister- status 3 mndr etter slaget 25 23,9 20,7 21,3 20,1 mrs < 2: 51 % = selvhjulpen ,1 6,6 Funksjonsnivå Selvhjulpen i daglige gjøremål Ikke- selvhjulpen i daglige gjøremål Halvparten av slagpasienter trenger noe hjelp til daglige gjøremål 3 mndr etter slaget 14

15 Å oppnå et høyt funksjonsnivå etter hjerneslag er LIVSVIKTIG! 15

16 Cerebrovasc Dis :

17 God funksjon ved 3 mndr er assossiert med bedret langtidsoverlevelse STROKE Selvhjulpen i ADL Godt - en STOR funksjonsnivå og ALVORLIG ved 3 folksjukdom mndr betyr mer for prognose/overlevelse enn all medikamentell sekundær profylakse Dette faktum er et sterkt argument for å satse på slagrehabilitering (hvis den bidrar til bedre funksjon ved 3 mnd) 17

18 Utfordring når det gjelder å bedømme effekter av slagrehabilitering Høyt funksjonsnivå Akutt slag Akutt med behandling Akutt rehabilitering Sekundær r profylakse Videre rehabilitering God Livskvalitet Premorbid status, Alvorlighet av slaget Spontan bedring og uidentifiserte faktorer Et langt og godt liv 18

19 Hva er Helsevesesenets bidrag. til høyt funksjonsnivå etter hjerneslag? Basert på dagens forskningsbaserte kunnskap 19

20 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt: 2700 personer Akutt/tidlig behandling (1500) Terapi basert rehab (100) 3-4.5t Andel tilbudt resp. behandling: 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning

21 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 Akutt/tidlig behandling (1500) Terapi basert rehab (100) 3-4.5t Andel tilbudt resp. behandling: 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

22 22

23 Comprehensive Stroke Unit Care 2012 Nasjonale retningslinjer: Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i en slagenhet som kombinerer akutt behandling og tidlig rehabilitering Assessment & monitoring Thrombolysis Acute management Physiological control Early mobilisation Manage complications Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning SUTC (2002) 23

24 Behandling i slagenhet (SUTC- Cochrane Review 2007) Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P=

25 Summary of Certified Cause of Death-Stroke units (17 trials, 3327 patients) ( Reduction of complications due to immobility seems to be important for the reduction of death Absolute reduction of death: 4 %) Cause Stroke unit Control %Risk difference (95% CI) Cardiovascular 3.8 % 5.3 % -1 (-2, 1) Complications of immobility 4.4 % 7.2 % -2 (-3, 0) * Neurological 8.5 % 8.5 % 0 (-1, 1) Other 2.6 % 3.4 % 0 (-1, 0) * P<0.05 2/3 av reduksjon i dødelighet er knyttet til reduksjon 25 i immoboliseringskomplikasjoner

26 Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency 26

27 Not all stroke units have a strong focus on rehab. 27 Stroke juli 2008

28 Registration of activity in stroke units ( a mapping procedure developed by J Bernhardt, Melbourne) % of time in bed between % in bed Trondheim, Norway London, UK Lille, France Melbourne, Australia Dijon, France Kaunas, Lithuania St Petersburg, Russia TRONDHEIM : Stroke 2008: 39: Cerebrovasc Dis 2009:28: Cerebrovasc Dis 2009:27 supl

29 Registration of activity in stroke units % of time with therapist between % Trondheim, Norway London, UK Melbourne, Australia Kaunas Lithuania Dijon, France St Petersburg. Russia Lille. France TRONDHEIM Stroke 2008: 39: Cerebrovasc Dis 2009:28: Cerebrovasc Dis 2009:27 supl 6 171

30 Julien Bogousslavsky Department of Neurology and Neurorehabilitation, Swiss Medical Network, Valmont-Genolier Hospitals, Glion-sur-Montreux, Switzerland Since stroke and its consequences will never be eradicated by acute therapy, it is of utmost importance to focus resources on the facilitation of recovery, a domain which has been largely snobbed by a large number of stroke experts. Cerebrovasc Dis 2007;24:159 Reply to the Letter by Bernhardt and Indredavik Mobilisation in Bed is not Mobilisation 30

31 Tidlig mobilisering Oppgaverelatert trening 31

32 Social interaction Visual stimulation 32

33 Tidlig mobilisering - dokumentasjon? En systematisk oversiktsartikkel (Diserens et al, Cerebrovasc Dis 2006) Tidlig mobilisering er assosiert med god funksjon (n=206) (Indredavik et al, Stroke 1999) Fysiologiske endringer ved tidlig mobilisering (n=100) (Indredavik et al, Cerebrovac Dis 20007) Hjerneaktivering ved tidlig mobilisering (n=12) (Askim et al, Neurorehab and Repair 2009 Mobilisering etter 48 timer bedre enn etter 24 timer? (Rønning et al, Stroke 2012) 33

34 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos 12 pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering i en kombinert slagenhet (Askim et al, 2008) 34

35 Ett eksempel på hva som må gjøres når vi trenger svar i slagrehabilitering: (F eks etablere verdens største rehabiliteringsstudie) The AVERT trial startet i Australia (nå 6 land) 2000 akutte slagpas 1000 pas 1000 pas Mobilisering innen 24 timer (Trondheim model) modifisert 35 Standard mobilisering etter dager

36 P R E H O s P I T A L The Trondheim model of stroke care an evidence based chain of care Stroke unit care ESD P H A S E Emergency Phase Acute phase Sub-acute phase 0-12 h h 3-14 d 14 d- 30(90d) To hospital Diagnosis Reducing brain injury Prevent complications Early mobilisation Start training Investigationcauses of stroke Sec prevention 36 Early rehab Prevent complications Sec prevention Further Rehab Home if possible Sec prevention

37 37 Samhandling

38 . 38

39 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt TOTALT: 2700 personer REHAB TILTAK : 1300 Akutt/tidlig behandling (1500) Terapi basert rehab (100) 270 personer /år 3-4.5t Andel tilbudt resp. behandling: 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning REHABILITERINGSTILBUD ER SENTRALT

40 OR for death and dependency ESD team co-ordination and delivery ESD Control Odds Ratio (fixed) and 95% CI Adelaide 13/42 16/44 Belfast 29/59 32/54 London 105/ /164 Montreal 17/58 24/56 Newcastle 22/46 28/46 Stockholm 9/42 12/41 Subtotal ESD team co-ordination Oslo 16/42 17/40 Trondheim ¹ 64/160 81/160 Trondheim² 19/31 15/31 Subtotal No ESD team Akershus Bankok 70/124 9/52 61/127 11/50 Total 79/176 72/177 Total 359/ / (0.53 to 0.94) 0.77 (0.54 to 1.11) 1.23 (0.79 to 1.91) 0.79 (0.64 to 0.97) Langorne et al. Cochrane Database 2005, Issue Favours ESD service 40 Favours control

41 Summary effects of ESD Kunnskapssenteret: Innsparing: Slagenhet + ESD versus vanlig sengeavdeling og ingen 41 ESD: > NOK per pasient

42 Studiedesign -Early supported discharge Trondheim Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Slagenheten Institusjonsrehab. Primærhelsetjeneste rhelsetjeneste Extended Stroke Unit Service (ESUS) Slagenheten Early supported discharge Koordinert av ambulerende team Primærhelsetjeneste rhelsetjeneste Mer hjemmerehab. 42

43 Results- 1 Year Rankin Scale -all patients N= % 45% 44% 45 55% ESUS n=160 OSUS n= (p = 0,044) % 10 0 Independency (RS < 2) Dependency /Death 2) (RS > 3) 43 NNT =9

44 Effektiv oppfølging Aktivt liv Ambulerende Team Rehab etter behov+ videre sek profylakse Videre oppfølging fastlege/ hj sykepl etc Poliklinikk etter 4 uker sjekke rehab behov+ sek profylakse Rehabiliteringsprogram- sek. profylakse program Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte- plan mål: tidlig utreise -hjem hvis mulig Hjemmebesøk innen 3-5 dager - hvis mulig Kartlegging / informasjon Innleggelse Oppfølging etter behov- Fokus på rehab hjemme,/institusjon ved behov 44

45 REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIV /TRENINGSNIVÅ SSS<30 BI<50 ST. OLAVS Hospital Slagenheten Medisinsk avdeling HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB DAGREHAB 20 % Målgruppe for lengrevarende Ca dagerinstitusjonsrehab Deretter dag/hjemme Rehab mens pas bor hjemme 45 DAGSENTER FYSIKALSK INSTITUTT

46 WHAT IS ESD? 46

47 47 Samhandling

48 *. * Bygger på resultater fra rehabiliteringsslagenheter 48

49 Hvilke typer av slagenheter har dokumentert effekt? Death or dependency Acute, intensive Acute, monitoring (3 trials) Comprehensive SU (10 trials) Rehabilitation SU (6 trials) Rehab avd som behandler slagpasienter bør organiseres som en rehab slagenhet 49 No data Odds ratio (95% CI) NS P<0.01 P<0.05

50 . Rehabiliterings anbefalingene i retningslinjen anbefaler: Tidlig start og oppgaverelatert trening 50

51 Nasjonale retningslinjer. NB: Det finnes ingen dokumentasjon for at fokus på spesielle teoretiske modeller for rehabilitering som f eks Bobath konseptet har noen spesiell positiv effekt i slagrehabilitering PÅSTAND: Mange som er involvert i slagrehabilitering fokuserer på feil eller helt udokumenterte tiltak. FOKUS: PRAKTISK TRENING 51 MENINGSFYLTE OPPGAVER

52 Spesifikke rehabiliteringstiltak 52

53 53

54 54

55 Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009 Oppgaverelatert trening 55

56 . 56

57 . DEN FORSKNINGSMESSIGE DOKUMENTASJON ER SPARSOM 57

58 . Instensitet og hyppighet < 3 ganger per uke : ingen dokumentasjon 58

59 DEN BESTE OPPSUMMERING OM FORSKNINGSBASERET SLAGREHABILITERING PER I DAG 59

60 60?

61 OPPSUMMERING - Rehab etter hjerneslag I Når : Fra første dag-mobilisering og trening i basale aktiviteter Hvor: I alle ledd i behandlingskjeden. Det skal starte akutt i slagenhet men det meste av trening/rehab bør skje mens pasienten bor hjemme (hjemmetrening eller dagrehab). Institusjonsrehabiliteringer er mest indisert: -Ved stort omsorgsbehov. -Ved geografiske vanskeligheter med hjemmebasert rehab. -Ved behov for meget intensiv trening eller kompleks trening - Som ledd i forskning - For en del vurd. av funksjonsnivå, arbeidsevne rehab potensial - For endel mer kompliserte førerkortvurderinger 61

62 OPPSUMMERING - Rehab etter hjerneslag II Hvordan: -Rehabiliteringen bør i størst mulig grad bygge på forskningsbasert kunnskap -Generell stimulering og oppgaverelatert trening er per i dag den best dokumenterte tilnærming når det gjelder å gjenvinne funksjoner etter et hjerneslag Høy intensitet øker effekten Tidlig start øker effekten Fokus på ulike rehab-teorier synes å være av liten betydning Konkrete mål for rehabiliteringen bør utarbeides og systematisk evaluering av effekten av rehabiliteringen bør regelmessig gjennomføres. Validerte måleverktøy bør benyttes. 62

63 OPPSUMMERING - Rehab etter hjerneslag III Hvor lenge:???????????????? 63

64 Vår praksis: starte forskningsprosjekter der vi vet for lite Vi har i øyeblikket 2 store studier og en rekke substudier knyttet til rehabilitering etter hjerneslag (3 Phd kandidater) LEAST og LAST er vår største satsning 64

65 AVSLUTNIG: Rehabilitering etter hjerneslag - Noen utfordringer/oppgaver/muligheter Forskning måm høyprioriteres Multicenter studier måm utføres Nettverk for forskning og utvikling bør b r etableres Utprøving av ulike treningsmodeller i forhold til de problemer som skal s reduseres /bedres. Økt fokus påp kriterier for seleksjon av pasienter til ulike rehabiliteringstiltak iltak Utprøve modeller med varierende intensitet og mengde i forhold til ulike slagpasientgrupper (dosering og timing bør b r stå sentralt og økt fokus påp kondisjonstrening - CI prinsipper, intervalltrening) Rehabiliteringens betydning i sekundær r profylakse Trening. kombinert med andre tiltak (farmakologiske behandling, elektrisk e stimulering, etc) Utprøving av modeller der spesialisert rehabilitering bidrar til kompetanse i forhold til de øvrige ledd i behandlingskjeden. Tiltak for å vedlikeholde funksjon over tid Fokus påp kost- nytte i forhold ved ulike rehabiliteringstiltak. Økt fokus påp dokumentasjon av effekt Bruke teknologi ( eks f MRI) for å øke forståelsen av hva som skjer ved bedring. 65

66 Midt-Norsk Slag-nettverk Trondheim Midt norsk slagregister Tett samarbeid Store forskningsprosjekter Kristiansund Orkdal Molde Levanger Ålesund Volda Namsos. Vi bør øke klinisk samarbeid og forskningssamarbeid også innen den spesialisterte slagrehabilitering 66og kommunaleslag rehabiliteringen

67 We work in a team because we want to reach the top! 67

68 Åprøve åfinne fram til glimtet i øyet er en viktig ressurs i slagrehabiltrering Glimtet i øyet -En ressurs verdt å lete etter! Ref: Slagmanualen Slagenheten i Trondheim Forskningsbasert kunnskap og aktivitet/stimulering (glimt i øyet) er veien å gå 68