Forekomst, diagnostikk og undersøkelse ved funksjonelle lidelser Anika Aakerøy Jordbru
Funksjonelle lidelser Psychogenic Movement disorder Briquets sykdom Abasia-Astasia Medically Unexplained symptoms Pseudo Neurological symptom
Funksjonelle trekk Har etter hvert fått betydningen: ikke-organisk psykiske forhold har sentral betydning noe pasienten delvis (bevisst) styrer selv En omskrevet måte å si det på; en kryptifisering Opprinnelig brukt i psykiatrien om ubevisste forhold
Historie Egyptiske papyrusruller ca 1900 år f.k Hippocrates beskrivelse av hysteri sammenfallende med papyrusruller Hysteri, vandrende livmor 17 og 18 århundre: fysisk sykdom og emosjonelle problemer sett i sammenheng 1900-tallet basis for fysiske og psykologiske symptomer uttrykt gjennom nervesystemet, skille mellom lidelser forårsaket av struktur og lidelser forårsaket av funksjon Charcot (1825-1893) hysteri delvis organisk betinget (hypnose) Freud reklassifisering til psykisk lidelse, innførte betegnelsen konversjon
Forekomst del 1 30-60 % av nevrologiske polikliniske pasienter har medisinske uforklarlige symptomer (Kanaan et al 2009) 10-30% undersøkt av nevrologer har konversive symptomer (Reuber 2005) 30 % av over tre tusen pasienter henvist til nevr.us hadde symptomer som delvis eller ikke lot seg forklare av nevr. årsaker (Stone, Carson et al 2010) Funksjonelle og psykologiske symptomer er det nest mest vanlige av plager og sto for 18 % av de henviste personene (Stone, Carson et al 2009) Konversive symptomer av motorisk art forekomst 15-22/100 000 og ett års utbredelse på 300/100 000 i studie fra England (Singh and Lee 1997) 4 % av pasienter på nevrologiske pol.klin i SB har funksjonelle nevrologiske symptomer (Perkin 1989)
Forekomst del 2 25% av pas som henvender seg til lege, lider av somatoforme lidelser (Fink et al, 1999) Uavklarte somatiske tilstander utgjør ca 20-25% av pas innlagt sykehus (Holtedahl, 2002) Prevalens av somatoforme lidelser i Norge: 7,1 hos kvinner og 4,5% hos menn (Sandanger et al, 1999) Hyppighet på konversive ca 0,04 % (Singh&Lee 1997) Konversive i en normalbefolkning 0,01%-0,3% (Malt et al, 2003)
Forekomst del 3 Av pasienter som oppsøker lege har 35 % plager uten objektive funn (Wilhelmsen et al. 2007) 75 % av normalbefolkningen i Norge rapporterer at de i løpet av siste 30 dager har hatt en eller flere subjektive helseplager (Eriksen et al 1998) Prevalens av somatoforme lidelser i Norge: 7,1 hos kvinner og 4,5% hos menn. (Sandanger et al, 1999) Dissosiative lidelser sto for 0,03% av sykepengene i 2000 (Brage, 2002 Fra trygde- og sykemeldingsstatistikk ) Funksjonelle lidelser bakgrunn for 6,3% av alle nye uføre i år 2000. Av disse hadde 0,5% dissosiative lidelser (Brage, 2002 Fra trygde- og sykemeldingsstatistikk ) Diagnostiserer vanligvis i 20-40 års alder Selv om flest kvinner får det, synes det å vare lengre hos menn (Sandanger et al 1999) Konversive i en normalbefolkning 0,01%-0,3% (Malt et al, 2003)
Fysiske symptomer uten påviselig medisinsk årsak Hver tredje person som oppsøker lege 1,2,3 Pasienter på Nevrologiske poliklinikk 30 60 % 4 Funksjonelle symptomer 5 % 5 1 Wilhelmsen, Mulindi et al. 2007 2 Sharpe, Stone et al. 2010 3 Stone, Carson et al. 2010 4 Stone, Carson et al 2009 5 Espay et al 2002 6 Peckham, Hallet 2009 Konvensjonslidelse 0,01 0,4 % 6 Konversive gangvansker
Symptomer hos 42 konversive pas Stone, Sharpe, Rathwell et al, J.Neurol.Neurosurg.Psychiatri 2003;74;591-596 Svakhet 69% Nummenhet 48% Søvnproblemer 67% Fatigue 58% Leddsmerter 57% Huk.og kons.vansker 57% Ryggsmerter 52% Sterk mensblød. 44% Depresjon 43% Svimmelhet 43% Hodepine 40% Oppblåst mage 38% Kvalme 33% Diaré 33% Kortpustet 31% Smertefull mens 28% Svette 24% Engstelig 24% Brystsmerter 21% Svelgvansker 21% 34 kvinner/8 menn
Aftenposten 12 febr, Silje Mæland http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/fikk-31-diagnoser---ingen-var-feil-7118959.html
Konversive gangvansker Diagnose systemet ICD-10 Konvensjonslidelse F44 Dissosiative lidelser/konvensjonslidelse F44.4 Dissosiative motorisk forstyrrelse DSM-IV Somatoforme lidelser Konvensjonslidelse DSM-V Funksjonelle nevrologiske symptomer
Diagnostikk Functional weakness and sensory disturbance Stone J, Zeman A, Sharpe M: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:241-5. Positive fysiske tegn er like viktige som fravær av sykdomstegn ved diagnostisering av funksjonelle pareser. Obs pasienter kan ha både en organisk og en funksjonell lidelse
Phenomenology related to Psychogenic Movement Disorders Williams, Ford et al. 1995 Behav.Neurol Mov Dis Symptomene varierer over tid Stemmer ikke overens med organisk sykdom Unormale bevegelser som ligner på organisk sykdom, men ved andre, men hvor andre symptomer er til stede som helt klart er funksjonelle Manglende samsvar mellom - verbalt budskap - mimikk / kroppsspråk Stor variasjon på kort tid Testsituasjon mye dårligere enn spontanaktivitet Klassifisering utviklet fra å basere seg på ren anatomi til mer fenomenologisk beskrivende
Hoovers test Lempert, Dieterichet al 1990; Stone 2011 Hvor den ene benet er affisert, mens den andre er tilnærmet frisk Pasienter er liggende eller sittende på stol Lege ber pasienten om å løfte beinet på affisert side Legen har hånden plassert under hæl, hvis liggende, og under lår, hvis sittende på den friske siden Kjenne etter synergistisk aktivering av hofteleddsbøyerne Hvis pasienter ikke prøver å løfte den svake benet, kan ikke nedadgående press kjennes Så bes pasienten om å løfte det friske benet, samtidig som lege legger motstand på benet når det løftes opp Positivt tegn på funksjonell årsaksforklaring, hvis synergistisk aktivering i form av press nedover på affisert side er tilstede
How to identify psychogenic disorder of stance and gait, Lempert et al 1991 Journal of Neurology Videoopptak av 37 pasienter med funksjonelle gangvansker 6 kategorier med ulike gangmønster 6 ulike trekk som indikerte funksjonelle gangvansker Sleper det ene benet etter seg, ofte med innadrotasjon Utpreget langsom og nølende bevegelse som ikke er i samsvar med nevrologisk lidelse Dårlig balanse som blir bedre ved distraksjon Uøkonomisk gangmønster med uhensiktsmessig muskel- og energibruk Bevege seg på is mønstret Plutselig rykninger i kne, vanligvis uten å falle
Kan konversiv gange beskrives og identifiseres? Verktøy for å positiv identifisere karakteristiske gangmønster hos pasienter med konversive gangvansker
3 rater (fysio) 4 rater (fysio) 5 rater (lege) 6 rater (idr.ped) Kategori 1 0.87 * 0.67** 0.73 ** 0.93 * Halting med ett ben, ofte ved å dra det ene benet etter seg (CI 95 %) Nesten perfekt enighet (0.69-1.00) Betydelig enighet (0.42-0.92) Betydelig Enighet (0.49-0.97) Nesten perfekt enighet (0.80-1.00) Kategori 2 0.75** 0.39*** 0.75 ** 0.68 ** Går med små, sakte skritt med begge ben, som om man går på is (CI 95 %) Betydelig enighet (0.49-1.00) Akseptabel enighet (0.02-0.77) Betydelig enighet (0.49-1.00) Betydelig enighet (0.40-0.97) Kategori 3 0.92* 0.85* 0.68 ** 0.62 ** Gange med truncal ubalanse/ Nesten perfekt enighet Nesten perfekt enighet Betydelig enighet Betydelig enighet ataksi (CI 95 %) (0.76-1.00) (0.65-1.00) (0.40-0.97) (0.31-0.92)
Diagnostikk - undersøkelsen Pasienthistorien - Hva er aktuelt nå - Er det flere ting som foregår i livet ditt Undersøke grundig - Ta av benklær og se på muskulatur - Slå reflekser Unngå konfrontasjon / tap av ansikt - Gi pasienten vinnerstatus i eget liv Gi en troverdig symptomforklaring Gjør pasienten oppmerksom på at det kan skje spontan bedring eller en kan trene seg frisk
Unngå tap av ansikt?
Konversive gangvansker Behandlingseffekt og typiske trekk
Konversive gangvansker Tap av gangfunksjon uten påviselig nevrologisk skade eller sykdom
Behandling Symptomforklaring Positiv forsterkning av normal funksjon Fravær av positiv forsterkning ved dysfunksjon
Symptomforklaring
-Tilpasset pedagogisk tilnærming - Standardisert forklaringsmodell - Felles terminologi - Konsistent forklaring fra teamet - Felles innkomstsamtale
Positiv forsterkning av normal funksjon
Positiv forsterkning av normal funksjon Ros ved bedring Milepæler Videoopptak
Fravær av oppmerksomhet ved dysfunksjon - Motsatt av hva pasienten opplever hjemme og på akuttsykehus
07.30:Frokost 09.30: Gruppetrening 10.30: Individuell trening 11.30 Lunsj 12.30: Individuell trening 14.00: Basseng 16.00:Middag
Undersøke effekten av tre uker rehabilitering sammenlignet med en ventelistekontroll Undersøke om en eventuell bedring vedvarte ved 1 mnd og 1 års oppfølging
Studien viser signifikant bedring i gangfunksjon og livskvalitet etter bare tre uker rehabilitering Bedring i gangfunksjon vedvarte ved ett års oppfølging
Hva gjorde deg bedre? Utfordringer som å gå i sand, klatre, spille bordtennis. Aktiviteter som gjorde at jeg ikke tenkte på problemene. Ikke vanlig fysio behandling Den positive tilbakemeldingen fra fysio, idrett, lege og pleier Bli tatt på alvor Endelig få en forklaring på mine vansker Få beskjed om at jeg kan trene meg frisk
Behandling
Få adekvate intervensjonsstudier Behandling vist i tidligere studier: - Psykoterapi - Kognitiv atferdsterapi - Hypnose - Fysisk opptrening, med vekt på å vende fokus bort fra symptomene og over mot mulige løsninger Refr:Ruddy & House, 2005, Swartz et al 2001,Brown 2004, Moene et al 2003
Neurology outpatient with symptoms unexplained by disease. Sharpe, Stone et al 2010; Psychological Medicine Prospektiv kohort studie viste at hos pasienter med symptomer uten organisk forklaring, hadde så mye som to tredjedeler av nye nevrologiske polikliniske pasienter dårlig funksjon 1 år etter konsultasjon Sterk overbevising om organisk sykdom og økonomiske fordeler ved å være syk viktige prediktorer for bedring enn graden av symptomer, dysfunksjon og smerter
The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, Warlow CP:J Neurol Neurosurg Psychiatry N=60; follow-up 93%. Av 60 pasienter med funksjonell svakhet og sensoriske symptomer, hadde over 80% symptomer og nedsatt funksjon 12 år etter at de fikk påvist plagene. Bare en pas. hadde utviklet nevrolisk sykdom
Behavioural interventions in the rehabilitation of acute vs. chronic nonorganic motor disorders. Shapiro A, Teasell RW. Br J Psych 2004;185, 140-6. 39 pas med konversive motoriske lidelser fikk standard adferdterspeutisk behandling Forklaring:Symptomer vedlikeholdt av et unormalt muskel- og bevegelsesmønster utviklet over tid og at fysisk trening kan føre til re-læring riktig muskelbruk Tverrfaglig beha. Bestående av daglig trening med progressiv gange, holdningstrening, øvelser for økt styrke og fleksibilitet og personalet skulle rose fremgang Pasienter som ikke fikk bedring fikk strategisk adferdsterapeutisk behandling. Hovedelement i behandlingen: Hvis du ikke blir bedre, er det et sikkert tegn på psykisk sykdom... 13 av 21 pasienter symptomfri ved utskrivning
Guided self-help for functional symptoms Sharpe et al; Neurology 2011, 77:564 124 pas henvist nevrol.pol.klin. m sympt ikke forklart nevrol. Randomisert ordinær beha el ordinær beha m tillegg av veiledning og i bruk av selvhjelps manual Veiledning 4 x 30 min individuelle møter fordelt på 3 mnd - Pas fikk selvhjelpsbok basert på kognitiv adferdsterapi og råd om håndtering av sympt - Forklaring: symptomer skyldes forandringer i nervesystemet forårsaket av psykologiske og adferdsmessige faktorer Resultat: veiledet selvhjelp forbedret den subjektive opplevde helsen mer enn vanlig beha et 3 mnd. Konklusjon: Kognitiv adferdsterapi i form av selvhjelps veiledning er en brukbar måte å behandle funksjonelle symptomer
Avmystifisere og kaste lys over funksjonelle lidelser det kan forklares og det kan behandles
Hvordan går det? Jo takk, jeg går bedre nå! Takk for oppmerksomheten Anika.Jordbru@siv.no