Nidelvkurset Februar 2015

Transkript

1 Nidelvkurset Februar 2015 Den vanskelige ryggpasienten. Hva gjør spesialisten? Bjørn Skogstad Tverrfaglig poliklinikk rygg/nakke/skulder St.Olavs Hospital

2 Eller kanskje heller. Pasienten med den vanskelige ryggen. Hva gjør og sier spesialisten?

3 Katta til naboen

4

5 Tverrfaglig poliklinikk rygg/nakke/skulder v/st.olavs Samarbeid mellom nevrologer, nevrokirurger, ortopeder og fys.med. fra 2003 Én samlet henvisnings-adresse inn til St.Olavs for alt som handler om columna Unntatt barnescoliosene

6 Overlegens jobb: Sluse henvisninger til rett spesialist avhengig av problemstillingen i henvisningene. Derfor: viktig at problemstilling fremgår av henvisningene..

7 Kirurgi eller Ikke kirurgi Avklare: Hensikt: la kirurgene få gjøre det de er best på; nemlig å operere Ryggmøte m/kasuistikker med alle kolleger annenhver torsdag

8 Forutsetning: ikke kirurgi 60 minutter pr. pasient vi er mao ganske priviligerte Ofte et sammensatt og komplisert bilde

9 Konsultasjonen: Primært somatisk rettet Anamnese Hvilke tanker har pasienten gjort seg? Referanserammer? Hvilken terminologi bruker pasienten? Forestillinger råd som er gitt og info som er gitt?

10

11 Undersøkelsen Hvordan foregår gange? Avkledning? Andre geberder? Mobilitet: sidefleksjon/ventralfleksjon. Smerter? Bevegelsesangst? Tå/hælgang = hhv S1 og L5 funksjon, altså kraft Orienterende nevrologi dype senereflekser, sensibilitet, kraftforhold ankel/kne/hofte Laseque Palpasjon? Sjelden! Evt. undersøkelse av hofteleddet. Arthrose?

12 Ny samtale Hva fant jeg og kan det forklares? Gjennomgang av ryggens nevroanatomi og tilsendt skjema Gjennomgang av MR-undersøkelsen og beskrivelsen Vektlegger norsk språk Skape bilder for å øke forståelse ryggsøylens funksjon Er vi enige om hva vi har forstått? Har vi forstått det samme? Vektlegge eget ansvar for egen helse Er du syk? Hvis ikke går det ikke an å «bli frisk» Vurdere om inntak i gruppe er aktuelt, evt annen behandling lokalt eller om pas. faktisk er fornøyd og kan gå videre på egen hånd

13

14 Vår gruppestrategi Prinsipp: gjeninnføre personens eget ansvar. Starte på livet igjen og ikke vente på å bli smertefri. Kognitiv tilnærming men ikke kognitiv behandling Gå på rødt! Kjedelig å gå på grønt.. Unngå å være forsiktig! Slutt å «ta hensyn til ryggen»! Ta hensyn til LIVET og den generelle helsa. Fokus på helsefremmende uforsiktighet

15 I gruppesammenheng: Individuelt oppsatt program. Individuell veiledning i gruppe. Undervisning i gruppe med fokus på å rydde i begrepene og vektlegge eget ansvar

16 Utfordringer Terminologien må være etterrettlig og edruelig. Ref. hyper/hypomobilitet, ustabil, låsning, skade, slitasje, dysfunksjon, farlig, alvorlig, omfattende, betydelig, nei, ikke, redusert, innskrenket, økt, FARESIGNALER!! osv. Unngå mer eller mindre halsbrekkende teoretiske modellbetraktninger som pasienten (og andre enn du selv!) ikke skjønner bæra av Livet er vanskelig og ryggen er baksiden av det!! Pasienten skal være selvstendig næringsdrivende i eget liv sjefsavgjørelser skal taes av han/henne selv Pasienten skal være aktiv deltaker, ikke passiv mottaker. Gjelder også de som skal behandles kirurgisk men i særdeleshet der hvor det ikke er kirurgisk indikasjonsstilling

17 Informasjon/kunnskapsformidling Normalisering i den grad det er mulig. Av-mytifisering. Ingen har svak rygg! Eller ustabil rygg! Medisinske/behandlingsmessige avklaringer. Avslutte spekulasjoner slutt å lete etter mirakler!

18 Det vi vet: Skivedegenerasjon anses ikke forårsaket av mekanisk skade Det er snakk om celledød som fører til hurtigere nedbrytning enn regenerasjon av skivens makromolekyler Endring i ernæringsforhold av skiven setter fart på prosessen Skivene ser ut til å leve sine egne liv ganske uavhengig av hva du driver med; altså kan prolaps tilsynelatende ikke forebygges og det kan heller ikke annen degenerasjon

19 Degenerasjon = «rynker» En vesentlig rolle i patogenesen ved prolaps Neovascularisering spiller en vesentlig roll i resorpsjon av prolaps men også i den videre degenerasjonsprosessen Man har i studier ikke funnet noen statistisk signifikant forskjell i smerterapportering relatert til grader av degenerasjon Degenerasjon affiserer også øvrige strukturer så som fascettledd, ligamenter og omkringliggende muskulatur Dette betyr antagelig minst like mye som degenerasjonen i seg selv

20 Det vi ellers mener å vite Ryggsmerter er normalt altså er det motsatte unormalt Ryggsmerter kan ikke forebygges de kan bare mestres Om lag 50% av det vi mener å vite om rygg er korrekt. Vi er bare litt usikre på hvilken halvpart vi snakker om

21 Myter om korsryggsplager Skiveprolaps skal opereres Røntgen, MR og CT identifiserer årsaken til ryggsmertene Ryggsmerter skal behandles med ro og hvile Ryggsmerter skyldes vanligvis skader og tunge løft Ryggsmerter er vanligvis invalidiserende Alle med ryggsmerter skal undersøkes med røntgen Ryggsmerter skal behandles med sengeleie

22

23 Tankebilder Det bildet du har av ryggen din, vil i stor grad påvirke måten du bruker ryggen din på. Aage Indahl og det samme bildet påvirker tankene dine om fremtiden og ryggens innflytelse på denne. Bjørn Skogstad

24 Modic grad 1 - ødem

25 Modic grad 2 - fettinfiltrasjon

26 Modic grad 3 sclerosering endestadiet?

27 Hvordan håndtere prolaps i allmennpraksis? Håndtér pasienten først og fremst prolapset er ikke farlig. Det er tvert imot normalt. Inngi trygghet og kompetanse. Forklar!! Snakk norsk. Bruk bilder eller modeller God anamnese er en selvfølge Debut Symptomer med evt. smerteutbredelse Forløp Kan pasienten stå i jobb? Sykmelding er ikke et must men kan bli aktuelt La pasienten være fysisk aktiv så fremt han/hun kan

28

29 Takk for oppmerksomheten!