Avgiftningsregime. Psykisk helsevern og rusbehandling

Prosedyre Felles psykisk helsevern og rusbehandling Avgiftningsregime. Psykisk helsevern og rusbehandling Endring siden forrige versjon Prosedyren er revidert. Endringer gjort med utgangspunkt i nye nasjonale retningslinjer for avrusning, kommer i løpet av høst 2015, "lommerus" (fagmiljøet i Bergen), "opplæring av vaktleger ved RAM" (fagmiljøet i Oslo). Hensikt Sikre at: Grunnprinsippene i avgiftningen innenfor psykisk helsevern og rusbehandling blir fulgt. Helsepersonell har kunnskap om den medikamentelle og symptomatiske delen av avgiftningen. Målgruppe Alt helsepersonell innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Definisjoner: Avgiftningsregimet sorteres etter de ulike rusmidlene. Ved blandingsmisbruk må det forsøkes å ha et avgiftningsregime som er tilpasset de ulike aktive stoffer som pasienten har brukt. Ved opiatavhengighet benyttes symptomatisk behandling alene hvis avhengigheten skyldes kodein eller Tramadol, samt ved lavt daglig forbruk av opiater (for eksempel heroin < 200mg/dag). De fleste med illegal opiatavhengighet har langt høyere daglig forbruk av potente opioider, og vil da ofte være i behov av substitusjonsavgiftning i tillegg til symptomatisk behandling. For gravide med rusavhengighet har Helsedirektoratet utarbeidet egne forskrifter i egen Nasjonal veileder. Retningslinje for gravide i Lar og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. Fremgangsmåte OPIATAVGIFTNING. De vanligste brukte opiater er heroin, morfin, kodein (som for eksempel Paralgin Forte og Pinex Forte), Buprenorfin (Temgesic og Suboxone/Subutex), Nobligan, Dolcontin og Metadon. I prinsippet behandles alle de ulike opiatmedikamentene på samme måte, men man må huske at Metadon har lengre halveringstid enn de andre preparatene, og at Suboxone/Subutex ofte tas i såpass store doser at her kan avgiftningen ta lengre tid. Når det gjelder seponeringsregime for folk som slutter med Metadon, er erfaringen at de først bør settes over på Suboxone/Subutex, og derfra gå over til fullstendig seponering. For personer med etablert alvorlig opiatavhengighet anbefales det ikke full avgiftning med mindre personen skal videre til langtidsbehandling i døgninstitusjon, eller selv insisterer på full avgiftning. Det er i slike tilfelle ekstra viktig med god informasjon om overdoserisiko. Studier har vist 6-34 ganger økt overdoserisiko etter full avgiftning under institusjonsopphold. Avdekkes en alvorlig opiatavhengighet bør sosialmedisinsk poliklinikk (SMP) kontaktes for å vurdere om det kan være aktuelt med LAR inklusjon. Utarbeidet av: Psykiater Siv Kjelsås Kvinge og spesiallege Lars Berg Godkjent av: Viseadm. dir. Irene Dahl Andersen Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Gjelder fra: 09.12.2015

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 2 av 9 Varighet og symptomstart Stoff Virketid Begynnende abstinens, Fase 1 Abstinens - topp Fase 3 Varighet av symptomer Oxykodon 3-6 timer 8-12 timer 36-72 timer 7-10 dager Heroin 4 timer 8-12 timer 36-72 timer 7-10 dager Morfin 4-5 timer 8-12 timer 36-72 timer 7-10 dager Buprenorfin 2-5 timer 8-12 timer 36-72 timer 7-16 dager Metadon 8-12 timer 36-72 timer 96-144 timer 14-21 dager Abstinens symptomer forekommer i faser avhengig av siste inntak, tidspunkt, dosering og halveringstid til medikamentet. Alle abstinenssymptomer blir kartlagt ved bruk av COWS (clinical opiate withdrawal scale). Fase 1. 3-4 timer etter siste inntak. Rus-sug, angst, redsel for abstinenser. Fase 2. 8-14 timer etter siste inntak. Angst, rastløshet, søvnløshet, gjesping, nysing, tåreflod, svetting, magekramper, og mydriasis. Fase 3. 1-3 dager etter siste inntak. Skjelving, muskel spasmer, oppkast, diare, høyt BT, hjertebank, høy puls, feber, frysninger, gåsehud, og mer sjeldent kramper. Noen pasienter vil avvike fra ovenstående. Ved store avvik vil det være nyttig å teste på genetiske varianter av cyp- enzymet. Sjekke om Rapid- metabolizer eller Slow metabolizer. Opiater senker ikke krampeterskelen og antiepileptika er ikke nødvendig hvis det dreier seg om en ren opiatavhengighet. Abstinensene disponerer ikke for psykoseutvikling, men forvirring kan oppstå som følge av langvarig søvndeprivasjon og langvarig underernæring. Symptomatisk medikamentell behandling under opiatavgiftning: Catapresan: Dette er det eneste medikamentet som i avgiftningssammenheng nesten utelukkende brukes for opiatabstinenser. Virkestoffet Clonidin er et BT-senkende middel og har en alfa -2 agonist effekt. Grunnet den kraftige BT-senkende effekten bør doseringen styres ut fra klinikk og BT-målinger underveis. Clonidin har en god effekt på de kar reaksjonene som kommer de første dagene av opiatavgiftningen, og demper ubehag som frostrier, hetetokter, rennende nese og en ubehagelig indre kløe. Doseringen tilpasses grad av abstinenser; jo kraftigere abstinenser, jo bedre toleranse for medikamentet. I avdeling for rusbehandling startes det vanligvis med Catapresan 75 microgram x 4, og kontroll av BT underveis. Ved kraftige abstinenser tolereres vanligvis en startdose på 150 microgram x 4-6. Det er viktig å trappe ned dosen etter hvert som abstinensene avtar for å unngå svimmelhet med risiko for å falle og derav skade seg. Bruker pasienten samtidig andre BT senkende medikamenter er risikoen for kraftig BT fall betydelig økt. Det er viktig med tilskudd av vitaminer og mineraler til de som er underernært. (se eget kapittel) SUBSTITUSJONSAVGIFTNING - supplerende avgiftning av opiater. Det er i dag enighet i fagfeltet om at personer med kjent opiatavhengighet som bruker store doser opiater gis avgiftning med nedtrapping på substitusjonslegemiddel, og i avdeling for rusbehandling er det valgt å bruke Buprenorfin (Suboxone, alternativt rent Buprenorfin). Buprenorfin er en partiell antagonist til andre opiater, og kan selv forverre opiatabstinensene betraktelig dersom det gis for tidlig. Pasienten skal derfor oppvise massive abstinenser før behandlingen startes opp, og det bør gå

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 3 av 9 12-18 timer etter siste inntak av heroin. For Dolcontin, og ikke minst ved bruk av Metadon, kan det ta enda lengre tid før behandlingen kan startes. COWS(clinical opiate withdrawal scale) brukes for å unngå at pasienten går i «krasj». Buprenorfin er trygt å gi når totalskår COWS >15. Dag 1: Oppstart er 2 mg. Suboxone/Buprenorfin/Subutex, og så gis det ytterligere 2 mg. hver 2. time; totalt 8 mg. Tilkommer det en akutt forverring av abstinensene etter 1. eller 2. dose, har behandlingen blitt igangsatt for tidlig. Det avventes minst 4 timer, ofte lenger, før behandlingen startes på ny. Dag 2: Gis 8 mg. som en dose om morgenen, og det kan gis ytterligere 2-4 mg. utover dagen hvis behov. Etter ytterligere 1-2 dager starter nedtrappingen, vanligvis med 2 mg./dag (alternativt hver 2. dag) til full seponering. Det er svært viktig å sikre seg at personen faktisk har en alvorlig etablert opiatavhengighet før denne behandlingen startes. Dette for å unngå at personer som ikke har opiatavhengighet, men avhengighet til andre rusmidler, ikke introduseres for et så potent legemiddel som Buprenorfin (risiko for å kunne skape en fremtidig opiatavhengighet). For inklusjon i LAR kan en følge oppstartsregimer fra nasjonal retningslinje for LAR (IS-1701): Subutex/Suboxone: Dag 1: 4 mg + 4 mg Dag 2: 12 mg Dag 3: 16 mg Pasienten fortsetter deretter med 16 mg daglig. Eventuell doseendring foretas på bakgrunn av legens vurdering av pasientens abstinenssymptomer målt etter COWS. Metadon: Middels rask oppstart i institusjon, ikke fullstendig avvendt pas etter anbefaling fra nasjonal retningslinje for LAR: Dag 1-3: 30 mg Metadon Dag 4 6: 40 mg Metadon Dag 7 9: 50 mg Metadon Dag 10 12: 60 mg Metadon Dag 13 15: 70 mg Metadon Dag 16 18: 80 mg Metadon Pasienten fortsetter deretter med 80 mg Metadon til annet bestemmes av lege. Hvis pas. under opptrapping på noen måte virker søvnig eller fremstår ruspåvirket, må opptrappingen skje enda langsommere. De fem første dagene observeres pasienten i 2 timer. Etter individuelle vurderinger kan det være forsvarlig med raskere opptrapping. Retningslinjen har anbefalinger i forhold til dette. BENZODIAZEPINAVGIFTNING (hentet fra nasjonal faglig retningslinje). Psykologisk avhengighet av benzodiazepiner (bdz). BDZ er effektive angstdempende midler og søvnmidler på kort sikt. Personer med slike problemer har ofte opplevd at preparatgruppen har hjulpet dem. Problemet er at BDZ mister sin effekt etter lengre tids bruk (>4-8 uker). Virkningen som pasientene opplever i begynnelsen av behandlingen kan gjøre at pasientene beholder sin tro på legemidlenes virkning. Dette gjelder lenge etter at virkningen sannsynligvis er borte. Forsøk på å avslutte behandlingen kan mislykkes fordi de fleste da vil få en forbigående forverring av plagene (reboundeffekt). Denne forverringen kan bli feiltolket som økte symptomer på grunnlidelsen. Via vanlige læringsmekanismer vil lindring av angst eller søvnplager oppleves av pasienten som en belønning. Forverring av plagene ved seponering kan oppleves som en straff. Dette bidrar til fortsatt bruk av BDZ og opprettholdt frykt for avrusning/seponering. Personer med angst er alltid på jakt etter trygghet, noe preparatene kan representere for dem. De har også lettere for å gjøre seg avhengige, enten av mennesker, gjenstander eller legemidler. Positive erfaringer med BDZ kan feste seg som forankrede og ubevisste ideer om egen hjelpeløshet og avhengighet av kjemiske midler for å fungere. Preparatene representerer trygghetsobjekter som man knytter seg

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 4 av 9 til. BDZ har ulike funksjoner for ulike pasienter. Noen bruker legemidlene som rusmiddel, andre bruker dem som selvmedisinering for angstlidelse eller annen psykisk lidelse. Avrusning fra BDZ må sees i sammenheng med hvilken funksjon legemidlene har for den enkelte pasient. Dette bør kartlegges før avrusningen påbegynnes. Anbefalinger: 1. All bruk av BDZ bør kartlegges i forkant av innleggelse i avrusningsinstitusjon. Nedtrapping/avrusning fra BDZ bør planlegges og sees i sammenheng med hvilke funksjoner BDZ har for den enkelte pasient. 2. Behov for utredning og behandling av psykisk lidelse må vurderes og det bør legges en plan for videre oppfølging av dette i etterkant av avrusning. Rapport fra kunnskapssenteret (publisert 23.04.08, endret 27.11.14) «BDZ i behandling av personer med rusmiddelproblemer» BDZ er ettertraktet som rusmidler og kan være med på å befeste eller forverre avhengighetsproblemer. Derfor må motforestillinger veies mot nytten. Kunnskapssenteret har gjennomgått systematisk publisert vitenskapelig litteratur om bruk av BDZ i behandling av rusmiddelproblemer. Hovedfunn: BDZ reduserer psykomotorisk og kognitiv funksjon hos rusavhengige og hos kroniske brukere av BDZ. Oppsummeringen viste at BDZ gir negative effekter hos personer med rusmiddelproblemer. BDZ har ruspotensial og avhengighetspotensial. Studiene viste at BDZ reduserte psykomotorisk og kognitiv funksjon hos rusmisbrukere og kronisk brukere av BDZ. Disse ulempene er mindre uttalte ved bruk av oxazepam, og tilnærmet like hos de øvrige BDZ. Det er stort sett nødvendig med benzodiazepinavgiftningsregime dersom de har hatt et overforbruk av benzodiazepiner tilsvarende det dobbelte av vanlig døgndose over flere mnd/år. Dette gjelder også stort overforbruk av Z-preparatene (Zoplicone og Zolpidem). Den illegale benzobruken dreier seg hovedsakelig om Rivotril 2mg/tabl. I likhet med Xanor er disse tablettene 20 ganger mer potent enn diazepam/stesolid, og ca. 40 ganger mer potent enn Oksazepam/Sobril. I avdeling for rusbehandling brukes det Sobril/Oksazepam og/eller Vival/diazepam til avgiftning. Startdosen avhenger av det daglige forbruket og varighet på benzodiazepininntaket, det må gjøres individuelle vurderinger. Erfaringen er at det ikke behøves gå høyere enn Sobril 25 mg x 4 eller 20 + 20 + 20 + 40 alternativt 15 mg x 3 selv der personene har brukt 15-50 tabl. Rivotril/dag. Det er ønskelig å starte nedtrappingen først etter begynnende abstinens målt med CIWA-Ar >10 (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale), Revised (CIWA-Ar), ved inntak av høye doser Rivotril eller annen langtidsvirkende benzo vil dette kunne ta 2 5 dager eller mer. CIWA-Ar kan brukes til å monitorere også benzodiazepinabstinenser med tillegg av irritabilitet som skåres i samme skala som de andre abstinenssymptomene 1-7. Uavhengig av startdose velges det å dosere 3 eller 4 ganger i døgnet i starten for å gi jevnest mulig effekt. Pasienten blir stående på samme dose de første 3 dagene, hvorpå det trappes ned 10-15mg/dag til full seponering. Oppgir pasienten at dette gir for store plager og klinisk bilde viser betydelige benzoabstinenser, f eks videre høye skår på abstinenskartlegging skjema CIWA-Ar >10-12, kan langsommere nedtrapping vurderes eller overgang til diazepam (Vival). I siste del av nedtrapping kan det vurderes å redusere dose i stedet annenhver dag. Krampeprofylakse kan være indisert. Det anbefales Orfiril enterotabletter 300 mg x 3 Nedtrapping først gradvis etter at all Sobril/Vival er seponert og abstinensene ikke lenger er like uttalt. Medikamentet kan også gi god symptomlindring. Abstinensene under benzodiazepinavgiftning kan være meget uttalte, og generere en rekke plager som angst, søvnløshet, muskelkramper, konsentrasjonsvansker samt koordinasjonsproblemer. Mange blir også plaget med svært livaktige drømmer og/eller mareritt, og kan være i behov av god søvnmedikasjon. Etter ca. 5-6 døgn i avgiftningen starter en periode som kan gi økende affektlabilitet, med store svingninger i ulike affekter. Enkelte kan i perioder oppvise stor grad av tristhet og fortvilelse. Abstinensene er ofte langvarige, og det er helt normalt med abstinenser i 4-6 uker etter seponering av benzo, hos noen ennå lengre.

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 5 av 9 Plagene blir gradvis mindre uttalte og opptrer stadig sjeldnere, men pasienten bør informeres om at symptomene gjerne dukker opp igjen lang tid etter at hovedabstinensene har gått over. Det er svært viktig med god informasjon under hele avgiftningsløpet, samt informere dem om at reaksjonene er helt normale og ufarlige. Ved høye doser benzo og langvarig bruk er det omdiskutert å gjøre raske nedtrappinger på 2-3 uker under avrusning. Det kan vurderes mer langsom nedtrapping over tid for å unngå «protracted withdrawal syndrom»/ «senabstinenser», det kan forsøkes å motivere pasientene til å starte nedtrappingen poliklinisk, fortsette langsommere nedtrapping etter utskrivelse og ev. reinnlegges om 2-3 måneder for å ta den siste rest før seponering. ALKOHOLAVGIFTNING. Ved mistanke om utvikling av fullminant delirium tremens skal lege kontaktes, og pasienten vurderes med tanke på overflytting til medisinsk mottakelse. Alkoholisk delir er en potensielt livstruende tilstand som krever intensivmedisinsk overvåking. Den største risikofaktor for delirutvikling er om pasienten har hatt en fulminant alkoholisk delir tidligere. Pasienter som utvikler økende symptomer på predelir, på tross av igangsatt behandling, eller ikke responderer på behandlingen som skisseres, bør sendes til indremedisinsk avdeling for mer intensiv behandling. Der det ikke er mistanke om deliriøs utvikling, brukes en kombinasjon av benzo-medikasjon og krampeprofylakse med antiepileptika. Abstinenser overvåkes ved bruk av CIWA-Ar og behov for medikasjon vurderes utfra CIWA skår Avgiftningsregime ved fagmiljøet, Helse Bergen (Fra «LOMMERUS») Alkoholabstinens, undersøkelser Dersom pasienten har hatt et høyt (og langvarig) inntak av alkohol i tiden før innleggelse inkludert de siste 96 timene (4 døgn) bør følgende gjøres: a) Måle promille b) Registrere CIWA-skår: Ved initialskår <10 - registering hver 4. time Ved initialskår >10 - registrering hver time Registrering av CIWA kan seponeres når det er målt 2 verdier under <10 med fire timers mellomrom når promillen er null c) Kontroller elektrolytter (Na, K, Ca, CL, Mg og fosfat) da elektrolyttforstyrrelser er vanlige. Elektrolyttforstyrrelser korrigeres etter vanlige retningslinjer. CIWA-Ar skåring gjøres best ved at pasienten skåres av samme person gjennom ett skift. Det viser seg tross god opplæring at ulike personer har litt ulik vurdering av graderingen og dette kan gi misvisende verdier. Alkoholabstinens, behandlingstiltak. Abstinensbehandlingen er symptombasert. Vær oppmerksom på differensial-diagnoser dersom det oppstår alvorlige abstinensreaksjoner ved promille over 1,0. Delirium tremens: Diazepam 10 mg iv hvert 5 10.minutt inntil søvn. Maks dose 120 mg. Vurder overflytting til overvåkningsavdeling om ikke respons. Antiepileptika bør som hovedregel ikke gis ved promille >1,0 for å unngå økt sedasjon, unntak kan vurderes ved sterk psykomotorisk aktivering. Vitamintilskudd: Alle med risikofaktorer (se Tabell 7) bør ha Pabrinex (ampulle 1 og 2) iv/im x 1-2 i 5 dager. Dersom Pabrinex ikke er tilgjengelig gis tiamin 200 mg iv/im x 1 i 5 dager. Langvarig infusjon av glukose uten tilførsel av tiamin kan utløse Wernickes encephalopati, mens en enkelt bolusinfusjon med glukose ikke synes å ha betydning. Ved hypoglykemi prioriteres normalisering av blodsukkernivået. Tiamin/Pabrinex gis etter normalisering, eventuelt samtidig, hos pasienter der man mistenker underernæring og tiaminmangel. Bare benzodiazepiner har godt evidensgrunnlag i abstinensbehandlingen. Kliniske erfaring tilsier noe effekt av valproat depot (Orfiril long) eller karbamazepin (Tegretol). Husk at Orfiril ikke bør gis til kvinner i fertil alder, og kan gi leverskade. Tegretol har interaksjoner som kan komplisere annen medikamentell behandling. Fagmiljøet i Oslo velger derfor i stedet å bruke Keppra. Tabell 7 «Lommerus» versjon mai

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 6 av 9 2015 for spesifikk behandlingsanbefaling etter CIWA skår og risikofaktorer (antiepileptika er redigert i forhold til anbefalinger fra fagmiljøet i Oslo): Tabell 7: Behandling retter seg etter CIWA-skår og risikofaktorer. CIWA <10 CIWA 10-15 CIWA >15 Uten risiko-faktorer* Ingen medikamenter 1. Valproat (Orfiril) 600 mg + 300 mg første døgn, deretter 300 mg x 3 i 3-5 dager eller 2. Keppra 250 mg x 2 første døgn, deretter 500 mg x 2 i 3-5 dager Diazepam 10 mg x 4 po daglig til CIWA <15 Ved manglende reduksjon av CIWA eller stigende skår etter 2 doser gis 10 mg diazepam hver time til CIWA <15 eller sovende men lett vekkbar Med risiko-faktorer* 1. Valproat (Orfiril) 600 mg + 300 mg første døgn, deretter 300 mg x 3 i 3-5 dager eller 2. Keppra 250 mg x 2 første døgn, deretter 500 mg x 2 i 3-5 dager Dersom pasienten har hatt abstinenskramper kan diazepam 10 mg x 4 vurderes som forebyggende CIWA <10 CIWA 10-15 CIWA >15 Diazepam 10 mg x 4 po daglig til CIWA <10 Diazepam 10 mg po hver time til CIWA <10 eller sovende, men lett vekkbar. Deretter diazepam 10 mg x 4 i 1-2 dager Ved manglende respons etter 50 mg gis olanzapin 5-10 mg im hver time inntil maks dose 30 mg Ved mangende respons på dette, vurdér narkose på medisinsk overvåkning * Risikofaktorer for alvorlige abstinensreaksjoner. Tidligere kramper, delir eller Wernicke encefalopati Leversykdom som skyldes alkohol Tidligere behov for medikamenter til alkoholavrusning Underernæring eller risiko for underernæring som vekttap siste år, redusert BMI manglende matlyst, kvalme og oppkast Innlagt pga. akutt sykdom Innlagt pga. annen komorbiditet eller annen alkoholrelatert sykdom Abstinensbeskrivelse: Milde abstinenssymptom: Uro, angst, dysfori, søvnløshet. Moderate abstinenssymptom: Skjelving, svetting, hodepine, kvalme, lett tachycardi, lett forhøyet BT. Alvorlige abstinenssymptom: Sterk uro, forbigående illusjoner/hallusinasjoner, uttalt autonom hyperaktivering (sterk skjelving, svetting, anspenthet, motorisk uro stigende til rastløshet, innsovningsproblem etc.), oppkast, redusert almenntilstand. Komplisert alkoholisk abstinens (dvs. delir eller alkoholrelatert somatisk sykdom): Redusert, ev. fluktuerende bevissthet, kognitiv svikt, hallusinasjoner, vrangforestillinger, agitasjon, kramper, hypertermi, alvorlig tachycardi og hypertensjon, somatiske komplikasjoner med generelle kramper, hypertermi og tachycardi/hypertensjon. NB: Tilstanden er potensielt livstruende og pasienten skal innlegges i somatisk sykehus. Rutinemessig medisinering ved innkomst der det har vært langvarig høyt alkoholforbruk og tydelig feilernæring. Vitamin B1: 200 mg i.m. i 4 dager, ingen tablettbehandling. Tiamin tablettbehandling har liten påvist effekt da den i liten grad suges opp i tarmen.

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 7 av 9 Gi tilskudd av multivitaminer og Nycoplus-B. Hvis det påvises lave folat eller B12 verdier behandles dette etter gjeldende retningslinjer. Ved krampeprofylakse. Orfiril enterotbl 600 mg + 300 mg, deretter 300 mg x 3 i 5 10 dager. Orfiril skal ikke brukes av fertile kvinner, da brukes i stedet Keppra 250 mg x 2 første døgn, deretter 500 mg x 2 i 5 10 dager. Benzodiazeponer oppstartes etter totalvurdering av riskofaktorer, alkoholkonsum og symptomer målt ved CIWA og når promille <1. Benzodiazepiner brukes symptombasert etter CIWA skår og risikofaktorer, ved antatt ukomplisert avrusning kan Sobril 15 mg x 3 eller 25 mg x 4 brukes de første tre dagene før gradvis nedtrapping. Antiepileptika trappes gjerne gradvis ut etter 5-6 dager med mindre det i tillegg er en benzoavhengighet som skal behandles. Det er svært viktig at pasienten får sove. ( se eget kapittel om medikasjon for søvn). De første 3 dagene bør BT og puls samt klinisk bilde vurderes regelmessig og grad av oppfølging vurderes utfra tilstanden. Ved manifeste kramper: Anfall som varer lenger enn et par minutter: Gi 10 mg Stesolid rektalt. Behandlingen kan gjentas, og pasienten bør tilses av lege med tanke på behov for overflytting til medisinsk mottakelse. Dette for å vurdere om den kan være en annen årsak enn abstinenser som forårsaket krampeanfallet. AMFETAMINAVGIFTNING. Amfetaminavgiftningen er ofte minst dramatisk av de ulike avgiftningsregimene, og det er kun aktuelt med høyst nødvendig symptomatisk behandling. Det er viktig å sikre nok søvn for å unngå forvirring som følge av søvndeprivasjon. Det er høyst normalt at personene utvikler en tristhet som klinisk arter seg som en lettere depresjon den første uken, og de bør informeres om at dette er helt normalt og forbigående. Enkelte kan bli affektlabile og kan være i behov av medikasjon for å dempe angst og uro (se eget kapittel). Det benyttes ingen vanedannende medikasjon. CANNABISAVGIFTNING. Vanligvis behøves ingen medikamentell behandling, og abstinensene er milde. Er det daglige forbruket mer enn 4-5gram hasj pr. dag kan plagene være langt mer plagsomme med en forverring etter 2-3. uker. God informasjon og god miljøterapi avhjelper angst og mistenksomhet, og noen kan være i behov av hjelp for å dempe søvn og uro med medisiner. HALLUSINOGENER OG ECSTASY AVGIFTNING. Det behøves vanligvis ingen form for medikamentell behandling. GHB AVGIFTNING. Behandling av GHB abstinenser vil primært være psykososial støtte, men ofte er det nødvendig med behandling av søvngivende legemidler for å kontrollere aggitasjon, delir og kramper. Diazepam er legemiddelet som bør benyttes og ofte må man opp i betydelige doser for å få kontroll på situasjonen. På grunn av det uforutsigbare forløpet av en GHB-avrusning, bør pasienter med alvorlige symptomer vurderes å overflyttes til et medisinsk akuttmottak. Symptomatisk behandling av abstinensreaksjoner. Ingen av medikamentene som er tilgjengelige har indikasjon for bruk ved abstinenser. Pasientgruppen har ofte brukt rusmidler for å dempe helt normale kroppslige plager, og det er derfor grunn til å være tilbakeholdne med å medisinere normale plager. Det er heller en fordel med vektlegging av god miljøterapi og god samtaleterapi for å håndtere uro, søvnvansker, lettere kvalme, normale kropps smerter osv. Det anslås at så mange som 1/3 av personer med avhengighet også har en ADHD fungering. Denne gruppen tenderer til å reagere med langt mer bivirkninger og også paradoksal reaksjon på C preparater. I verste fall kan

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 8 av 9 medikamentene forverre symptomene heller enn å avhjelpe. Det er allikevel viktig å medisinere nok til at pasienten har en mulighet til å klare å gjennomføre den tiltenkte avgiftningen/behandling. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning (IS2211 kommer i løpet av høsten 2015) gir føringer for bruk av legemidler og symptomlindrende behandling: «Symptomlindrende behandling er en del av abstinensbehandlingen. Den kan bidra til at mer alvorlige tilstander, som delir, ikke utvikler seg. Behandlingen med legemidler bidrar også til å gjøre oppholdet ved institusjonen lettere å gjennomføre for pasienten. Ofte vil pasienter med rus- og avhengighetslidelser ha fokus på medikamentell lindring av både kroppslig og psykisk ubehag. Det er derfor viktig å gi pasienten realistiske forventninger til hva støttende legemiddelbehandling kan bidra med. Psykososiale tiltak som retter seg mot å hjelpe pasienten til å holde ut eget ubehag er viktig og komplementær til legemiddelbehandlingen.» Angstplager. Atarax 25-50 mg. x 4 kan forsøkes. Enkelte kan ha nytte av tillegg med Truxal 25-50mg. x 3-4. Hvis manglende effekt, kan Seroquel/Quetiapin 25mg. x 3-4 forsøkes i stedet. Enkelte har heller nytte av Surmontil 10mg. x 3-4. Hvis angsten er ledsaget av forvirring eller mye indre irritabilitet, kan Zyprexa 2,5-5 mg. pr. gang inntil 10mg./dag forsøkes. Ved uttalt kvalme og oppkast. Afipran 10 mg x 3, ev. 20 mg. supp. Dyspepsi. Abstinensreaksjoner genererer mye kroppslig stress og enkelte får dyspetiske plager. Ranitidin 150-300 mg. tab x 2, ev. Omeprazol 20mg. X 1-2 kan gis i den første fasen. Smerter/hodepine. Både opiatabstinenser og benzoabstinenser gis ofte muskulære smerter og analgetica har beskjeden effekt. Lett fysisk aktivitet er beste behandling. Hvis medikamenter må gis, er paracetamol førstevalg (med unntak ved leversvikt). Velger man å gi NSAIDS bør pasienten informeres om risiko for dyspeptiske plager grunnet samtidig kroppslig stress, og det bør vurderes tillegg av syrehemmende medikasjon. Søvnproblemer. Seroquel dosert 50-200mg. vesp. er erfaringsmessig et godt tiltak. Vallergan 40-60mg. vesp. kan gis som et alternativ, og mange foretrekker mikstur fordi de opplever at det gir en raskere innsovningseffekt. Phenergan 25-50mg. vesp. kan med fordel brukes der Vallergan ev. gir for mye hang-over. Enkelte responderer best på Remeron 30mg. vesp, alternativt Surmontil 25-50 mg. vesp. De ulike medikamentene kan om nødvendig kombineres. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning har følgende anbefaling av legemidler til abstinensrelaterte søvnvansker: 1. valg: Surmontil eller Tolvon eller Vallergan. 2. valg: ved mangelfull søvn over 2 døgn og klinisk preg av dette, Zopiklon om kvelden i inntil 3 døgn. 3. valg: ved mangelfull effekt av Zopiklon, bør Apodorm eller Mogadon gis i inntil 3 døgn Zopiklon bør ikke gis til pasienter ved fare for delirutvikling. Behandling for søvnvansker med legemidler anbefales kun som korttidsterapi. Legemidlene har ofte døsighet på dagtid, motoriske koordinasjonsproblemer og kognitive forstyrrelser. Kun et legemiddel bør benyttes av gangen.

Sykehuset Østfold Dokument-ID: D13444 Versjonsnummer: 7.00 Side 9 av 9 Personer med ADHD kan ha nytte av tillegg med Melatonin kapsler 6mg. vesp, men medikamentet har for svak søvndyssende effekt i denne fasen til å benyttes som eneste medikament. Personer med forvirring eller høy grad av indre irritabilitet kan ha nytte av Zyprexa 5-10mg. vesp. Kachechsi (underernæring). Enkelte beskriver et dramatisk vekttap og lite matinntak over tid. Det gis rutinemessig Multivitamin tablett og Omega 3; 2 kapsler/ dag. Mange får tillegg av Nycoplus- B; 2 tabletter x 2 den første tiden, og enkelte settes også på Tiamin tabletter 3mg. x 2-3. Tillegg av Triobe vurderes utfra blodprøvesvar. Referanser Vedlegg Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølgning av familiene frem til barnet når skolealder. Helsedirektoratet Slutt på Prosedyre