Trombose I Svangerskapetoppfølging og behandling Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål
Forekomst Diagnostikk Risikofaktorer Behandling Profylakse
Evidensgrunnlaget??
Forekomst av venøs trombose i svangerskapet 1/1000 svangerskap Norge Dyp vene trombose Lungeemboli Sinusvene trombose Jacobsen AF, AJOG 2008, Meng 2014 Journal of maternal-fetal and neonatal med
Venøs trombose (VT) i svangerskapet og postpartum Venous thrombosis 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 1 6 12 pregnancy postpartum Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008 Camel H, NEJM, 2014, Meng 2014
Svangerskapet -en protrombotisk tilstand
Maternell død forårsaket av venøs trombose? Mortalitet 1,3 / 100 000 svangerskap 50 % fikk suboptimal behandling Vangen S, Tidsskriftet Dnlf 2014, Audit maternelle dødsfall i Norge
DVT / LE i svangerskapet - Klinikk Symptomer/kliniske tegn Mye av de samme symptomer som hos ikke gravide Men DVT ve.side 80-90% Oftere proksimal DVT DVT mistolkes ofte som bekkenløsning LE symptomer vanlig hos gravide dyspnoe tachypnoe tachykardi Hovedregel klinisk diagnostikk usikker skal verifiseres objektivt
DVT / LE i svangerskapet - Klinikk Ved akutt dyspnoe, må lungeemboli utelukkes Symptomer/kliniske tegn Mye av de samme symptomer som hos ikke gravide Men DVT ve.side 80-90% Oftere proksimal DVT DVT mistolkes ofte som bekkenløsning LE symptomer vanlig hos gravide dyspnoe tachypnoe tachykardi Hovedregel klinisk diagnostikk usikker skal verifiseres objektivt
Diagnostikk DVT Ultralyd Lungeemboli LEFT score?? Ultralyd u.ex Scintigrafi CT Sinusvenetrombose MR, evt CT m/kontrast O,Connor, 2011 Briony, 2012, AJOG
Diagnostikk D-dimer??
Risikofaktorer Previous VTE 24,8 17-36 Immobility 7,7 3-19 BMI > 30 5,3 2-13 Smoking 2,7 1,5-5 Age > 35 1,3 1-1,7 Preeclampsia 3,1 2-5 Assisted reprod 4,3 2-9 Twin pregnancy 2,6 1,1-6 Postpartum Haemorrhage 4,1 2-7 Blood transfusion 7,6 6-9 Cesarean section 3,6 2-4 Medical Conditions 2-8,7 6,2-9,4 SLE, heartdisease, anemia, active infection or varicose veins Thrombophilia 2-30 OR CI 95% Greer I Haematology 2012, Lindqvist P Obst Gyn 1999, James A AJOG 2005, Jacobsen AF JTH 2008, Larsen Thromb Res 2007, Kuipers S BJH 2014
Behandling og Forebygging av venøs trombose i svangerskapet Veileder i fødselshjelp 2014 www.nsth.no
Kasuistikk fortsettelse DVT behandling Hvilken behandling? Hvor lang behandling? Hvilken obstetrisk oppfølging? Hva med neste svangerskap? Trombofili screening? Hva med datteren min?
Fødsel Planlegge fødsel Induksjon ved termin? Ved profylaksebehandling avvente spontan fødsel Sectio bare på medisinsk indikasjon ikke pga trombose Seponere LMVH ved aktiv fødsel ( if in doubt,- let it out) Epidural 24 t etter behandlings-dose LMVH, 10 t etter profylakse LMVH Blødningsrisiko ca 2%
Postpartum LMVH 6-12 uker etter fødsel Total behandlingslengde ca 6 mnd Marevan skal ikke brukes i svangerskapet Kan brukes ved amming Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) skal ikke brukes i svangerskapet Ikke brukes ved amming Kvinner med tidligere venøs trombose skal IKKE bruke p-pille som prevensjon www.nsth.no, NGF veileder i fødselshjelp 2014, Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012
Risiko for ny venøs trombose i svangerskapet - hvis tidligere venøs trombose 0,5-8 % risiko VT anbefales profylakse hele
Anbefaling antikoagulasjon ved tidligere venøs trombose- svak Alle gravide med tidligere venøs trombose anbefales profylakse hele svangerskapet og 6 uker postpartum Bortsett fra de som hadde forbigående utløsende årsak (kirurgi eller traume) og som ikke har trombofili. Der holder det med postpartum profylaksealle gravide med tidligere
PROFYLAKSE Kjent trombofili men ingen tidligere trombose
P0, heterozygot faktor V Leiden Profylakse? Profylakse ikke anbefalt svak dokumentasjon Pasientens mor* har tidligere venøs trombose Profylakse? Profylakse anbefalt postpartum svak dokumentasjon Homozygot faktor V Leiden Profylakse? Profylakse anbefalt hele svangerskapet og postpartum svak dokumentasjon *Familieanamnese= førstegradsslektning ( mor, far, søster eller bror) VTE før fylte 50 år
Faktor V Leiden og profylakse Svak Antepartum Postpartum FVL het - - Vurder alltid tilleggs risiko FVL m/ fam.anamnese* - + Vurder tilleggsrisiko FVL homozygot + + OBS høyrisikopasienter * Familieanamnese første grads slektning < 50 år Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012
Faktor V Leiden og profylakse Svak Antepartum Postpartum FVL het - - Vurder alltid tilleggs risiko FVL m/ fam.anamnese* - Husk at selv med profylakse kan pasienten få VT Vurder tilleggsrisiko + FVL homozygot + + OBS høyrisikopasienter * Familieanamnese første grads slektning < 50 år Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012
Profylakse- dosering Preparat 50-90 kg > 90 kg Høy-profylakse dose Dalteparin (fragmin) 5000 IE x 1 7500 IE x 1 5000 x 2 Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1 60 mg x 1 40 mg x 2
Oppsummering Akutt dyspnoe i svangerskapet- lungeemboli Smerter i venstre lyske, venstresidige lave magesmerter, tenk trombose Høyeste risiko første 3-4 uker post partum Ofte atypisk klinikk Akutt VTE LMVH i hele svangerskapet og minimum 6 uker postpartum Profylakse LMVH fra 1 trimester til 6 uker postpartum Kvinner med tidligere venøs trombose skal ikke ha p-pille
Planer Nasjonalt kvalitetsregister for venøs trombose og svangerskap Deltagelse i internasjonale studier