Venøs Trombose Diagnose, Behandling og Oppfølging. Waleed Ghanima, PhD Overlege, seksjon for blodsykdommer Sykehuset Østfold Fredrikstad

Transkript

1 Venøs Trombose Diagnose, Behandling og Oppfølging Waleed Ghanima, PhD Overlege, seksjon for blodsykdommer Sykehuset Østfold Fredrikstad mars 2013

2 Ubehandlet er VT en dødelig sykdom Kvinne, 74 år Økende dyspne siste uken Kneoperert 6 uker siden PF 120/min, RF 30/min, BT 110/70; SpO2 91% DD >20 Utvikler stans --HLR -- Actilyse.

3 Håndteringen ved diverse faser av VT Klinisk mistanke APL Diagnose APL/akutt mottak Initialbehandling Sykehuset Sekundær profylakse APL/ poliklinikk Videre utredning Poliklinikk/APL Langsiktig oppfølging APL APL= Allmennpraktiserende VT= Venøstrombose

4 VTE = DVT og lungeemboli LE oppstår fra en DVT 50% av DVT ledsages av asymptomatisk LE

5 1 Ghanima et al JTH 2005 OBS! 13.5 % av alle LE pasienter fikk antibiotika siste 4 ukene! Klinisk mistanke Hvem har VT? Klinikk Lav spesifisitet Bare 18 % har LE 1! Risikofaktorer Klinisk sannsynlighet Lav terskel for henvisning! Vurder LMVH ved utsettelse av diagnostikk

6 N= 1308 Risikofaktorer Tromboseregisteret ved SØF 1308 pasient fra Idiopatisk 39% Risikofaktor* 61% Tidligere VT 25 % Fam. disposisjon 15 % PP/HRT* 8 % Kjent trombofili 5 % Cancer/kjemi* 20 % Flyreise * 9 % Svangerskap* 2 % Immobilisering* 17 % Ortopedi siste 12 u 8 % Omfattende Kirurgi 4 % Trauma med immob. 4.7% Medisinsk 1 % Stillesittende livstil 7 % Kilde- Tromboseregister

7 Diagnosen DVT/LE Wells Kliniske sannsynlighet Lav 10% Moderat 40% Høy 80% D-dimer Forskjellige typer Høy se /lav sp Høy NPV UL CT- høy sp

8 Mann, 54 år Raskt innsettende smerter og hevelse utviklet seg i.l.a 12 timer. Søsken hadde DVT, prt. S mangel. Hadde luftveissymptomer siste 4 uker. Fått 2 antibiotikakurer uten bedring. Hoste Lett dyspnoe Lett forhøyet CRP

9 Initialbehandling Trombolyse Antikoagulasjon LMVH/UFH fortsetter inntil INR >2 i 1 døgn, minst 5 dager Marevan Nye/ direkte perorale antikoagulasjonsmidler (NOAC/DOAK) Inneliggende eller ambulant DVT 75% behandlet ambulant LE 1,5% behandlet ambulant

10 Sekundærprofylakse Alle skal ha AC i 3 mndr Første VT+forbigående RF stopp AC. Første spontan VT bør fordeler og ulemper ved fortsatt behandling vurderes av spesialist. Prandoni et al Heamatologica 2007, 94 Andre VT permanent hvis lav-mod risiko for blødning Agnelli et al NEJM 2003; 345 Kearon et al, Chest 2012

11 Valg av peroralt antikoagulasjonsmiddel Warfarin Rivaroxaban Akutt- og sekundærprofylakse DVT/LE Dabigatran publisert men ikke godkjent Apixaban ikke publisert Edoxaban Bertrixaban Eribaxaban

12 N=3449 Åpen-label, randomisering til: Rivaroxaban 15mg x2 i 3 uker, deretter 20 mg x1 klexane/warfarin INR 2-3 i 3-12 måneder Rivaroxaban var non-inferior for warfarin. Residivfrekvens 2.1% vs 3.0 %. Alvorlige blødninger 0,8% vs 1,2% Bauersachs et al NEJM

13 N=1196 (Extension study) Dobbel blind, randomisering til: Rivaroxaban 20 mg x 1 Placebo i 6 12 måneder Rivaroxaban var bedre enn placebo for hindring av residiv. Residivfrekvensen med rivaroxaban 1,3%, placebo 7,1% (p<0,001). Ikke fatale, alvorlige blødninger (R) 0,7% vs (p) 0% (p=0.1) Bauersachs et al NEJM

14 Fastlegen og oppfølgning av pasienter med VT Oppfølgning (APL) Vurdere risikoen for blødning /residiv Compliance Bivirkninger

15 Videreutredning (kreft/trombofili) Douketis et al- 1 5,2 % fikk cancerdiagnose innen 3 m /100-år Alder og idiapatisk (x2) var prediktorer for VTE. Sørensen et al 2 Stand. insidens ratio 2,7-3,2 etter VT. Lever, lunge, ovarial ca, lymfom Cancerutredning Klinikk RE/GU, Blodprøver Hemofec, PSA Rtg thorax, UL abd? 1 Douketis et al JTH 2008; 7 2 Sørensen et Eur J Ca 2012; 28

16 Trombofili AT, Prt C &S, Leiden, APL Sikker indikasjon: Familieanamnese på VTE Usikker indikasjon: <50 år Residiv Uvanlige lokalisasjoner

17 Fastlegen og Langsiktig oppfølging - DVT Posttrombotisk Syndrom (PTS) Påvirker QoL Prevalens- 44% (SØF) Villalta scale Profylakse Kompresjonstrømper: reduserte fra 49% vs 25 1 Trombolyse CaVent 2 55% standard AC vs 41 % CDT Revent 3 37% etter CDT 1 Enden et al Lancet Ghanima eta l JTH 2011

18 Dyspnoe, pulmonal hypertensjon og dødelighet Dødelighet Lungeemboli Av 212 pasienter med LE 100 (47 %) vedvarende dyspnoe etter LE Disse må henvises til TTE for å utelukke CTPH. insidens 1-8% etter LE Scintigrafi/CT Behandles med permanent AC og evt kirurgi 1401 registrert I TromboseRegisterert fra DVT 683 (52%) Død pr sommer (20%) p< LE 565 (43%) 182 (34%) CTPH= chronic thromboembolic pulmonary

19 Oppsummering Symptomene har lav spesifisitet Tenk på LE ved atypisk LV symptomer- ikke alle som hoster har LVI! Bruk klinisk sannsynlighet Negativ D-dimer utelukker VT LMVH skal gis i minst 5 dager eller inntil INR >2 i 1 døgn. Rivaroxaban (Xareto) kan gis fra dag 1 uten LMVH Minimum 3 måneders behandling med AC

20 Oppsummering Evt lengre behandling ved Idiopatisk VT- (blødningsrisikoen) Enkel cancerutredning (RE, PSA, hemofec) Trombofili for dem med sterk fam.anamnese Compliance Husk PTS og CTEPH

21 Nye (Direkte) Perorale Antikoagulasjonsmidler - behov for kunnskap i overgangsfasen Waleed Ghanima, PhD Overlege Hematologisk seksjon Sykehuset Østfold Fredrikstad mars 2013

22 Edoxaban Bertrixaban Eribaxaban

23 Eriksson et al Annu Rev Med 2011

24 DOAK= Direkte perorale antikoagulasjonsmidler Virkningsmekanismer Effekt Initiering av DOAK Praktiske råd (6-Cs) Check indication /dose Contraindications Concomitant medications Co-morbidity Compliance Communicate Oppfølging Håndtering av spesielle situasjoner Overdosering Blødning Kirurgi

25 De viktigste egenskapene til DOAK Medikament Dabigatran (Pradaxa ) Apiksaban (Eliquis ) Rivaroksaban (Xarelto ) Virkning II Xa Xa Proteinbinding 35 % 87 % % Dosering x2 x2 x1 Tid til Cmax 1-2 t 3-4 t 2-4 t T 1/2 14 t 12 t 8 t Utskillelse i urinen 85 % 27 % utskilles i urin ca 33 % uendret; ca 33 % metabolisert

26 Forlenget behandling av VT EXTENSION Studier Behandling av akutt VT

27 Initiering av DOAK Effekt Sikkerhet Uten monitorering Fast dosering Ingen interaksjoner med mat Kostnadseffektive Ta pasienten med i beslutningen Ingen antidot Ingen koag. test

28 Initiering av DOAK 6-C-regelen Check indication /dose Contraindications Concomitant medications Co-morbidity Compliance Communicate

29 Check indication /dose Brukes på godkjent indikasjon Varierende doseringer Nyrefunksjon Eldre >75-80 Kne/h ofte Dabigatran Rivaroxaban Apixaban AF DVT LE

30 Concomitant medications Er substrat for efflukstransportproteinet P-gp Pgp-hemmere gir økt konsentrasjon UNNGÅ Verapamil, amiodarone BRUK AV DOAK VED Ketokonazol MULIGE INTERAKSJONER Klaritromycin Pgp-indusere kan redusere konsentrasjonen Rifamipicin, karbamazepin, fenytoin Johannesurt Metaboliseres over CYP3A4 NSAID/ ASA/ platehemmere /antikoagulansia

31 Co-morbidity Hjerteventiler/vulvular AF Nyresvikt med GFR< Alvorlig leversvikt Bilirubin, ALAT Alkoholisme Aktiv Blødning -Hb Trombocytopeni Sjekk HB, TPK, Kreat, GFR, ALAT, Bilirubin, INR

32 Contraindications Kontraindisert Mekaniske ventiler Nyresvikt Leversvikt med koagulopati Svangerskap/amming Aktiv klinisk signifikant blødning Skal ikke brukes Kreft og VTE Barn Valvular AF

33 Compliance Meget Viktig! Kort halveringstid Compliance ved 1 vs 2 daglig dosering Svingende INR dårlig compliance! Spør om/minne på regelmessig

34 Communicate Pasientkort Compliance Gjenglemt dose aldri dobbel dose! Blødning Kirurgi opphold 1-2 dager

35 Oppfølging & monitorering Standardisert kontrollopplegg Blødningsrisiko Compliance Nyrefunksjon

36 Oppfølging & monitorering Måling av AC-graden Overdosering Akutt kirurgi Blødning Overvekt Mistanke om dårlig Compliance Behandlingssvikt Hvordan? Kvalitativ vurdering INR og APTT Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser Ecarin- cloting time PT Anti-FXa

37 DOAK og Risikoen for Blødning <blødninger med DOAK Færre hjerneblødninger GI og UG Eldre, ASA/NSAID, nyresvikt

38 0.2 Mortality after a major bleed: five Phase III trials results Mortality rate (%) 0.1 Warfarin Dabigatran Time (days) Reduced risk for death with dabigatran vs warfarin during 30 days from the bleeding (P=0.052) *Data combined from dabigatran 150 mg and 110 mg BID treatment groups. Only first major bleed included. Analysis not adjusted for covariates 40 Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details

39 Blødninger & Overdosering Mindre blødninger Stopp DOAK Tidspunkt for siste dose? Sikre lokal hemostase Ta INR, APTT, HB, TPK, Kreat, ALAT, Bilirubin Ved Større blødninger Væske/transfusjon Antidot PCC Prothomplex Aktivert-PCC (Feiba) F VII (novoseven) Antistoff mot dabigatran Dialyse

40 DOAK og kirurgi Øhj kirurgi: Operasjonen bør utsettes helst én t 1/2 Vurdér PCC Elektiv (større inngrep) Seponer 2 døgn før inngrep - start dag 1-3 Elektiv (mindre inngrep) Seponer 24 t før inngrepet- start dagen etter Husk å sjekke GFR!

41

42 Takk for samarbeidet! Takk for oppmerksomheten! Og ha en fin helg! Hilsen fra seksjon for blodsykdommer!