Venøs tromboembolisme (lungeemboli)

Transkript

1 Venøs trmbemblisme (lungeembli) Felles SØ Fagprsedyre Dkumentnr: Utarbeidet av: Overlege Waleed Ghanima Gdkjent av: Avdelingssjef Maud Guttrmsen Frmål Sikre at krrekt behandling blir gitt ved lungeembli Gjelder fr Sykehuset Østfld Merknader til denne versjn [] Se gså prsedyren: Venøs trmbemblisme Frkrtelser: DD = d-dimer, LE = lungeembli, UL = ultralyd, TTE = Transthracalt ekkcardigrafi, Hø.vent.belastning = Høyre ventrikkel, SBT = systlisk bldtrykk, UFH = ufraksjnert Heparin, LMWH = lavmlekylært heparin, Tnl = trpnin I Bakgrunn Risikfaktrer Alder, cancer, immbilisering, kirurgi/rthpedi, trauma, tidligere VTE, trmbfili, p-piller/ Hrmnsubstitusjn, heriditet, flyreiser > 4 timer Diagnstikk Klinikk Massive (sentrale) lungeemblier (LE): Dyspne, sentrale brystsmerter, synkpe, sirkulasjnsstans, hyptensjn, tachycardi, cyanse, tachypne. Mindre (perifere) emblier: Dyspne, respirasjnsavhengige smerter, hste m/hemptyse, dempning, gnidning, knatrelyder, nrmale lungefysikalia. Reviced Geneva scre fr klinisk sannsynlighet Variabel peng Variabel peng Alder > 65 år 1 Unilaterale smerter i u.ex. 3 Tidligere DVT/ LE 3 Hemptyse 2 Kirurgi eller fractur i u.ex. de siste 4 ukene 2 Hjertefrekvens: 75 94/ min > 95/ min Aktiv cancer 2 Ømhet ved palasjn i legg eller unilateral leggødem Supplerende undersøkelser Hb, LPK, TPK, kreatinin, leverenzymer, TnI/ BNP. Transthrakal ekkkardigrafi (TTE) Malignitetsutredning g trmbfiliutredning: Sm ved venøs trmbemblisme - DVT Differensialdiagnser Venøs trmbemblisme (lungeembli) Side 1 av 5

2 Pneumni, pleuritt, hjerteinfarkt, arta aneurysme, pneumthrax, ribbensbrudd, brystveggsmyalgi. Flytskjema - Diagnse Sirkulatrisk stabile pasienter Klinisk sannsynlighet Lav-intermed. ( 10 peng) Høy-intermed. (> 10 peng) D-dimer Neg. ( 0,4 mg/ l) Ps ( > 0,4 mg/ l) Gi LMWH i påvente av CT (1) LE utelukket CT Obs graviditet (2) g nyrefunksjn (3) Negativ Usikker Psitiv Ikke LE UL/ scintigrafi (4) LE Risikstratifisering 1 ) LMWH skal gis ved høy klinisk sannsynlighet i påvente av CT g ved lav-intermediær klinisk sannsynlghet dersm det er antatt ventetid på > 4 timer. 2 ) Til utredning av gravide med mistanke m LE, anbefales UL av begge u.ex., deretter CT dersm D-dimer er psitiv. CT kan utføres under hele svangerskapet. OBS! sentralnervesystemet er spesielt følsmt fr stråling i gestasjnsuke 8 17(25). 3 ) CT er kntraindisert ved GFR < 30 ml/ min. Ved GFR anbefales gd hydrering. 4 ) Videre utredning med UL av begge u.ex. g/ eller perfusjnsscintigrafi g eventuelt angigrafi anbefales ved usikre CT-funn. Behandling Risikstratifisering g behandling (1;2) Venøs trmbemblisme (lungeembli) Side 2 av 5

3 RISIKOSTRATIFISERING Klinisk vurdering Nrmtensiv Hyptensiv SBT < 90 med mer/hg, eller fall i SBT > 40 i mer enn 15 minutter Lav-intermediær risik LMWH/ UHF Høy risik Trmblyse deretter UHF 1-2 dager Risikstratifisering Klinikk/ CT/ nl/ TTE Tegn på Hø.vent.belastning, mykardskade eller manglende klinisk bedring (vedvarende dyspne, hypxi, tachycardi) Nei Ja Lav Risik Intermediær risik LMWH + Marevan (2) Hjemmebehandling? LMWH/ UHF eller trmblyse ved utvikling av hyptensjn Legges inn på B4 eller vanlig pst med telemtri Frtløpende individuell vurdering basert på klinikken, alvrlighetsgrad g blødningsrisik I - ANTIKOAGULASJON A- Lavmlekylært heparin g marevan: Venøs trmbemblisme (lungeembli) Side 3 av 5

4 Klexane 1mg/Kg sc x 2 daglig eller 1,5mg/kg x 1 daglig gis i minimum 5 d. g sepneres etter ppnådd terapeutisk INR >2 i minst 1 døgn. Pasienter med nedsatt nyrefunksjn (GFR<30ml/min) krever dsereduksjn, se felleskatalgen. Pasienter med aktiv cancer/kjemterapi skal behandles med LMWH (ikke Marevan) i minst 6 måneder. Dsen kan reduseres med 30 % etter 6 uker. Gravide kvinner behandles med Klexane 1 mg/kg x 2. Mnitreres med anti- FXa. Se egen prsedyre. Marevan: 7,5 mg de første 2 dagene, deretter dsering etter INR (Anbefalt INR 2-3). Gravide kvinner g pasienter med aktiv kreft g pågående cytstatika skal ha antikagulasjn med klexane uten Marevan. B- Direkte perral F-X hemmer: Rivarxaban (Xarelt ) 15 mg x2 i 3 uker, deretter 20 mg daglig i 3-6 måneder evt lengre. Rivarxaban er gdkjent fr lungeembli men mmfattes freløpig ikke av blåresptrdningen. Må søke HELFO fr dekning av utftene. (OBS! Skal ikke verlappes med Klexane). Tablettetten skal tas på samme tidspunkt hverdag. Sjekk medikmentinteraksjner (antiarytmika, antibitika (erytrmycin g klaritrmycin), sppmidler, HIV midler, epilepsimidler). Rivarxaban skal ikke annvendes sammen med medisiner sm kan interagere med. kntraindikasjner: rivarxaban skal ikke gis: dersm det freligger indikasjn fr trmblyse, ved GFR<15 ml/min, høy risk fr blødning, kreft g VTE, frventet dårlig cmplianse, gravide g ammende. Skal ikke gis sammen med annen antijkagulasjn, ASA, platehemmere eller NSAID C- Intravenøs: Ufraksjnert Heparin (UFH) Indikasjn: 1. Hvis aktuelt med trmblytisk behandling senere, 2. Ved fare fr blødning. Dsering: Støtdse 80 E/kg, max 5000IE, deretter infusjn 18E/Kg/t. Anbefalt blanding E i 500 NaCl. Videre dsejustering fr å ppnå APTT 1,5-2,5 x nrmal (50-80 sek), se tabellen. APTT måles først etter 6 timer, deretter 3 timer etter hver justering. APTT Blødning Tiltak Steng av infusjn, gi prtamin sulphat >90 Stpp infusjn 1 t. Senk hastighet med 3E/kg/t Senk hastighet med 2E/kg/t Ufrandret hastighet E/kg blus; øk hastighet med 2E/kg/t <35 80E/kg blus; øk hastighet med 4E/kg/t C- Marevan: 7,5 mg dag 1 g 2, deretter dseres avhengig av INR. Orale anti FX hemmere er freløpig tilgjengelige kun i studier. II-TROMBOLYSE Venøs trmbemblisme (lungeembli) Side 4 av 5

5 Actilyse 10 mg sm IV blus ver 1-2 min etterfulgt av 90 mg infusjn ver 2 t. Heparin-infusjn avstenges rett før ppstart av trmblyse g startes umiddelbart etter avsluttet trmblyse uten blus g i samme hastighet. Etter 4-6 t. justeres Heparin-dsen i henhld til APTT (50-80). Indikasjner Sjkk eller Hyptensjn (SBT <90 mm/hg, eller fall i SBT>40 i mer enn15 min) Sirkulatrisk stabile pasienter med uttalt dyspne/hypxi, eller er i fare fr å utvikle hyptensjn kan vurderes m.t.p. trmblyse. Trmblytisk behandling må verveies på bakgrunn av alvrlighetsgrad g risik fr blødning. Trmblyse kan gis inntil 2 uker etter LE. Kntraindikasjner (2) Abslutte Hjerneblødning (hemrrhagic strke) Ischemisk slag siste 6 måneder CNS skade eller tumr Alvrlig trauma/kirurgi/hjerneskade siste 3 uker Gastrintestinal blødning siste 4 uker Risik eller pågående blødning Relative TIA siste 6 måneder Behandling med Marevan Svangerskap eller <1 uke etter fødsel Refraktær hypertensjn SBT >180mmHg Alvrlig leversykdm, aktiv magesår eller endkarditt Traumatisk resuscitering Ikke kmprimerbare punksjner Litteratur: (1) Trbicki A, Perrier A, Knstandinides S, Agnelli G, Galie N. Pruszczyk P, et al. Guidelines n the diagnsis and management f acute pulmnary abmblism: the Task Frce fr the Diagnsis and Management f Acute Pulmnary Emblism f the Eurpean Sciety f Cardilgy (ESC). Eur Heart J 2008 Sep;29 (18): (2) Kearn C. Antithrmbtic Therapy fr VTE Disease: Antithrmbtic Therapy and Preventin f Thrmbsis, 9th ed: American Cllege f Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Giudelines (9 th Editin). Chest 2012;141 (3) Infrmasjn m de nye perrale antikagulasjnsmidlene dabigatran, rivarsaban, g apiksaban. Helsedirektratet Referanser A2.0/ A2.0/ Venøs trmbemblisme (VTE) Dyp venetrmbse (DVT) Venøs trmbemblisme i graviditet Sykehuset Østfld Vedlegg Slutt på prsedyren Venøs trmbemblisme (lungeembli) Side 5 av 5