Venøs tromboembolisme og nyare antikoagulantia

Transkript

1 Venøs tromboembolisme og nyare antikoagulantia Samling for sykehjemsleger R.Lindås, hematologisk seksjon.

2 Antikoagulasjonsbehandling indikasjoner ATRIEFLIMMER VENØS TROMBOEMBOLISME Trombofili TIA og hjerneinfarkt Ve. ventrikkel trombe Etter hjerteinfarkt ANTIKOAGULASJON Hjertesvikt Mekanisk hjerteventil Dilatert kardiomyopati

3 Antikoagulasjonens historie

4 Antikoagulasjonsbehandling-snart 100års historie 1920 tallet, bøndene på prærien Ødelagt søtkløverhøy Kyr døde av indre blødninger Bakterier omdannet coumarin til vitamin K antagonisten dicoumarol Dicoumarol ble påvist og utviklet som antikoagulant for mennesker Wisconsin Alumni Research Foundation WARFarin

5 Antikoagulasjonsbehandling 1955 første kliniske studie warfarin Sept president D. Eisenhower får warfarin etter fremreveggsinfarkt 1962 warfarin markedsføringstillatelse i Norge 2000-tallet hemmere av koagulasjonsfaktor II(trombin) eller aktivert faktor X direkte.

6 Antikoagulasjon- historie

7 Venøs tromboembolisme Insidens av VTE : 1-2/1000/år Idiopatisk: VTE uten klar risikofaktor(60-70%) Sekundær(30-40%)

8 VTE-forekomst Lav hos unge, eksponensiell stigning frå 40 års alder UK: Estimert dødsfall av pga VTE pr. år

9 VTE i Helse-Bergen Prosentual fordeling av pasienter i AKM (Bordliste 2004, N = 1000) Smerter Abdomen 22 % Intoksikasjon 4 % Spørsmål om DVT 4 % Blødning tarm 5 % Multitrauma 6 % Spørsmål om Hjerneslag 6 % Tungpust 7 % Brystsmerter 21 % Lungebetennelse 8 % Brudd 17 % 9/9/2014 9

10

11

12 VTE - Viktig å tenke på muligheten for DVT og LE - Særlig LE kan være vanskelig å diagnostisere - Obs. kvinner som bruker p-piller

13 Koagulasjonssystemet Indre system Ytre system XII vevsskade XI XIIa XIa IX TF VIIIa-IXa trombin VIII TF-VIIa VII VII Ca 2+ X Virkn Xa Ca 2+ Xa V Va Ca t 2+ Vit K-avhengig trombin protrombin heparin Ca 2+ trombin Ca 2+ XIIIa Felles system Fibrinogen fibrin fibrin polymer

14 Generelle anbefalinger Lavmolekylære hepariner Lavmolekylært heparin eller heparin i minst 5 dg. Overlapping med Marevan i minst 4-5 dager INR bør ha vært i terapeutisk område INR 2,0-3,0 i 2 påfølgende dager før heparin seponeres

15 Warfarin bivirkninger (Ref: Breen AB et al Tidsskr Nor Lægeforen2003;123: ) Vanligste årsak til alvorlig og fatal legemiddelbivirkning Gjennomsnittlig INR verdi ved blødning 4,4 20% INR over 6 74% over anbefalt INR på blødningstidspunkt Risiko for blødning øker eksponentielt ved INR >4,5 Risiko for trombose øker eksponentielt ved INR <2,0

16 Warfarin bivirkninger Tiltak for å redusere antallet blødn.tilfeller: -Bedre kontroll -Forsiktigere dosering initialt -INR verdier i nedre del av anbefalt intervall (Ref: Breen AB et al Tidsskr Nor Lægeforen2003;123: )

17 Nye perorale antikoagulasjonsmidler (NOAC/DOAC) Direkte trombinhemmere: Dabigatran(Pradaxa). Direkte faktor Xa hemmere: Rivaroksaban(Xarelto) Apixaban(Eliquis)

18

19 Kjemisk navn: Rivaroksaban (Xarelto) molekylstruktur

20 20 Targets for anticoagulants ORAL DIRECT VKAs inhibit the hepatic synthesis of several coagulation Rivaroxaban factors Apixaban 3 Edoxaban Dabigatran X Fibrinogen TF/VIIa VIIIa Va Xa II IIa IXa IX Fibrin Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, AT AT AT PARENTERAL INDIRECT Fondaparinux LMWH UFH

21 Background Rivaroxaban (Xarelto ) Direct Factor Xa inhibitor High oral bioavailability: % Rapid onset of action: 2-4 hours Half-life: 5 9 hours in young individuals hours in the elderly Dual mode of elimination: 1/3 of active drug excreted unchanged by the kidneys 2/3 of drug metabolized by the liver X Fibrinogen TF/VIIa VIIIa Va Xa II IIa IXa IX Rivaroxaban Fibrin Xarelto Summary of Product Characteristics Adapted from Weitz et al, 2005; 2008

22

23 Ref. Helsedirektoratet

24 Indikasjoner: Tromboseprofylakse etter hofte- og kneleddskirurgi(alle tre) Forebygging av slag og systemisk embolisme ved ikke-valvulær atrieflimmer(alle tre) Behandling av akutt venøs trombose og sekundærprofylakse etter venøs trombose(kun rivaroksaban,xarelto).

25 NOAK`s indikasjoner Ref. Helsedirektoratet

26 Behandling med NOAK: Ta blodprøver før oppstart: Kreat og GRF tas minst en gang årlig Hb, TPK, ALAT, GT, INR, APTT Meld bivirkninger:

27 Kontraindikasjoner Mekanisk hjerteventil Maligne svulster med høy blødn. risiko Nyresvikt GFR< 30ml/min skal ikke ha dabigatran Nyresvikt GFR< 15ml/min skal ikke ha rivaroksaban og apiksaban Alvorlig nedsatt leverfunksjon og tegn til koagulopati.

28 Forsiktighetsregler Pasienter med forventet dårlig etterlevelse Dosereduksjon hos eldre pas.>80år pga redusert nyrefunksjon og generell økt blødningsrisiko

29 Medikamentinteraksjoner Bør normalt ikke kombineres med andre antikoagulantia, platehemmere eller NSAIDS SSRI, selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere SNRI Verapamil, klaritromycin, amiodaron

30 Pasientinformasjon Pasientkort Ikke beskyttet hvis 1-2 doser ikke tatt Medikamentet må tas til samme tidspunkt på døgnet Pas. må følges for blødningsrisiko, nyrefunksjon og etterlevelse

31 Alvorlige blødninger Ingen spesifikke antidoter finnes Medikamentene har kort halveringstid Kull effektivt mot dabigatran ved overdosering Dialyse: dabigatran

32 Beh. av alvorlige blødn.(hjerne): Protrombinkomplekskonsentrat (Confidex, Octaplex, Protromplex) Aktivert protrombinkomplekskonsentrat (Feiba) Rekombinant FVIIa(NovoSeven)

33 Overgang frå andre antikoagulasjonsmidler Skifte fra warfarin når INR er i definert område. Skifte frå lavmolekylært heparin- behandling med nye perorale antikoagulantia startes etter timer fra siste dose

34 Ved planlagt kirurgi: Nulle ut de nye perorale antikoagulantia i timer før planlagt operasjon avhengig av: -pasientens nyrefunksjon -inngrepets omfang -forventet blødningsrisiko Etter operasjon: Startes når hemostasen er sikret og blød. fare over.

35 Måling av antikoagulasjonseffekt Spesifikke koagulasjonstester for de nye medikamentene er foreløpig ikkje tilgjengelige i Norge

36 Hyppigste feil ved bruk av antikoagulasjon(fra W.Ghanima) patient har bara fått recept på oppstartdosen 15 mg = 21 dagar. Behandlingslängd estimerad 3 mnd. Feil dosering/ indikasjon! Ikke sjekket kreatinin! Brukt sammen med platehemmere/antikoag! Ikke gitt informasjon! Ikke sjekket!medikamentinteraksjon! Ikke seponert DOAK preoperativt! Feil varighet! Patient utskrives med Klexane 100 mg x 2 till trots för nedsatt egfr< 30, kjent nyresvikt, patient v nyrepol, obs ålder f : Patient inkluderas i Xalia studien. Startat med Xarelto i akuttmottak Ingen blpr tatt, Kreat, egfr osv DVT vena fibularis. Estimerad beh längd i 6 mnd! Skulle få 6 månedes behandling etter DVT. Patienten har fortsatt med Marevan 2 år. Ingen lege fulgt opp Patient möter trombosepol utstyrt med endast Klexaneinjeksjoner 10 st. Ingen estimerad beh längd. Står sedan tidigare på Albyl e, som inte är seponerat. Sändes tilbaka till akuttmottak Patient tar kontakt med trombosepoliklinikken. Har bara fått med sig recept på Xarelto oppstartsdose før 14 dagar DVT 10/10. Recept på Xarelto. Nyligen op ca prostata. Blev senare oppringd av akuttmottak. Patienten får besked om å möta på nytt för nytt regime, får recept på Klexane Patient tar kontakt. Fått recept på Xarelto 20 mg för en månad utan reit, skall behandlas i 3mnd Patient påvist DVT, satt på Pradaxa fast 110 mg DVT Poplitea. Ordinasjon Xarelto 15 mg x 1 i tre uker, deretter 20 mg x 1 i 3 måneder.

37 Bivirkninger i 2013 (Fra Statens legemiddelverk) Første år md omfattende bruk av NOAK Hensikten med bivirkningsmeldinger er å lære mer om årsakene og hva som kan gjøres for å forebygge bivirkninger

38 Antall rapporter og dødsfall i 2013(fra Legemidelverket) Antall rapporter Alvorlige Fatale Marevan Pradaxa Xarelto Eliquis

39 Bruk av NOAK og warfarin i Norge Antall brukere i 2012 Antall brukere i 2013 Meldte dødsfall pr brukere (2013) Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Warfarin

40 Blødninger og tromboser med NOAK siden godkjenning Xarelto Pradaxa Eliquis

41 Dødsfall meldt i Hjerneblødning Mage-tarm blødning Annen alvorlig blødning Myokardinfarkt Hjerneinfarkt Mangel på effekt Hjertestans Xarelto Pradaxa Eliquis Marevan

42 Dødsfall meldt med NOAK siden godkjenning Totalt antall meldinger på warfarin siste 20 år: 2033 Antall dødsfall: 924 Hjerneblødning Mage-tarm blødning Annen alvorlig blødning Myokardinfarkt Hjerneinfarkt Mangel på effekt Hjertestans Lungeemboli 0 Xarelto Pradaxa Eliquis

43 Andre bivirkninger meldt siden 35 godkjenning Xarelto Pradaxa Eliquis

44 Oppsummering NOAK Vær nøye på indikasjon Sjekk forsiktighetsregler og kontraindikasjoner Etterlevelse(compliance) Nyrefunksjon Interaksjoner Les heftet fra Helsedir/Statens legemiddelverk

45 Antikoagulasjon-Direkte trombin Direct thrombin inhibitor drug Active (catalytic) Site inhibitor Exosite 1 Fibrinogen Recognition Site Exosite 1 Thrombin Exosite 2 Heparin Binding Site

46 "All things are poisons, for there is nothing without poisonous qualities. It is only the dose which make a thing a poison... a lot kills, a little cures" Paracelsus ( ) Sveitser/tysk lege.

47 Referanser: 1. Tidsskr Nor Legeforen nr. 9, 2014; 134; Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk: Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban