Bivirkninger og bivirkningsrapportering hva, hvem, hvorfor og hvordan?

Transkript

1 Bivirkninger og bivirkningsrapportering hva, hvem, hvorfor og hvordan? Hanne Stenberg-Nilsen Cand. pharm, spesialrådgiver RELIS Sør-Øst E-post: Klinisk emnekurs i legemiddelbehandling: Fra kunnskap til problemløsning Oslo, 9. november 2017 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2 SPØRSMÅL

3 Hvorfor melde bivirkninger? Få mer kunnskap om legemidler Riktigere og tryggere bruk av legemidler Økt pasientsikkerhet

4 Legemiddelovervåking (pharmacovigilance).

5 Bivirkningskartlegging og legemiddelovervåking (I) Før markedsføringstillatelse Kliniske studier Få pasienter Homogene pasientgrupper Kort behandlingstid Kun relativt vanlige bivirkninger som opptrer raskt oppdages

6 Overestimerer effekt Ikke komplett bivirkningsprofil Kjenner ikke problemer i spesielle populasjoner Manglende interaksjonsdata

7 Bivirkningskartlegging og legemiddelovervåking (II) Etter markedsføringstillatelse Studier Fase IV studier Farmakoepidemiologiske studier (kohortstudier, case-control studier) Spontanrapporteringssystemet Risk management-planer (RMP) Annet prescription-event monitoring kombinasjon av helseregistre ( record-linkage studier ) Mulighet for å oppdage mer sjeldne bivirkninger og bivirkninger som kommer etter lang behandlingstid

8 Bivirkningsprofilen til et legemiddel er ikke fullstendig kjent ved markedsføring For 50 % av legemidlene oppdages alvorlige bivirkninger først etter registrering 3 % av alle legemidler trekkes tilbake på grunn av uakseptabel risikoprofil 10 % får betydelige restriksjoner

9 Legemiddelovervåking Hensikt Økt informasjon om legemidlers sikkerhet Nytte-/risikovurdering Omfatter Bivirkninger (spontanrapporter) Interaksjoner med andre legemidler Nye behandlingseffekter Manglende behandlingseffekter Feilbruk m.v. Avhengighet, misbruk m.v. Internasjonalt samarbeid EMA (det europeiske legemiddelkontoret) PRAC: komité for legemiddelovervåking (Pharmacovigilance Risk Assessment Committe) WHOs (Verdens helseorganisasjon) bivirkningsdatabase

10 Hvilke tiltak iverksettes som følge av overvåking? Endring av preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg Innskrenkning i indikasjon, endring i dosering. Nye forsiktighetsregler, kontraindikasjoner m.m. Inkludere flere bivirkninger Informasjon til helsepersonell: og Nytt om legemidler-spalte i TnL Brev ( Dear Health Professional letters ) Tilbaketrekking fra markedet

11 Hvilke tiltak iverksettes som følge av legemiddelovervåking? Endring av preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg Innskrenkning i indikasjon, endring i dosering. Nye forsiktighetsregler, kontraindikasjoner m.m. Inkludere flere bivirkninger Informasjon til helsepersonell: og Nytt om legemidler-spalte i Tidsskrift for den norske legeforening Brev ( Dear Health Professional letters ) Tilbaketrekking fra markedet

12 En norsk studie av 7 nye legemidler I snitt tilkom 1,6 bivirkninger/år i Felleskatalogteksten etter markedsføring R Eldholm, T Bergheim, L Slørdal og O Spigset. Hvilken informasjon gis om bivirkninger av nye legemidler? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:

13 I 18 av 19 tilbaketrekninger fra markedet hadde bivirkningsmeldinger fra helsepersonell bidratt

14 Hvorfor er det behov for et spontanrapporteringssystem? Talidomid-skandalen Mange år og mange tusen barn skadet før noen så sammenhengen Avdekket behov for å etablerte internasjonale systemer for overvåkning av legemidler

15 Spontanrapporteringssystemet Styrker Overvåking av legemidler i vanlig klinisk bruk Alle pasientgrupper (barn, gamle, komorbiditet) Alle legemidler (interaksjoner) Svakheter/begrensninger Stor grad av underrapportering, også for alvorlige, meldepliktige hendelser Ikke egnet til frekvensanalyser Signaler må bekreftes/avkreftes AVHENGIG AV RAPPORTERINGSVILLIGHET!

16 Spontanrapporteringssystemet

17 Melde eller ikke melde?

18 HVA kan man melde på? Aktuelle produkttyper Legemidler (registrerte og uregistrerte) Reseptbelagte og reseptfrie Vaksiner Naturlegemidler/kosttilskudd Spesielle situasjoner Medfødte misdannelser/reaksjoner hos nyfødte etter mors legemiddelbruk i svangerskapet Interaksjoner Feilbruk, medisineringsfeil, misbruk/overdosering Seponeringsreaksjoner

19 Europeisk overvåkingsliste Alle legemidler på listen merkes med svarte trekanter Preparatomtaler og pakningsvedlegg (fra høsten 2013) Betyr at legemidlet overvåkes spesielt Ekstra lav terskel for å melde bivirkninger Målet er å økt bevissthet rundt viktighet av å melde NB! Betyr ikke at det er økt risiko for bivirkninger

20 Meld på mistanke! Alvorlige hendelser Dødelige og livstruende bivirkninger Bivirkninger som har medført eller forlenget sykehusopphold Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger Bivirkninger som skyldes eksponering i svangerskapet eller ved amming Nye eller uventede bivirkninger Alle bivirkninger av nye legemidler Les mer på

21 Spesielt utsatte pasientgrupper Eldre pasienter (over 70 år) Nyfødte (under én måned) Kvinner Pasienter som har opplevd bivirkninger tidligere Pasienter med lever- og/eller nyresykdom Pasienter som behandles med mange legemidler samtidig (polyfarmasi)

22 Vær obs på bivirkninger ved Doseendring Legemidler med smalt terapeutisk vindu Oppstart med nytt legemiddel Særlig ved polyfarmasi D-O-P! Predisponerte pasientgrupper (eldre, barn, nyresyke etc.)

23 Vurdering av mulige bivirkninger Relevante spørsmål Er det tidsmessig sammenheng mellom legemiddelbruk og bivirkning/reaksjon? Hvor lenge har pasienten brukt legemidlet? Når oppstod bivirkninger? (i forhold til oppstart, varighet av bivirkning) Er mistenkt legemiddel seponert? I hvilken grad er pasienten restituert? Er mistenkt legemiddel prøvd på nytt (reeksponering)? Fikk pasienten tilsvarende reaksjon? Brukte pasienten andre legemidler/reseptfrie og natur(lege)midler? OBS! dosering, indikasjon, behandlingstid! Har pasienten andre sykdommer eller forhold som kan ha betydning?

24 Hvilke meldinger er mindre Kjente bivirkninger (beskrevet i preparatomtalen/ Felleskatalogen) og som ikke er alvorlige etter gjeldende kriterier! viktige?

25 Om bivirkninger på nett: fra FK til SPC Avsnitt 4.8. Bivirkninger «Ikke kjent frekvens»: meldt i spontanrapporter

26 Informasjonskilder om bivirkninger Preparatomtalen (godkjent av Legemiddelverket) Summary of Product Characteristics (SPC) Andre lands preparatomtaler (FDA, EMA) Legemiddelmonografier f.eks. Martindale, AHFS, Micromedex (tilgjengelig på Helsebiblioteket) Litteratursøk i Pubmed og EMBASE etter kasuistikker og studier Meyler's Side Effects of Drugs (bok) Clinical Pharmacology (database, krever abonnement) Søk i bivirkningsdatabaser som den norske og/eller WHOs bivirkningsdatabase (kun for RELIS og Legemiddelverket)

27 Melde eller ikke melde? Eksempler Økende håravfall hos kvinne etter noen måneders behandling med Xarelto (rivaroksaban) mot atrieflimmer Melde fordi ganske nytt legemiddel og bivirkning er ikke angitt i preparatomtalen. Viktig for å få ny kunnskap! Eldre mann som har brukt NSAIDs i lang tid mot artrosesmerter innlegges på grunn av hematemese og melena. Duodenalsår påvises Melde fordi det er alvorlig hendelse (sykshusinnleggelse). Velkjent, relativt vanlig bivirkning, men medfører store helsemessig konsekvens Kvinne får gastrointestinalt ubehag og diaré mens hun står på penicillinkur. Plagene gir seg etter avsluttet kur Ikke melde fordi bivirkningen er kjent og angitt i preparatomtalen. Det aktuelle tilfellet var ikke en alvorlig hendelse

28 HVEM kan rapportere bivirkninger? (I) Helsepersonell Meldeplikt for leger og tannleger (Legemiddelforskriften 10-11): Leger og tannleger har plikt til å rapportere dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger og uventede eller nye bivirkninger ved bruk av legemidler. Alle kan melde ved mistanke om sammenheng mellom en reaksjon og et legemiddel Særlig aktuelt for sykepleiere/helsesøstre/jordmødre, radiografer og farmasøyter Samarbeid mellom yrkesgrupper er ønskelig!

29 HVEM kan rapportere bivirkninger? (II) Pasienter / pårørende Elektronisk meldeskjema ligger i Altinn og krever sikker innlogging Anonymisert melding, tilbakemelding sendes ikke Informasjon på nettsidene til Statens legemiddelverk Supplement til meldinger fra helsepersonell

30 HVORDAN skal bivirkninger rapporteres? Meldeskjemaet anbefales Finnes elektronisk på Kan hentes i blant annet DIPS Journalnotat, epikrise mm. som vedlegg eller i stedet for skjema

31 Opplysninger i meldingene En bivirkningsmelding må inneholde (minimumskrav): Mistenkt legemiddel Mistenkt bivirkning Identifiserbar pasient Navn/initialer, kjønn, fødselsdato/alder (minst én av disse) Identifiserbar melder Navn, kvalifikasjon (profesjon), arbeidssted med adresse, kontaktinformasjon Tilleggsinformasjon om hendelsen (reaksjonene) og tidsforløp i forhold til legemiddelbruk er nyttig for bedre forståelse og vurdering av det som er skjedd

32 Kasuistikk 1 (I) Mann 80 år, med kognitiv svikt Kognitiv svikt, demens i utvikling, falltendens, atrieflimmer og nylig gjennomgått synkope Settes på Marevan for behandling av atrieflimmer i sykehus, til tross for falltendens Fastlegen bytter fra Marevan til Xarelto (ukjent dose) 5 dager senere, i samråd med pasienten. INR er 2,5 ved bytte (ihht retningslinjene INR<3) Det oppgis at pasienten I tillegg bruker Symbicort, Spiriva, Zyloric 40 mg, Seroxat 30 mg og Triatec 10 mg. NB! Ikke oppgitt trykk, lab osv

33 Kasuistikk 1 (II) Samme dag på kvelden faller pasienten og slår hodet Han blitt funnet mindre kontaktbar med ufrivillig vannlating i 3-tiden på natten. CT viser stort subduralt hematom som dekker hele venstre hemisfære. Pasienten sovner inn påfølgende formiddag. Ved innleggelse: temp 34,2, BT 205/122, puls 100 uregelmessig. Subduralt hematom ble meldt som bivirkning med Xarelto og Marevan som mistenkte legemidler.

34 Kasuistikk 1 (III) Hva var årsaken til det subdurale hematomet? Årsakssammenheng mellom hematomet og de ulike legemidlene? Kunne noe vært gjort annerledes?

35 Bruk av NOAK og bivirkningsmeldinger av NOAK fra Kilder: Reseptregisteret og den norske bivirkningsdatabasen

36 Prosjekt: Bivirkningsmeldinger på antikoagulantia Samarbeidspartnere Alle RELIS-sentrene I Norge og Legemiddelverket Metode Alle bivirkningsrapporter vedrørende warfarin, dabigatran, rivaroksaban og apiksaban fra 1. juni 2013 til 31. mai 2015 som var meldt av helsepersonell ble inkludert. Tilleggsskjema for innhenting av mer utdypende NOAK-informasjon var fylt ut for noen av NOAK-meldingene. Bakgrunnsdata for alle meldingene ble gjennomgått*. Demografiske data som alder og kjønn, alvorlighetsgrad av meldingene, annen legemiddelbruk, øvrige sykdommer og risikofaktorer for bruk av antikoagulantia ble registrert i en database. *Bakgrunnsdata ble hentet fra papirmapper i legemiddelverkets arkiv

37 Antall meldte bivirkninger av NOAK samlet og warfarin NOAK warfarin 10 0 *Kilde: Egen bivirkningsdatabase

38 Konklusjon Bruk av antikoagulantia, både warfarin og NOAK, kan gi alvorlige og fatale bivirkninger All bruk bør gjøres med forsiktighet NOAK-ene er fremdeles relativt nye, det er mye vi ikke vet om dem Vær forsiktig, spesielt ved behandling av de mer sårbare pasientene. Økt risiko ved høy alder (redusert nyrefunksjon) komorbiditet som hypertensjon, hjertesykdom, nyresvikt, demens samtidig bruk av andre legemidler med blødningsrisiko (ASA/andre platehemmere, NSAIDs, SSRI)

39 Lære mer? Se RELIS-nettsidene om bivirkninger: e-læringskurs Bivirkninger av legemidler (laget av RELIS Vest/Helse Vest) ca. 20 minutter powerpointpresentasjon for internundervisning Generell info, årsrapporter, lenker Hvorfor og hva skal du melde av bivirkninger hos barn? Film laget av RELIS Vest/Nettverket for legemidler til barn (ca 12 minutter):

40 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell