Legemiddelbehandling og beslutningstøtte -fra et informasjonssenters perspektiv

Transkript

1 Legemiddelbehandling og beslutningstøtte -fra et informasjonssenters perspektiv Terje Nilsen, M.Sc. Pharm Rådgiver, Farmasøyt RELIS Nord-Norge Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell

2 RELIS = RELIS regionale legemiddelinformasjonssentre er etablert for å bidra til rasjonell og riktig legemiddelbruk gjennom produsentuavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell. Faglig forsvarlig og riktig bruk av legemidler er et sentralt tema i norsk legemiddelpolitikk.

3 Offentlig finansiert og produsentuavhengig RELIS finansieres ved tilskudd fra Helse-og omsorgsdepartementet (HOD). Regionalt organisert som nasjonalt nettverk og er lokalisert på universitetssykehusene

4 Overordnet mål RELIS skalbidra med kunnskap for å støtte beslutninger om bruk av legemidler på alle nivå i helsetjenesten i Norge.

5 Våre oppdrag RELIS skal bidra til oppfyllelse av legemiddelpolitiske målsetninger, herunder målet om riktig legemiddelbruk. Sikre god kvalitet RELIS skal ha kompetanse innenfor generelle og pasientspesifikke legemiddelspørsmål ved behandling og skal bidra til med legemidler riktig bruk av legemidler i befolkningen. RELIS skal motta og behandle bivirkningsmeldinger i samarbeid med Statens legemiddelverk

6 Hvem er vi ved RELIS Nord-Norge?

7 Hvordan gir vi beslutningsstøtte i det daglige? Spørsmål-svar tjenesten gir helsepersonell hjelp i legemiddelspørsmål, ofte tilpasset den enkelte pasient. I mange situasjoner er generell informasjon om preparater, samt retningslinjer, ofte ikke tilstrekkelig utdypende i forhold til problemstillingen. Målgruppe og brukere av tjenesten er i første rekke forskrivere (leger), men også farmasøyter, tannleger, sykepleiere, helsesøstre, jordmødre med flere.

8 Hvilke spørsmål får vi? Helsepersonell henvender seg til RELIS med ulike spørsmål om legemidler, som for eksempel Bivirkninger av legemidler (kan det være?) Kombinasjoner av legemidler (kan det brukes?) Spesielle pasientgrupper (eldre, barn, gravide) Dokumentasjon på sikkerhet og effekt Bruk utenfor godkjent indikasjon

9 Behandling, virkningsmekanisme og farmakokinetikk 35% Bivirkninger 23% Graviditet og amming 16% Interaksjoner 12% Produktegenskaper 5% Litteratur og identifikasjon 2% Alternativ medisin 3% Annet 3% Toksisitet 1% 0% 10% 20% 30% 40%

10 Eksempler på hva vi blir spurt om?

11 Eksempler på hva vi blir spurt om?

12 Vår nettside

13 Fortolkning Mange opplever å finne beslutningsstøtte ved å bruke søkemotoren på Ved utgangen av 2017 var det nærmere søkbare saker tilgjengelig.

14 RELIS NORD-NORGE Hvordan ervår tilnærming og hva vetvi om vår tilnærming? For å ta det siste først. Januar 2018: Brukerundersøkelse Undersøke hvilke konsekvenser RELIS Nord-Norges utredninger gir (endringer, klinisk konsekvens).

15 De som svarte, hva svarte de? Nær samtlige oppgav at RELIS Nord-Norge svarte på spørsmålet. 80 % av henvendelsene gjaldt spesifikke pasienter Fortolkning: Vi oppfatter «essensen» i henvendelsen (hos de som svarte). Hva med de som ikke svarte?

16 Endring? Hvilken endring? 43 % oppgav at vårt svar førte til en konkret endring i pasientens pågående eller planlagte legemiddelbehandling.

17 Klinisk konsekvens Samlet oppgav 49 % at pasientens tilstand, sykdom eller situasjon ble forbedret som følge av vårt svar Ingen oppgav en forverring. Fortolkning: RELIS bidrar med beslutningsstøtte som gir positiv klinisk konsekvens for pasientene.

18 Skomaker bli ved din.

19 .men hvordan går vi frem? En henvendelse til RELIS kommer som en konsekvens av at helsepersonell ikke finner svaret i tilgjengelige oppslagsverk/retningslinjer. Hvordan forsøker vi å finne svaret da? Bivirkninger -kan det være eller hvordan unngå eller finnes det et tryggere valg?

20 Legemiddelbehandling til eldre pasienter Optimal eller optimalisering av legemiddelbehandling til eldre er en viktig del av å behandle/følge opp denne pasientgruppen. Indikasjon, beste legemiddel, dose og oppfølging. Unngå «unngåbare» (alvorlige) legemiddelrelaterte hendelser. Et nytt symptom er alltid legemiddelrelatert inntil det motsatte er bevist Dysfarmasi?

21 Legemiddelbehandling hos geriatriske pasienter en balansekunst Polyfarmasi? Flere legemidler til samme pasient er assosiert med økt risiko for bivirkninger. Sykdomsspesifikke Polyfarmsiøker retningslinjer risikoen for versus hele forskrivningskaskader. pasienten. Olga med KOLS, type 2 diabetes, osteoporose, hypertensjon og artrose = 12 legemidler

22 Legemiddelbehandling hos geriatriske pasienter en balansekunst Hva er det man (legen) vil oppnå? Hva vil man unngå? Tar man beslutningene på riktig grunnlag. Stikkord: Legemiddelgjennomgang

23 Kan observasjonen være en bivirkning? Kan symptomer og tegn hos pasienten være en bivirkning av legemidlet pasienten «står» på? Bør behandlingen endres? Finnes det et tryggere alternative enn det pasienten får nå? Hvordan går du frem? Hvordan går vifrem da?

24 Bra at du svarte det Alternativt: bra du ikkesvarte det.. For å bruke Felleskatalogen og/eller SPC i beslutningsstøtte er det viktig å kjenne litt til samt reflektere hvordan informasjonen om bivirkninger fremkommer.

25 Bivirkninger og forsiktighetsregler Hva Felleskatalogen og hva er SPC? Felleskatalogteksten er basert på den myndighetsgodkjente preparatomtalen (SPC). SPC inneholder flere detaljerte opplysninger. Opplysningene kommer til over tid. Eksempel: Benmargssuppresjon mirtazepin Kan det gi det versus er det som forårsaker det?

26

27 Fra FK svært sjelden (til ukjent) bivirkning av mirtazepin

28 Utfordringer med RCT-er og bivirkninger Svært selektert (den ideelle pasienten) For små til å detektere mer enn vanlige bivirkninger Kort oppfølgingstid (<1 år, 6-8 uker) Mangelfull diagnose/deteksjon av bivirkninger Mangelfull rapportering av bivirkninger Westergren T. Kan vi stole på bivirkningsdata fra kliniske studier?

29 Hva med de sjeldne bivirkningene? 0,1 % pasienter for å avdekke tre tilfeller < 0,1-0,5 %: vanskelig å detektere i RCT-er RCT-er ikke rigget for bivirkninger Eldholm RS, et al.

30 Hva står det i SPC da? 4.4: Forsiktighetsregler. Rapportert i studier versus rapportert etter markedsføring forskjell?

31 Hva betyr dette i praksis? Frekvensberegning er kun mulig når man vet hvor mange som er behandlet. Sjelden er ikke nødvendigvis sjelden fordi vi ikke vet hvordan dette er i praksis hos en reell pasientpopulasjon. Hva gjør man hos pasient som utvikler tegn og symptomer på beinmargssuppresjon under behandling med mirtazepin?

32 #TAMEDHJEMBESKJED 1 Vær bevisst på forskjellen i bivirkningsfrekvenser i avsnitt 4.8 og forsiktighetsregler i avsnitt 4.4 når dubruker Felleskatalogen og preparatomtalen som beslutningsstøtte om bivirkninger.

33 Hva betyr det dersom en ikke finner bivirkningen nevnt i FK da? Det er ikke mulig.(type A versus type B?) Type A: Doseavhengig, Type B: Immunologisk/idosynkratisk Det har ikke skjedd Det er ikke meldt. Det er ikke meldt ofte nok.

34 Hvilke kilder bruker vi da? WHOs bivirkningsdatabase Nasjonal bivirkning-database Funn her bekrefter «ikke» årsakssammenheng Oppslagsverk: elektroniske og bøker Micromedex, UpToDate, Meylers, FDA, PubMed, Embase, Dynamed, kaustikker.. Farmakologisk mulig..? Narjano.

35 Naranjoalgoritme for kausalitet

36 Medikamentgruppe som relativt hyppig forskrives N05 ATC-gruppe N05 Antipsykotika Fra reseptregisteret i overkant av pasienter over 65 år fikk minimum en resept i 2017 NB: sykehjemspasienter ikke inkludert Problematiseres i NorGep og STOPP (blant annet)

37 Ikke alltid verstinglister gir svar

38 Kvetiapin som eksempel Substitutt for sovemedisin? EPS Trøtthet Vekt? Antikollinerg Ortostatisk

39 «I 2007 oppdaget hun at «ventrikulær takykardi/fibrillasjon (plutselig død)» sto oppført som en bivirkning på det ene medikamentet. Det hadde det ikke gjort før.»

40 Kasuistikk svelgevansker Pasient med langvarig redusert matinntak Lang psykiatrisk historie Henvist fra psykiatri til indremedisin/geriatrisk for vurdering av PEG (perkutan endoskpopisk gastrostomi) Brukt zuklopeniksol(cisordinol) over flere år Videofluoroskopi viser nedsatt svelgfunksjon Legemiddelrelatert?

41 Lang rekke Antipsykotika og motoriske bivirkninger Akutte og tardive dystonier(spasmer i muskulaturen) Tardiv dyskinesi(ufrivillige bevegelser) Akinesi(nedsatt motorikk) Akutt og tardiv akatisi(kriblende uro) (Pseudo)parkinsonisme(akinesi, rigiditet, tremor) «Rabbit syndrome» Doseavhengige

42 Akutte Antipsykotika og motoriske bivirkninger 2 Oppstart Doseøkning Reversible ved seponering Tardive (= langsomt innsettende, forsinket) Ikke alltid reversible ved seponering Tardive dyskinesier med sen inntreden

43 Antipsykotika og motoriske bivirkninger 3 Førstegenerasjon: Lavdose = høypotente (eks: haloperidol, flupentiksol) Akatisi, dystoni Akutte «ekstrapyrimidale» bivirkninger (dystoni) Dopamin Annengenerasjon (eks: risperidon, olanzapin, kvetiapin) Færre motoriske bivirkninger Mistenk alltid antipsykotika!

44 Tilbake til kasuistikk -svelgevansker Pasient med langvarig redusert matinntak Lang psykiatrisk historie Henvist fra psykiatri til indremedisin/geriatrisk for vurdering av PEG. Legemiddelindusert dysfagi? SPC: ingenting

45 Dysfagi -svelgevansker Ekstrapyramidale bivirkninger Dysfagi Bradykinetisk Dyskinetisk(mulig sammenheng med tardiv dyskinesi) Svelgevansker relatert til bruk av antispyktoikalite undersøkt og prevalens kan dermed ikke angis. Dysfagi er en vanlig problemstilling, særlig hos eldre Likevel, vi identifiserte noe i litteraturen

46 Dysfagi -svelgevansker Dysfagi og antipsykotika Tiltak foreslått: Dosereduksjon og seponering basert på kasustikker og assosiasjon med EPS Resultat: Bedring..

47 #TAMEDHJEMBESKJED 2 Reaksjoner kan fortsatt være bivirkninger og relatert til legemiddel selv om en ikke finner «bevis» med en gang. Helsepersonell har en viktig rolle i overvåkning av legemidler i bruk. Prøveseponering er et tiltak som kan brukes til avdekke mulig sammenheng ref Narjano. NB: ikke alle medikamenter kan seponeres raskt.

48 OPPSUMMERING Fra RELIS sitt ståsted omhandler større andel av spørsmålene vi får om hvorvidt legemiddelbehandlingen bør startes, kontinueres eller seponeres. Vi svarer (som oftest) basert på søk i mange ulike kilder og prøver å gi kliniker et bedre grunnlag for beslutningen. Medisinsk nytteverdi hos aktuell pasient må «teamet» nærmere pasienten ta stilling til.

49 OPPSUMMERING 2 Når man først stiller spørsmålet er man kanskje allerede kommet et stykke på vei. Systematisk tilnærming kan føre en nærmere svaret legemiddelgjennomgang etter samstemming. Bevissthet om kilder man velger å benytte. RELIS kan bidra med innspill.

50 Oppsummering3 Beslutningsstøtte er mer enn bivirkninger, ikke minst spørsmål om effekt og faktisk nytte Det får bli en annen gang.

51

52 Kilder Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antipsykotika & benzodiazepiner. BazireS. Psychotropicdrugdirectory2016: theprofessionals' pocket handbook and aide memoire Div. RELIS-utredninger (Nord: 5019, 5050, 5088, Vest: 12335) Drug prescribing for older adults, UpToDate Eldholm RS, Bergheim TS, et al. Hvilken informasjon gis om bivirkninger av nye legemidler? TidsskrNor Lægeforen2003; 123 (17): WestergenT. Kan vi stole på bivirkningsdatafrå kliniske studier? Utposten 2017, nr. 7.