OVERPRØVING AV HVA SKJER I ROGALAND? TVANGSBEHANDLINGSVEDTAK Ass. fylkeslege Morten Hellang

Transkript

1 OVERPRØVING AV TVANGSBEHANDLINGSVEDTAK HVA SKJER I ROGALAND? Ass. fylkeslege Morten Hellang 1

2 2013 Behandling uten eget samtykke Fylkesmennene behandlet i klager på vedtak om behandling uten eget samtykke 18 saker gjaldt tvungen ernæring og annen behandling utover tvangsmedisinering vedtak om tvangsbehandling er rapportert til NPR for

3 Overprøving av vedtak om behandling uten eget samtykke i 2014 Hele landet: stadfestet (92 %) 55 opphevet, sendt tilbake for ny vurdering (5 %) 28 delvis endret (omgjort) (3 %) (Tall fra avgjørelser registrert i Nestor, Statens helsetilsyn) 3

4 Utfall av klagebehandlingen i 2014 Rogaland: vedtak stadfestet (71 %) 23 vedtak opphevet, sendt tilbake for ny vurdering (29 %) (Tall fra avgjørelser registrert i Nestor, Statens helsetilsyn) 4

5 Utfall av klagebehandlingen i 2015 Foreløpige tall pr Rogaland: vedtak stadfestet (100 %) 0 vedtak opphevet I samme periode i 2014 var det 23 saker hvor 17 ble stadfestet. (Tall fra avgjørelser registrert i Nestor, Statens helsetilsyn) 5

6 Utfall av klagebehandlingen i 2014 Rogaland: 15 pasienter med opphevede vedtak fikk stadfestet nytt vedtak innen få dager/uker. Hvis vi trekker fra disse 15, er andelen vedtak som ble stadfestet: 57 av 65 (88 %). De resterende 7 pasienter med opphevede vedtak vet vi ikke om fikk nytt vedtak. (Vi mottok ikke klage) 6

7 Vi vurderer seks vilkår i 4-4 1) Undersøkelse: Pasienten må være tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. 2) Frivillighet: Det må være forsøkt å oppnå samtykke til undersøkelsen eller behandlingen, hvis ikke det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. 3) Forsvarlighet: Behandlingen må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. 7

8 vilkår 4) Bivirkninger: Legemiddelet må ha en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger 5) Bedring: Det må være stor sannsynlighet for at behandlingen kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. 6) Alternativer: Dersom det ikke er åpenbart umulig, skal det også vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ tvungen behandling. 8

9 Spørsmål vi stiller oss 1. Er pasienten blitt tilstrekkelig undersøkt? 2. Har det i tilstrekkelig grad vært prøvd å få pasienten til å ta i mot behandling frivillig? 3. Er behandlingen i klar overensstemmelse med forsvarlig klinisk praksis og metode? 4. Oppveier legemidlets gunstige virkninger klart ulempene knyttet til bivirkningene? 5. Er det stor sannsynlighet for at behandlingen kan føre til vesentlig bedring av tilstanden, eller hindre en vesentlig forverring? 6. Er pasientens egne forslag blitt vurdert? 9

10 Vurdering av vedtakene ved klage Alle de seks spørsmålene må være belyst i vedtaket. Ved uklarhet ber vi den vedtaksansvarlige om tilleggsopplysninger. Dersom det etter dette fortsatt er tvil om ett eller flere av vilkårene er oppfylt, blir vedtaket opphevet. Overlegen kan evt. fatte nytt vedtak. 10

11 Opphevingsgrunner Det oftest vilkåret om forsvarlighet som ikke er oppfylt, som da fører til at vedtak blir opphevet. Dernest er det manglende oppfyllelse av vilkårene om undersøkelse og sannsynlighet for bedring som nest vanligste grunn. En sjelden gang er det formelle feil som opphevingsgrunn (manglende oppfyllelse av formelle vilkår), som regel knyttet til kravet om personlig undersøkelse 11

12 Vilkår: Tilstrekkelig undersøkelse Pasienten må ha en diagnose og behandlingsbehovet må være beskrevet. Overlegen må ha personlig undersøkt pasienten: Undersøkelsen har som hovedformål å få undersøkt om vilkårene for tvangsmedisinering er til stede eller ikke, blant annet om det kan oppnås samtykke eller om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til behandling uten eget samtykke (pasientens egne forslag). 12

13 Vilkår: Sannsynlighet for bedring Overlegen må begrunne hvorfor og på hvilken måte behandlingen vil ha effekt. Hvorfor det er stor sannsynlighet at den planlagte behandlingen vil føre til bedring og på hvilken måte vil den forventede bedringen være vesentlig? Vedtaket kan ikke begrunnes ut fra farlighet (samfunnsvern). 13

14 Vilkår: Forsvarlighet Monoterapi som hovedregel Legemiddelet har indikasjon for den tilstanden som skal behandles, dvs diagnosen er nevnt i Felleskatalogens indikasjonsangivelse. Ved fravik fra dette kreves særskilt begrunnelse. Tentativ diagnose kan legges til grunn ved særskilt begrunnelse. 14

15 Vilkår: Forsvarlighet Preparatet må gis i vanlig brukte doser Følger anbefalt dosering i Felleskatalogen og eventuelle Nasjonale faglige retningslinjer Fravik må begrunnes særskilt 15

16 Vilkår: Forsvarlighet Dersom pasienten tidligere under frivillig behandling har fått en medisin utenfor godkjent indikasjonsområde eller dose, med god effekt og uten uttalte bivirkninger, kan dette tilsi at det er forsvarlig å gi samme medisin, samme dose og form (tablett eller depot) under et tvangsvedtak. Dersom medisinen i den aktuelle form (tablett eller depot) er uprøvd overfor pasienten, vil kravet til forsvarlighet tilsi stor varsomhet. Dette vil spesielt gjelde ved depot. 16

17 Vilkår: Forsvarlighet Ved bruk av injeksjon som eneste alternativ skal det begrunnes i vedtaket hvorfor det under tvangsbehandling ikke vil være mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen. 17

18 Tvangsmedisinering med injeksjon Vi anbefaler at det i vedtaket angis tvangsbehandling med tabletter og et alternativ med injeksjon, som kun brukes i tidsrom hvor pasienten ikke klarer å ta tablettene. Vi undersøker om pasienten under tvangsmedisinering vil foretrekke tabletter fremfor injeksjon og legger vekt på dette i våre avgjørelser. 18

19 Tvangsmedisinering med injeksjon Injeksjon skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen. Helsedepartementets merknader til forskriften om tvangsmedisinering i høringsnotatet fra 1999: Departementet skriver at bare unntaksvis kan legemiddelet gis ved injeksjon. Det betyr etter vår vurdering at det skal mye til før injeksjon skal kunne benyttes. Departementet mener også at det skal legges vekt på pasientens oppfatning om behandlingsopplegget. 19

20 Fra høringsnotatet, merknad til 6: «Både under vurderingen av om det skal brukes legemidler, og om hvilke legemidler som skal brukes, skal det legges vekt på hvorvidt det er fare for bivirkninger, og på i hvilken grad legemiddelet vil påvirke pasientens fysiske og psykiske tilstand. Det skal både vedrørende valg av legemiddel og behandlingsopplegget for øvrig legges vekt på pasientens oppfatning.» Fra høringsnotatet, merknad til 8: «Hovedregelen etter annet ledd er at behandling uten pasientens samtykke skal skje ved at man får pasienten til å ta medisiner gjennom munnen. Bare unntaksvis kan legemiddelet gis ved injeksjon. Med uttrykket når det ikke er mulig siktes det til tilfeller hvor det ikke er mulig å få pasienten til å forstå behovet for medisineringen.» 20

21 Framtidige tema for vurdering 99 % av vedtakene har den maksimal varigheten på 3 måneder. Fylkesmannen må vurdere om den angitte varigheten av vedtaket er hensiktsmessig. 21

22 Varighet av tvangsmedisineringsvedtak: Fra høringsnotatet, merknad til 6: «Alle vedtak skal inneholde en angivelse av den planlagte varigheten av behandlingen. Ved legemiddelbehandling vil det være rimelig å treffe vedtak med en relativt kort varighet, f. eks 1-2 uker. For langtidspasienter kan det være naturlig å la vedtaket få lengre varighet innenfor den fastsatte tre-månedersgrensen.» 22

23 Framtidige tema for vurdering Det forvaltningsrettslige forholdsmessighetsprinsippet tilsier at Fylkesmannen må vurdere om tvungen behandling er den klart beste løsningen for pasienten. 23

24 Det forvaltningsrettslige forholdsmessighetsprinsippet Momenter i en slik vurdering vil kunne være: Pasientens motstand. Dersom pasientens yter stor verbal og fysisk motstand mot gjennomføringen av behandlingen, kan det være at den positive effekten ikke står i forhold til tvangsbruken som må utøves. Behandlingsalliansen. Det må vurderes hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet fremover. Eventuelle forhåndserklæringer Pasientens syn når vedkommende er symptomfri må tas i betraktning. Uenighet blant behandlere Hvilke oppfatninger har annet kvalifisert helsepersonell; uenigheter kan tale for større tilbakeholdenhet med tvangsbruk. Hvor lenge vedkommende har blitt behandlet uten eget samtykke. Er pasienten optimalt behandlet, slik at det kun dreier seg om vedlikeholdsbehandling, bør vedkommende på et tidspunkt «få prøve seg» uten legemidler. Dette også for å prøve hvorvidt behandlingen kan baseres på frivillighet. 24

25 25

26 26