Koagulopati ved leversvikt Nasjonal blodbankkonferanse Trondheim, 4/ Håkon Haugaa, MD, PhD Anestesiavdelingen OUS-Rikshospitalet

Transkript

1 Koagulopati ved leversvikt Nasjonal blodbankkonferanse Trondheim, 4/ Håkon Haugaa, MD, PhD Anestesiavdelingen OUS-Rikshospitalet

2 Klassisk koagulasjonsmodell

3 Celle basert modell: Initiation

4 Celle basert modell: Amplification

5 Celle basert modell: Propagation

6 Prokoagulantia Fibrinogen (I), II, V, VII, IX, X og XII Lever Von Willebrand faktor (vwf) Endothel Faktor VIII Hepatiske og ikke-hepatiske sinusoidale celler vwf og faktor VIII økt ved akutt leversvikt

7 Prokoagulantia forts... Vitamin K γ-karboksylering av II, VII, IX, X Hemmes av warfarin (Marevan ) Absorbsjon redusert ved cholestase Opptak avhengig av galle Mangel hos 25 % med akutt leversvikt

8 Prokoagulantia forts... Fibrinogen Akutt fase protein Høye verdier ved kronisk hepatitt, cholestase og HCC Ikke funksjonelt fibrinogen! Lave verdier (~ 1 g/l) som følge av syntesesvikt ses ved svært alvorlig leversykdom

9 Prokoagulantia forts... Trombocytopeni (70-90 X 10^9) hos 1/3 Hypersplenisme Portal hypertensjon Thrombopoetin (TPO) Leverchirrhose Inflammasjon Direkte myelosuppresjon Hep C Alkohol Folat-mangel

10 Prokoagulantia forts...

11 Antikoagulantia Antithrombin Vit K avh. glycoprotein syntetisert av lever og endothel Nedsatt ved leversvikt Syntese Fibrinolyse Substitusjon? Unngå klotting i CVVH-krets Lav anti-faktor Xa under Fragmin behandling Hos barn etter levertransplantasjon

12 Antikoagulantia forts.. Protein C og protein S Vit K avhengige glycoproteiner Nedsatt ved leversvikt Ikke under 20 % (vanligvis) Genetisk betinget protein C-mangel Sjelden Hos 20 % med Budd-Chiari syndrom Genetisk betinget protein S-mangel Veldig sjelden Hos 7 % med Budd-Chiari eller portvenethrombose

13 Fibrinolyse Proteiner som lages i lever Plasminogen α2-antiplasmin Histidin-rich glycoprotein (HRG) Faktor XIII Thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) Proteiner som ikke lages i lever tpa PAI-1 Begge kan være økt ved leversvikt tpa>pai-1: Fibrinolyse tpa<pai-1: Hypofibrinolyse Cholestatisk leversykdom (PSC, PBC, gallegangsatresi)

14 Fibrinolyse forts... Ascites virker fibrinolytisk Endotoksin i ascites øker fibrinolyse Antibiotika! Vanskelig diagnose (?) Diluted whole blood clot lysis assay Euglobin clot lysis time Thrombelastografi Enkel diagnose!

15 Fibrinolyse

16 Etter tranexamsyre

17 DIC Forbrukskoagulopati Lav fibrinogen Fibrin nedbrytningsprodukter (D-dimer, FDP..) Trombocytopeni Kontroversielt/misbrukt begrep (?) AICF Acelerated intravascular coagulation and fibrinolysis

18 Heparinoider Endogene heparinoider

19 Koagulopati- oppsummering INR Trombocytter Lavt tall Nedsatt funksjon Hyperfibrinolyse Reprinted with permission from Elsevier A Burroughs et al, Journal of Hepatology 2012; 57:

20 Akutt leversvikt INR > 7,5 normal TEG

21 Blødning Indikasjoner for for korreksjon For eksempel variceblødning Kirurgi Før invasive prosedyrer

22 Vitamin K Ikke bare for å redusere Marevan -effekt Konakion 10 mg i.v. Forsinket effekt

23 Plasma Plasma Fresh frozen plasma (FFP)/ Octaplas Alle koagulasjonsfaktorer Må gjentas hver time t½ f-vii: 4-6 t Volumbelastning! TRALI Ikke med Octaplas!

24 Trombocytter Aggressiv tilnærming ved blødning?! Antistoff Erytrocytter (!) Desmopressin (Octostim ) Frigjør f-viii og vwf fra endothel Bedrer primær hemostase Cryoprecipitat vwf, f-viii, f-xiii, fibronectin og fibrinogen Fibrinogen (Riastap/Hemocomplettan) Protamin

25 Aprotinin (Trasylol ) Antifibrinolytica Antifibrinolylitika Ved lever-tx Anti-inflammatorisk Anti-oxidant Tranexamsyre (Cyklokapron )

26 Rekombinant aktivert faktor VII Aktivert faktor VII NovoSeven (NovoSeven ) Virker som naturlig faktor VIIa Suprafysiologisk serumnivå rfviia:tf-kompleks aktiverer FIX og FX tross lave nivåer av faktorer ellers Aktiverer FX på trombocytter uavhengig av TF Normalisering av koagulasjonstester Trombosefare Dyrt

27 Forutsetninger Forutsetninger for for effekt effekt av av rfviia rfviia Heparin reversert Ikke fibrinolyse Fibrinogen må være til stede Ikke under 1 g/l