Pasienteksempel: Mann 51 år

Transkript

1 HOVEN LEGG Carl Morten Levy (spesialist i allmennmedisin, fastlege Larvik) Helle Hager (avdelingsoverlege Sentrallaboratoriet, SiV) Einar Vigeland (avdelingsoverlege radiologisk avdeling, SiV)

2 Pasienteksempel: Mann 51 år Tidligere frisk. Sept: Akutt NVI. Stentet. Rehabilitering. Ultimo nov: Raskt økende angina. Utredet. Medio desember: Rikshospitalet. Bypass operasjon. Postopr pleuravæske. Overflyttes SiV. Utskrevet : Fastlege akutt: Betydelig hevelse og stinnhet venstre legg

3 Hoven legg Vanlig tilstand og årsak til legesøkning i allmennpraksis Fra livstruende til bagatellmessige årsaker/tilstander Frykt for hjertesykdom eller blodpropp vanlig Dobbeltsidig ødem - som regel systemiske tilstander Ensidig ødem - oftest lokale tilstander

4 Hoven legg- differensialdiagnoser Dyp venetrombose ( DVT) Venøs insuffisiens (perforantlekkasje - økt trykk) Bakercyste (dissekerende - evt. rumpert) Infeksjoner Asymmetriske forhold som normalvariant Venøs/lymfatisk stase (bekken/inguinalregion) Lymfatisk insuffisiens (filiriasis) Posttrombotisk syndrom Posttraumatisk ødem

5 Hvem har risiko for å få DVT? Immobilitet Ca 30% har hatt brudd, infeksjon, traume eller operasjon i løpet av de siste 4 ukene Økt tendens til at blodet levrer seg Hormonbehandling Graviditet Arv Underliggende sykdom Kreftsykdom

6 Klinisk undersøkelse av leggen: Betydelig ødem i venstre legg der man har høstet en vene Omkretsen 3,5 cm > enn på høyre side Homanns tegn negativt

7 Hvordan vurdere sannsynlighet for DVT? Pretest sannsynlighetskår Første trinn i en diagnostisk strategi Redusere behov for ressurskrevende røntgenologiske prosedyrer Redusere kostnadene ved diagnostikk Wells skår mest kjent og oftest evaluert i studier Andre: Geneva score/revised geneva score Oudega R: Safely ruling out venous thrombosis in primary care Ann Int Med 2009

8 DVT- Wells skår ( fra NEL)

9 Wells skår

10 Wells skår og DVT Utredning av DVT er en utfordring for sykehuset og fastlegen Nyttig sorteringsverktøy for riktig utredning i allmennpraksis Rask og enkel oversikt Brukes for lite og bør brukes mer

11 DVT-flytalgoritme ( NEL)

12 Hva er D-dimer? D-dimer dannes ved at et koagel, som inneholder uløselig fibrin, brytes ned Høy verdi forteller at koagulasjonssystemet og det fibrinolytiske system har vært aktivert Sensitiviteten for DVT/LE er nær 100% Mens spesifisiteten er bare rundt 40%!

13 Indikasjonar for D-dimer: Diagnostikk: Mistanke om venøs tromboembolisme (VTE) Dyp venetrombose (DVT) Lungeemboli (LE) Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) Svangerskapskomplikasjonar Preeklampsi, HELLP

14 D-dimer øker ved blant annet: Venøs tromboembolisme (VTE) Normale svangerskap Svangerskapskomplikasjonar Preeklampsi/HELLP syndrom Kreftsykdom Disseminert intravaskulær koagulasjon Posttraumatisk og postoperativt Inflammasjon og store hematom som skal brytes ned Infeksjon/Inflammasjon

15 Forts. D-dimer Lav/middels Wells skår og negativ D-dimer: Ingen videre utredning Negativ prediktiv verdi minst 98% Men spesielt hvis tromben har stått en stund kan D-dimer være normal Høy Wells skår: UL underekstremitet

16 Heterogenitet i pasientgrupper: Testens egenskaper varierer med pasientkarakteristika: Primærhelsetjenesten/Legevakt Akuttmottak Sykehusavdeling Prevalens av venøs tromboembolisme: NPV blir høyre ved lavere prevalens Grad av sykdom i populasjonen: Spesifisiteten går ned ved økende komorbiditet/grad av sykdom

17 DVT-flytskjema Vestfold

18 Tilbake til vår pasient med hoven legg

19 Imidlertid er pasienten i tillegg plaget med dyspnoe! Økende tungpust siden utskrivelsen for 4 dager siden Dempning basalt venstre lunge Relativt god allmenntilstand

20 Hva som ble gjort: CRP på kontoret: 20 mg/l Sendte pas. på laboratoriet for å ta D-dimer: Ringt fra Sentrallab som cito : >4.0 mg/l Bestilte rtg thorax

21 Innlegges medisinsk avdeling Problemstilling: Tungpust/pleuravæske - hoven legg Tentativ diagnose: DVT? Lungeemboli?

22 Rtg thorax 03.01

23 Metoder Ultralyd underekstremitetsvener Venografi Lungeemboli-CT Lungescintigrafi Pulmonal angiografi

24 Ultralyd vener u.ex. Kompresjon Doppler påviser flow Operatøravhengig Svært bra til knenivå/forgrening Spesifisitet: 98% Sensitivitet: 95%

25 Ultralyd vener u.ex. Noe dårligere distalt på legg DVT under kneledd svært liten risiko for LE Ingen stråling eller kontrast Krever en del legetid

26 Venografi Gullstandard: Direkte påvisning av trombemasser Brukes mindre Smertefullt Mulige kontrastreaksjoner + nyretoksisitet Kan indusere DVT

27 Lungeemboli CT Pasienten innlegges Iv. kontrast Spesialprotokoll Påviser kontrastdefekter direkte i lungearteriene

28 Lungeemboli CT Meget høy sensitivitet ned til subsegmentnivå Lavere perifert (relevans?)

29 Scintigrafi Alt. hos pas. som ikke kan gjennomføre CT Kontrastallergi Nyresykdom mm. Scintigrafi - Ventilasjon/Perfusjon Område med nedsatt perfusjon og normal ventilasjon: Sannsynlighet for PE Indirekte - angir større/mindre sannsynlighet 99mTc/133Xe/81mKr Inhaleres som gass via nebulisator 99mTc aggregert albumin injiseres Emisjoner registreres i separate serier med et gammakamera

30 Pulmonal angiografi Gullstandard: Direkte påvisning av kontrastdefekter Høy spesifisitet og sensivitet Ressurs- og tidskrevende Trombecomi Ikke ved SiV

31 Hva skjedde videre med pasienten? Etter tapping 1300 ml

32 Epikrise Tappet for 1300 ml pleuravæske CRP mg/l D-dimer >4 mg/l Ingen mistanke om lungeemboli Legg ikke kommentert Ekko cor: Normalt, spes ingen høyrebelastning Avvannet med Burinex og Furix Anbefalt rtg thorax kontroll 1 uke etter utskrivelse

33 Litt om CRP C-reaktivt protein er et akuttfase-protein som lages i levercellene Høy s-crp sees særlig ved sykdommer karakterisert av cellenekrose Bakterielle infeksjoner, aseptiske nekroser, etter kirurgiske inngrep, visse kroniske inflammasjoner og noen ganger ved maligne sykdommer Ved ukomplisert postoperativt forløp når CRP maksimal verdi 3. dag etter operasjonen og faller til preoperativt nivå innen 7. dag

34 Kasuistikk-forts : Pasienten oppsøker på nytt fastlegen Økende tungpustenhet og dempning som før Ve legg hoven som før, i tillegg rubor og litt puss i sårene ved kneet

35 Hva skjedde videre? 17.01: CRP 72 mg/l - gir Diclocil 500 mg x : Rehenvist lungelege grunnet økende tungpustenhet. Tappet 100 ml 04.02: Pust litt bedre, CRP <8. Legg mindre stinn, ingen rubor : Pleural gnidningslyd, reduksjon pleuravæske. Legg 2 cm > høyre side. Myk og fin. Homanns tegn neg.

36 Om D-dimer helt til slutt Brukt rett kan 40%(-50%) av pasientene slippe røntgenologisk undersøkning Ved mistanke om lungeemboli: Legg pasienten inn! Ikke vent på resultatet av en D-dimer!

37 Oppsummering-hoven legg CRP Wells skår D-dimer Færre trenger ultralyd legg hvis disse benyttes riktig

38 Slottsfjellstårnet i Tønsberg Foto: Anders M. Hager