SENSITIVE TROPONINTESTER OG HJERTEINFARKT

Transkript

1 SENSITIVE TROPONINTESTER OG HJERTEINFARKT Sverre Landaas, Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 Bakgrunn Diskusjon på Selskapets vårmøte 2008 Arbeidsgruppe ga anbefalinger jan 2009, i samarbeid med Norsk cardiologisk selskap: Enhet fra ug/l til ng/l Infarktgrense for TnT 30 ng/l (høyere etter PCI og bypass) Nedre rapporteringsgrense for TnT 10 ng/l Kvalitetskontroller nær infarktgrensen Tilsvarende for de ulike TnI-metoder (99-percentilen) Publisert i Legeforeningens tidsskrift febr Ny kunnskap om sensitive troponin-metoder:endre anbefalinger, praksis, fortolkning?

3 - Referansegrenser. Inndeling etter alder og kjønn? - Er troponinene som måles helt myocard-spesifikke? Spesifikke for myocardinfarkt? - Økning ved ikke-cardiale tilstander? - Er nekrose nødvendig for å få troponin-stigning? - Hvilke molekylære former for troponin finnes i plasma? - Muligheter for falsk positive svar? - Prognostisk betydning av troponin-konsentrasjoner i lavt område. Nedre grense for svar-utgivelse? - Krav til myocardinfarkt-diagnose, valg av troponingrense. - Krav til svarhastighet. Kliniske konsekvenser? Pasientnær analysering? - Trengs andre biokjemiske tester (CK-MB, myoglobin) i tillegg?

4 Troponin tropomyosin komplekset

5 Referanseverdier for hs TnT (Saenger AK 2011)

6 Referansegrenser hstnt: Alder og kjønn (Saenger AK 2011)

7 Er troponin-testene myocard-spesifikke?

8 Tilstander med forhøyet troponin Myocarditt Hjertesvikt Arytmier Lungeemboli Alvorlig lungesykdom Apoplexi Nyresvikt Sepsis Marathonløp (TnT og TnI)

9 Troponinstigning ved nyresykdom og kronisk dialyse Jacobs L 2009: 95 % av pas. i kronisk dialyse har hstnt > 16 ng/l. Mange bekreftet at forhøyet TnT ved kronisk nyresykdom/dialyse. TnI stiger mindre, men ofte forhøyede verdier Tn-verdiene har prognostisk betydning (mortalitet) Flere mulige årsaker

10 Stigning av hstnt ved Marathon (Mingels A 2009) Før start 1 time etter 1 dag etter Median % > 99 perc

11 Stammer troponinet fra skjelettmusk.? Kfr. CK-MB og Marathon Ikke funne cardiale trop. i skjelettmuskulatur Forsøk med eksentrisk muskelbelastning (Lippi G 2010): Tredemølle nedover, tung ryggsekk Økt myoglobin (mean 3x økning) TnT og TnI lave og helt uforandret

12 Er nekrose nødvendig for å få troponin-økning? Sannsynligvis ikke Cytosol-fraksjon (3 8 %) frigis antagelig raskt (blebs) ved reversibel membranskade Det som er bundet til tropomyosin i myofibrillene ( > 90 %) frigis først ved nekrose?

13 Troponin-former i plasma Noe ulike resultater, bl.a. avhengig av metode (gelfiltrering, Western blot) TnT: Mest som fritt TnT Litt som TnI TnC TnT TnI: Mest som binært TnI TnC Litt som TnI TnC TnT Litt som fritt TnI (?) Diverse degradasjonsprodukter Hva medbestemmes med hver Tn-metode? 13

14 Prognostisk betydning av lave nivåer av hstnt (Omland T et al 2009)

15 Prognostisk betydning av TnT hos friske eldre (defilippe CR 2010)

16

17 Brev fra NCS til norske sykehus 2008 Cut-off nivå for TnT 0.03 ug/l og tilsvarende nivåer for de respektive TnI-metoder Vanligvis nok med 2 prøver, ved innleggelse og 6 9 timer senere Må vise rise and fall (hvor mye?)

18 Hvilken troponin-grense bør brukes for infarkt? NSMB og NCS anbefalt 30 ng/l for TnT Forskjellig i forskjellige land Rekommandasjonen sier 99-percentilen, dvs 14 for TnT (klarer nå dette metodologisk) Men: Pasientene i akuttmottaket er ikke en frisk referansepopulasjon

19

20 Pos. og neg. prediktiv verdi av forhøyet TnT (Januzzi JL 2010)

21 Hvilken troponin-grense bør brukes for infarkt? NSMB og NCS anbefalt 30 for TnT Forskjellig i forskjellige land Rekommendasjonen sier 99-percentilen, dvs 14 for TnT Men: Pasientene i akuttmottaket er ikke en frisk referansepopulasjon! Mange kardiologer bekymret for lavere grense Bør ha lik grense ved alle norske sykehus Helsestatistikk: Økt hjerteinfarkt

22 Krav til rise and fall Hva er intraindividuell biologisk variasjon for TnT og TnI friske infarkt pas. med økt Tn av andre grunner Fast prosent? Absolutt-verdi i lavt område? 3 prøver istedenfor 2?

23 Hvor raskt kan Tn gi en infarktdiagnose? Hva er behovet? Nye, sensitive tester viser rask stigning ved AMI Er det behov for CK-MB og/eller myoglobin? Bør man tilby POC-analyser? Kliniske konsekvenser av Tn-verdier over cutoff STEMI-pasienter til PCI NSTEMI-pasienter? Andre årsaker til Tn-stigning enn AMI

24 Diagnose av AMI ved innkomst, 4 Tn-metoder (Reichlin T 2009)

25 Hjertemarkørenes sensitivitet for påvisning av AMI ( Scharnhorst V 2011) Innkomst Etter 2 timer Etter 6 timer TnI CK-MB Myoglobin

26 Hvor rask diagnose gir Tn? Hva er behovet? Nye, sensitive tester viser rask stigning ved AMI Er det behov for CK-MB og/eller myoglobin? Bør man tilby POC-analyser? Kliniske konsekvenser av Tn-verdier over beslutningsgrense STEMI-pasienter til PCI NSTEMI-pasienter? Andre årsaker til Tn-stigning enn AMI

27 Kan vi stole på analyseresultatene for Tn? Stabilitet Hemolyse Autoantistoffer, TnT og TnI Heterofile antistoffer? Div. mulige problemer med instrument eller reagens Uventede svar: Annen Tn-metode, CK-MB

28 Konklusjon - Tn som markør på hjerteinfarkt Analytisk: Meget sensitiv og myocardspesifikk Klinisk: - Høy NPV, rule out test Lav spesifisitet for infarkt ved lave verdier Paradoks: En meget god myocardskade-markør, som øker kravene til klinisk vurdering! Skal de norske anbefalingene endres? Lavere rapporteringsgrense enn 10? Fortsatt beslutningsgrense på 30? Eller 99-perc.? Hvilke krav til rise and fall? Nye internasjonale anbefalinger under oppseiling