Retningslinjer for borreliosediagnostikk? Svein Høegh Henrichsen/Bredo Knudtzen Seniorrådgivere,avd allmennhelse

Transkript

1 Retningslinjer for borreliosediagnostikk? Svein Høegh Henrichsen/Bredo Knudtzen Seniorrådgivere,avd allmennhelse

2 Rapport om diagnostisering og behandling av flåttsykdom 2009 Rapporten er et resultat av en utredning om diagnostisering og behandling av flåttsykdommen Lyme borreliose. Basert på 2 arbeidsgrupper: en i Helsedirektoratet som så på klinikk og behandling, og en i Folkehelseinstituttet som så på tester og diagnostiske metoder. Rapporten er ikke en retningslinje, men et forsøk på å oppsummere og vurdere det vi vet om diagnostikk, behandling og forskning på Borrelia i Norge, også sammenliknet med praksis i andre land. Den forsøkte å gi svar på : 1)Når skal legene tenke borreliose og hvilken opfølging bør pasientene få i utredningen 2)Om Diagnostikken: Vurdere tilgjengelige tester både i Norge og Utlandet og gi anbefaling om bruk 3) Gi en kortfattet oppsummering av faglige anbefalinger på området.utarbeide et flytdiagram av hvordan diagnostikk og behandling av borreliose bør gjennomføres 4)Om behandlingen som bør gis: Gi anbefalinger om indikasjon for behandling og valg av medikament og varighet av behandling pasienten bør tilbys på de ulike sykdomsstadiene

3 Avgrensing av mandatet Det er spesielle utfordringer ved at mange pasienter hevder at de er syke fordi de enten har en pågående borrelia-infeksjon eller at den behandling de har fått ikke har vært adekvat. En fullstendig gjennomgang av denne problematikken var ikke del av gruppens mandat og det anbefales derfor at dette adresseres særskilt på et senere tidspunkt

4 Kronikk Er norske leger og laboratorier for dårlige til å påvise borreliose, slik mediene gjentatte ganger i den senere tid har hevdet? Rekvirerende lege bør skjerpe indikasjonsstillingen ved prøvetaking bare slik får vi optimalt prøveresultat. Det finnes ikke laboratorietester for påvisning av den såkalte postborreliosesykdommen. De mye omtalte testene fra tyske laboratorier er ikke internasjonalt anerkjent for diagnostisering av borreliose.

5 Case Kvinne i 50 årene, tidligere frisk Søkte for utslett i juni etter flåttbitt, konstatert Erythema Migrans,fikk 10 dagers behandling med antibiotika. Søkte på nytt i oktober, hadde da unormal trøtthetsfølelse og diffuse leddsmerter. Utredet med reumaprøver, henvist røntgen Husket selv at hun hadde avsluttet antibiotika-kuren i juni etter 5 dager på grunn av bivirkninger Ny serologi viste høye titere IgG på borrelia (telefonisk kontakt med laboratoriet). Frisk etter ny kur antibiotika.

6 Problemstillinger: Lyme er en klinisk diagnose Fastlegen må tenke på borrelia... Bare halvparten av de som har fått borreliose diagnose husker flåttbittet.. 50% av de med borreliose har ikke hatt Erythema Migrans. Tidlig i forløpet finner man ikke antistoffer (IgM eller IgG) Sykdomsmanifestasjonene kan komme etter lang tid : Acrodermatitis chronica atrophicans, kronisk neuroboreliose og kronisk artritt etter flere år Også tidlig disseminert sykdom i form av neuroboreliose, artritt, karditt kan ha mange måneders inkubasjonstid Serologi er ofte ikke positiv før 2 måneder med symptomer. Ved karditt er bare 50% IgG positive

7 Fastlegens dilemma: Ved tidlig manifestasjon og vanlige kliniske bilder er diagnosen enkel og behandlingen grei. Ved mer uklare sykdomsbilder er det vanskeligere, og testene som brukes har lav spesifisitet. Dette kan føre til underdiagnostisering. I endemiske områder finner en dessuten antistoffer hos 20% av den friske befolkningen. Det forekommer falsk positive IgM. De fleste blir friske uten tydelige funn / EM vil fastleger oftest nedtone risiko for sykdom ved flåttbitt og avstå fra behandling. Symptomene kan oppstå lenge etter flåttsesongen, borreliose kan imitere mange sykdommer. Mange fastleger opplever også at serologien er til liten hjelp, laboratoriene gir ikke ut titer og understreker usikkerheten i sine kommentarer. Fastlegen leter derfor oftest etter andre årsaker.

8 Flytskjema mikrobiologiske undersøkelser ved Lyme Borreliose- tidlig stadium. Problem: 50% har ikke erythem, utslettet kan være annulært(45%), ikke-annulært (46%) eller atypisk (9%) Ukarakteristiske symptomer: -når er det sannsynlig Lyme borreliose? -antistoffundersøkelser oftest negative tidlig, positive funn bekrefter heller ikke diagnosen pågrunn av at friske (opptil 20%) kan ha positiv serologi i høyendemiske områder

9 Flytskjema ved disseminert sykdom Vurdering av negativ test Negativ test alene utelukker ikke borreliose. Resultatet må vurderes i relasjon til antatt smittetidspunkt, type og varighet av symptomer, ledsagende symptomer og objektive funn, som munner ut i en samlet vurdering av sannsynlighet for borreliose. Akutt LNB Antistoffrespons kan komme forsinket i forhold til debut av klinikk. Negativ Bb-AI etter 6-8 ukers symptomer på neuroborreliose er sjelden. Artritt Ikke påvist Borrelia antistoff taler for annen årsak. Karditt: 50% har ikke IgG, behandle på mistanke

10 Flytskjema kronisk borreliose Acrodermatitis Chronica Atrophicus og kronisk artritt: Ikke påvist Borrelia antistoff utelukker ACA og kronisk artritt. Sen LB kan sannsynligvis ikke eksluderes, vurder differensaldiagnoser Kronisk neuroborreliose: Spinalvæske vanligvis positiv, men negativ prediktiv verdi avhengig av klassifikasjon av nevrologi Øye-affeksjon Påvist borrelia antistoff i serum er nødvendig diagnostisk kriterium per 2009, men diagnostisk verdi likevel usikker. Antistoff produksjonen er ofte svært lav og i noen tilfeller kun detekteres med en sensitiv undersøkelse

11 Tolkning etter undersøkelse av en prøve IgM IgG Tolkning Kommentar Ikke påvist Ikke påvist Påvist Ikke påvist Ikke borreliainfeksjon eller svært tidlig infeksjon IgM kan være falsk positiv Evt. tidlig infeksjon Påvist Påvist Aktuell infeksjon eller gjennomgått infeksjon de siste år Ikke påvist Påvist Mulig aktuell infeksjon eller tidligere infeksjon Ved Erythema migrans danner <50 % av pasientene antistoff. I tidlig stadium av systemisk infeksjon kan antistoffresponsen komme først etter flere uker Falsk positiv IgM forekommer ved infeksjoner som medfører polyklonal stimulering (for eksempel EBVog CMV-infeksjon) og ved immunologisk / revmatologiske sykdommer, men også uten sikker forklaring. IgM kan være eneste immunklasse i flere mnd. Antistoff persisterer i mange år etter infeksjon, også etter adekvat behandling. Ved neuroborreliose kan IgG påvises hos opp mot 100 % av pasientene etter 2-3 måneder

12 Avkrefting av borreliadiagnose ved tilstander som for eksempel ME, MS, ALS og uklare nevrologiske lidelser. Forutsetningen for å undersøke en pasient for borrelia antistoffer, er at det er en reell mulighet for at han/hun har vært utsatt for å få flåttbitt. Hvis pasienten har hatt symptomer i > 3 mndr. og antistoff ikke kan påvises med to forskjellige ELISA tester verken i serum eller spinalvæske, er det svært lite sannsynlig at pasienten har neuroborreliose. Dersom antistoff kan påvises og det er usikkerhet om antistoffet stammer fra tidligere gjennomgått eller aktuell infeksjon, anbefales å behandle med en antibiotikakur. Dersom pasienten ikke responderer på adekvat behandling, er det svært lite sannsynlig at pasienten har neuroborreliose.

13 Er norske leger og laboratorier for dårlige til å påvise borreliose? Borreliose er en vanskelig diagnose, ingen tester gir fasit. Det er spesielle utfordringer ved at mange pasienter hevder de er syke fordi de enten har en pågående borrelia-infeksjon eller at den behandling de har fått ikke har vært adekvat. Mange pasienter opplever at de ikke har blitt ivaretatt av helsetjenesten, og at de ikke blir trodd. Pasienter som har symptomer og tegn som med mindre sannsynlighet kan tilskrives en aktiv borreliose-sykdom ut fra dagens kunnskap har ikke vært gjenstand for grundig og fullstendig gjennomgang i helsedirektoratets rapport, man har valgt en anbefaling om etablering av et tilbud om utvidet diagnostikk og evt behandling i et eller flere kompetansesentra for å ivareta disse gruppene. Diagnostikk og behandling i Norge avviker ikke fra det vi ser i andre land. Også der er det diskusjoner rundt kronisk borreliose og postneuroborreliose syndrom

14 Brev fra Helsedirektoratet til helseforetak, kommuner og fylker i 2010 Om tilbud til pasienter som mener de fortsatt er syke Det anbefales at det i samarbeid med referanselaboratoriet utarbeides en utvidet diagnostisk protokoll for pasienter som mener de fortsatt er syke, men der ordinære undersøkelser og diagnostikk ikke gir sikker holdepunkter for sykdom. Den utvidede protokollen bør både omfatte en anbefaling om hvilke diagnostiske tester som bør tas og hvilke kliniske undersøkelser som bør utføres. Det bør utarbeides et flow-chart som viser hvordan slike tester som er ment å omfattes av en slik protokoll. Protokollen som benyttes bør være lik for hele landet og oppdateres etter en faglig konsensus. Beslutninger om hvilke tiltak som bør iverksettes overfor den enkelte, anbefales fattet i tverrfaglige spesialistteam bestående av minimum spesialist i mikrobiologi, infeksjonsmedisin og nevrologi. Andre relevante faggrupper bør kunne delta ved behov.

15 Veien videre... Helsedirektoratet har foreløpig ikke noe grunnlag for å endre sine anbefalinger. Vi erkjenner at man mangler kunnskap, og at det trengs mer forskning. Heldigvis er det her endel igang både nasjonalt og i Norden. Borreliose er en vanskelig diagnose og det er uheldig at diskusjonene er blitt polarisert og at pasienter ikke føler seg ivaretatt. Vi håper etablering av et nasjonalt kompetansesenter for flåttbåren sykdom vil kunne bedre diagnostikk og løse endel av problemene