3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
Hippokrates: Primum non nocere 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3
Eksempel: Gudrun, 64 år 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 4
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 5
Noen årsaker til dødsfall i Norge Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 210 (2010) Branner 50-80 Unødvendige dødsfall i helsetjenesten 2.200 Unødige skader i helsetjenesten 50.000 Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor Halvparten av skadene kan unngås 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 6
Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. En nasjonal pasientsikkerhetskampanje 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 7
2011 2013 I sykehus og i kommunehelsetjenesten Side 8
Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 9
Kampanjen handler ikke om skyldfordeling 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10
eller om alt som kan gå galt Side 11
Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 12
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 13
Hvordan? Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade
Innsatsområder Første innsatsområder Innsatsområder 2012-13 Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet -
Eksempel på tiltak Trykksår i sykehjem og sykehus Tiltak for å forhindre trykksår: 1 Vurdere risiko hos nye pasienter 2 Pasienter med risiko revurderes daglig 3 Korrekt ernæring 4 Risikopasienter aktiviseres 5 Benytte trykkavlastende underlag 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 16
De første innsatsområdene er testet av pilotprosjekter over hele landet
Hvordan kan vi vite at det blir bedre? Alle sykehus kartlegger pasientskader løpende Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen ( SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 18
Kampanjen ønsker åpenhet rundt resultater 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19
Tiltak for å styrke ledelse av pasientsikkerhet - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 20
Manual for ledelse av pasientsikkerhet Undersøke pasientsikkerhetskulturen Kartlegg pasientskader Analyser årsaker til dødelighet i sykehuset Lær av uønskede hendelser Drøft pasientsikkerhet med avdelingene Drøft pasientsikkerhet med styret 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 21
Pasienter, beboere og brukere kan bidra med verdifull læring 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 22
Kampanjen i kommunehelsetjenesten 03.11. 11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 23
www.pasientsikkerhetskampanjen.no 24
Problemet: Store mangler ved rutiner for legemiddelgjennomgang. legemiddelrelaterte problemer hos opptil 80 prosent av pasientene Målsetting med innsatsområdet: Optimal legemiddelbehandling av alle pasienter 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
Pilot ved Nygård sykehjem i Sandefjord kommune - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 26
Hva er en legemiddelgjennomgang Hva: tverrfaglig vurdering av pasientens totale legemiddelbruk (diagnose, effekt, bivirkning) Hvem: tverrfaglig team: lege, farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 27
Hvordan? 5 tiltak for pasienter med vedtak om langtidsopphold: 1. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs- og årskontroller, etter sykehusopphold og der det er behov for ekstra oppfølging 2. Opprette registreringstype legemiddelgjennomgang i pasientjournal 3. Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning 4. Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene 5. Registrere antall legemidler, indikasjon bak forskrivning og oppfølgingsplaner - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 28
Målinger : Antall faste legemidler per pasient Andel legemidler med indikasjon bak forskrivning Andel beboere med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen med fokus på observasjon og rapportering om virkning/bivirkning og livskvalitet 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 29
Resultater: Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene (N=30) Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs økt med 29, 6 % 56,7 % av diagnoselister er endret Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6,1 1 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 30
Flere resultater: Bedre legemiddellister og bedre diagnoselister Bedre dokumentasjon av legemiddelbruk, både for lege og sykepleier Økt kunnskap om sykdommen til pasienten Mer objektive målinger Bedre tverrfaglig samarbeid, tettere kontakt med farmasøyt Tettere dialog med pårørende om legemidler - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 31
Hans Andersen 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 32
Konklusjon Bruk av LMG gir helt klart en bedre pasientsikkerhet LMG er noe de vil fortsette med for langtidspasienter Deler av denne arbeidsmetoden vil også brukes til korttidspasienter Det anbefales at en del av farmasøytressursene i kommunene brukes til dette arbeidet. 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 33
Kampanjen og samhandlingsreformen Samstemming av legemiddellister 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 34
om i gang med kampanjen
Læringsnettverk - Samlingsrekke for å komme i gang med kampanjen - Deltakere jobber med tiltakene lokalt mellom samlingene - Får veiledning, metoder og verktøy - Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling
Veiledning i forbedringsarbeid: Modell for forbedring Mål Måling Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre Utprøving som vil føre til forbedring? av forbedringer ACT PLAN Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA. 1996. STUDY DO
Extranet 04.11.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 38
Øvrige ressurser på www.pasientsikkerhetskampanjen.no
For nyheter om kampanjen: Nyhetsbrev, nettside, Twitter, Facebook
Takk for meg!
22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 42