Alkohol og graviditet

Alkohol og graviditet DAG Å tematisere bruk av alkohol i graviditeten Dag 2 side 1

MÅL Lære å bruke kartleggingsinstrumenter som bakgrunn for samtale om alkoholbruk Øke kompetanse når det gjelder å samtale om alkoholbruk, og tilby hjelp etter behov MÅLGRUPPE Jordmødre, fastlege, barnevernsansatte, helsesøstre, NAV/ansvarlige for rusarbeidet Dag 2 side 2

DAG 1. time Alkohol og graviditet Forberedelse på foreldrerollen Dag 2 side 3

Bruk av rusmidler i den gruppen som forbereder seg på å bli foreldre Gjennomsnittsalder for førstegangsfødende var 28,1 år i 2009 Kvinners (og menns) alkoholforbruk er høyest i begynnelsen av 20-årene og det går ned etter hvert. Vin utgjør en større andel av kvinnenes forbruk i slutten av 20-årene enn i begynnelsen Drikkemønsteret som paret har etablert kan harmonere dårlig med den foreldrerollen som de skal forberede seg på I forhold til alkohol bruker få kvinner illegale rusmidler (cannabis, amfetamin, heroin osv.), men forbruket har økt i aldersgruppen 21 30 år Dag 2 side 4

Bruk av alkohol blant yngre kvinner har økt Den yngre generasjon kvinner har et alkoholforbruk som er mer enn dobbelt så stort som deres egne mødre hadde på samme alder «Stordrikking» dvs. mer enn fire alkoholenheter ved en drikkesituasjon er blitt vanligere Andelen kvinner mellom 20 og 30 år som oppgir å ha drukket seg beruset mer enn 50 ganger i livet øker Andelen unge kvinner som oppgir at de har opplevd problemer knyttet til alkoholbruk øker (vold, trusler osv.) Kilder: SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster og SIRUS rapport 4/2009 Bruk av alkohol blant kvinner Dag 2 side 5

Forbruk av ren alkohol per innbygger over 15 år 1950 2010 Kilde: SIRUS Dag 2 side 6

Konsum av ulike alkoholsorter i liter ren alkohol blant jenter i alderen 15 20 år Kilde: SIRUS Dag 2 side 7

Estimert årlig konsum av ren alkohol i liter blant unge voksne (21 30 år), Norge 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1998 2002 2006 Kilde: SIRUS Menn Kvinner Dag 2 side 8

Andelen blant unge kvinner (21 30 år) som hadde drukket seg beruset noen gang, i løpet av siste 6 måneder og 50 + ganger i livet, Norge 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%,0% Kilde: SIRUS 1998 2002 2006 Beruset noen gang Beruset siste 6 mnd Beruset 51+ ganger Dag 2 side 9

Bruk av alkohol i graviditet Norsk undersøkelse Dr. med. Astrid Alvik, Oslo 2007 Hver fjerde kvinne oppgav å ha drukket med høy promille minst en gang i løpet av de fem første ukene av graviditet 78 % drakk alkohol selv om graviditet var planlagt 86 % oppga at de la om alkoholvanene etter at de fikk påvist svangerskap 4,3 % oppga å ha drukket 12 alkoholenheter eller mer ved en drikkesituasjon minimum en gang i løpte av de første 12 svangerskapsukene 40 % opplyste at de ikke vartotalavholdende siste trimester Dag 2 side 10

Det er behov for tydelig informasjon om nulltoleranse i graviditet Svar fra spørreundersøkelse blant gravide/fått barn det siste året, gjennomført for Helsedirektoratet høsten 2010 8 % oppgir å ha vært totalavholdende før de ble gravide 20 % kuttet ut alkohol da de prøvde å bli gravide 69 % sluttet helt da de fikk vite at de var gravide 2 % reduserte bruken av alkohol 0 % drakk like mye som før 6 av 10 gravide oppgir at de kjenner noen som drakk litt alkohol under svangerskapet Dag 2 side 11

Situasjon gravide/alkohol 2011 96% helt eller delvis uenig i påstand jeg drakk selv om jeg visste jeg var gravid Hver andre kvinne oppgir at de kjenner noen som drakk litt i svangerskapet 34% oppgir bekymring fordi de har drukket alkohol før bekreftet graviditet 69% sier at lege eller jordmor ikke forklarte noe om hvilke konsekvenser det kan få om man drikker alkohol under svangerskap 14% sier at de kjenner noen som har fått annet råd fra helsepersonell enn totalavhold Synovate/helsedir. Sept.11

Viktige satsninger Alle vordende foreldre skal få opplysning om at de bør legge om alkoholvaner når de planlegger svangerskap Alle skal få klar informasjon om at det ikke finnes noen sikker nedre grense for inntak av alkohol i svangerskap Alle skal få informasjon om at alle dager uten alkohol teller for barnet motivere for totalavhold resten av svangerskapet Dag 2 side 13

Fakta Alkohol er det rusmidlet som kan gi mest omfattende skader på fosteret Det finnes ingen sikker nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet Selv små mengder alkohol kan ha innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet Alkoholbruk i svangerskapet øker faren for misdannelser og avvikende utseende Problemene varer livet ut Kilde: Rapport alkohol og graviditet, Sosial og Helsedirektoratet 2005 Low dose alcohol exposure during pregnancy does it harm?, Swedish National Insitute of Public Health, 2009 Dag 2 side 14

Alkoholrelaterte fosterskader FASD Fetal Alkohol Spectrum Disorders samlebetegnelse FAS Føtalt Alkohol Syndrom diagnose ICD -10 Q86,0 Diagnosekrieterier: Veksthemming skader på sentralnervesystem karakteristiske ansiktstrekk kjent at mor drakk alkohol i svangerskapet FAE/Del FAS/partiell FAS, betegnelse på barn som ikke har fullt FAS, ofte nevrologisk skade Andre betegnelser: Alcohol Related Neurodevelopment Disorder (ARND), Alcohol Related Birth Defects (ASBD) Dag 2 side 15

Dag 2 side 16

i Effekt gjennomsnittlg al k oholeksponering i glass (10g etanol) per dag 0-1 1-2 2-6 >6 FAS utseende ikke påvist ikke påvist ikke påvist mulig Psykomotorisk utvikling: langvarig negativpå virkning mulig sannsynlig nesten sikkert nesten sikkert Vekt/lengde reduksjon de første leveårene ikke u.s. mulig mulig sannsynlig Medfødte avvik mulig mulig mulig sannsynlig Abort/føtal død mulig mulig sannsynlig sannsynlig Prematur fødsel mulig mulig sannsynlig sannsynlig Redusert føtal vekst ikke påvist mulig mulig sannsynlig Fosteret stopper å puste etter 1 glass ikke u.s. sikkert ikke u.s. ikke u.s Alkoholmisbruk som voksen ikke u.s. ikke u.s. mulig mulig Dag 2 side 17

På tross av at alkohol er det rusmiddelet som er mest skadelig for fosteret blir gravide med alkoholdominert misbruk sjelden tvangsinnlagt. Mulige forklaringer: Alkoholbruk er mer akseptert? Fastleger og helsestasjon er ikke gode nok til å avdekke alkoholmisbruk i svangerskap? Andre forklaringer? Kilde: Rokkansenteret. Rapport 2-2010 Dag 2 side 18

Livsviktig Undervisningsfilm på 15 minutter om alkoholens mulige skadevirkninger på fosteret. Kan brukes: i ungdomsskole og videregående skole under svangerskapsomsorgen for oppfølging av spesielle grupper/enkeltpersoner i undervisning av fagpersoner Filmen finnes på Helsedirektoratets nettside og som DVD: www.helsedirektoratet.no/gravid/leve_sunt/alkohol/filmer_om_gravid itet_og_alkohol_80782 DVD kan bestilles fra Helsedirektoratet: Trykksak@helsedir.no eller fra Borgestadklinikken Dag 2 side 19

Rusmisbruk i et familieperspektiv Bruken av rusmidler kan vurderes som problematisk når det virker forstyrrende inn på de oppgaver og funksjoner som skal ivaretas i familien, eller når rusmiddelbruken forstyrrer og belaster de følelsesmessige bånd i familien Dag 2 side 20

Forberedelse til foreldrerolle I løpet av det siste året var det 90.000 barn (8,3 %) som hadde foreldre som misbrukte alkohol Rundt 70.000 barn (6,5 %) hadde foreldre med såpass alvorlig misbruk at det sannsynligvis går utover daglig fungering Rundt 30.000 barn (2,7 %) hadde foreldre med alvorlig alkoholmisbruk Det ser ut til at det er omtrent dobling av risiko for å utvikle psykisk lidelse, oppleve mishandling, bli utsatt for seksuelle overgrep o.a. når en av foreldrene misbruker alkohol Folkehelseinstituttet Rapport 2011:4 Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk Dag 2 side 21

Betydning av støtte fra partner En av de viktigste beskyttende faktorer er at kvinnen har støtte av partner eller i sitt sosiale nettverk Den vordende far kan også ha behov for hjelp på grunn av et rusproblem Samarbeid med begge er viktig for å sikre alkoholfritt svangerskap og endre livsstilen og drikkemønsteret slik at de passer i foreldrerollen Dag 2 side 22

Rus hos omsorgspersonene kan påvirke Evne til sensitivitet, emosjonell tilgjengelighet og tilknytning Evne til å gi barna en trygg og forutsigbar hverdag Dag 2 side 23

Aktuelle tema i samtale med vordende foreldre forslag til åpne spørsmål Hvilke tanker har dere om alkohol og det og være foreldre? Hvordan tror dere barn reagerer på voksne som drikker alkohol? Hvilke alkoholvaner kan det være aktuelt å endre på når dere blir foreldre? Dag 2 side 24

DAG 2. time Barrierer Kartlegging Å informere i dialog Dag 2 side 25

Hva kan hindre oss i å snakke med den gravide om farer ved alkoholbruk i svangerskap Kulturelle barrierer Faglige barrierer Personlige barrierer Dag 2 side 26

Bruk av kartlegging Erfaringer fra Sverige og USA Godt grunnlag for å identifisere de som har behov for videre oppfølging av varierende omfang Gjennomgang av utfylt skjema sammen med den gravide gir en god ramme for samtale om et vanskelig tema vi blir nødt til å overvinne våre barrierer men klinisk skjønn er alltid viktig Både helsepersonell og de gravide er fornøyd med bruk av liknende kartleggingsverktøy Kan brukes i andre sammenhenger enn i svangerskapsomsorgen Kilde: Riksbruksprosjektet Dag 2 side 27

Hovedmål/etiske utfordringer De kvinner som har behov for det skal få et individuelt tilpasset hjelpetilbud så raskt som mulig Alle vordende foreldre skal opplyses om farer ved alkoholbruk i svangerskap Ingen skal oppleve at de gir uttrykk for problemer, men ikke får tilbud om oppfølging Alle skal bli møtt med en empatisk holdning ingen skader sitt eget barn med vilje Dag 2 side 28

Viktige forutsetninger Bruk av TWEAK innføres som rutine ved kontoret slik at alle gravide blir bedt om å svare på spørsmålene Brukes så tidlig som mulig i svangerskapet dvs. under første konsultasjon rett etter at graviditet er bekreftet Kvinnen skal selv fylle ut skjemaet Kvinnen skal få muntlig tilbakemelding på utfylt skjema uavhengig av hva hun har svart Kvinnen skal tilbys støttetiltak så raskt som mulig hvis det er behov for det Dag 2 side 29

Informasjon til alle før utfylling Dette er en rutine og alle gravide blir spurt Målet er at de som har problemer skal få tidlig hjelp Dag 2 side 30

Journalføring Det føres på helsekortet og i journal: «Tweak utført» Skåren påføres ikke. Hvis etterfølgende samtale medfører tiltak, dokumenteres det i kvinnens journal med begrunnelse. Skjemaet makuleres etterpå, evt. oppbevares til statistisk bruk Dag 2 side 31

TWEAK Tolerance (toleranse) Worried (bekymret Eyeopener (drink om morgenen) Amnesia («black out») K(c)ut down (redusere) Dag 2 side 32

TWEAK Dag 2 side 33

Alkoholenhet/glass En alkoholenhet inneholder 12 15 g ren alkohol. Styrkegraden mellom drikkeslagene varierer slik at én enhet/glass blir ca 33 cl øl/rusbrus 12-15 cl vin 8 cl hetvin 4 cl brennevin Dag 2 side 34

Samtale etter utfylt skjema Oppsummerende tilbakemelding Undersøk hva kvinnen vet om farer ved alkoholbruk i svangerskapet gjennom åpne spørsmål Finn ut hvilket forhold hun har til alkohol i og før svangerskapet Be om å få gi informasjon Gi ros for alkoholfrihet Utforsk få tillatelse til å utforske strategier for endring, når det kreves Dag 2 side 35

Tolkning av resultat og tilbud om oppfølging Samme skår kan medføre forskjellig drikkemønster og forskjellig hjelpebehov Klinisk skjønn er alltid viktig Et utfylt skjema skal ikke erstatte samtalen, men skal være et hjelpemiddel for å spørre om alkoholbruk på en god og effektiv måte finne de som har behov for hjelp En utforskende samtale skal avklare om kvinnen er motivert for endring ambivalent eller ikke klarer å endre uten betydelig hjelp Dag 2 side 36

Rådgivningsstrategier Motivasjon Kartlegging med feedback Informasjonsutveksling NB: undersøke hva personen allerede vet Mestring Tilby en meny med ulike fremgangsmåter Gi støtte Formidle håp Tilby råd, spørre om lov Ved tilføringsstrategier er det to viktige utfordringer: Forbered kvinnen, få tillatelse til å tilføre og dermed øke sjansen for samarbeid Ivareta kvinnens aktive deltakelse i endringsarbeidet Dag 2 side 37

Informasjonsutveksling å informere i dialog U-T-U DIALOG I STEDET FOR FORELESNING Innlede/forberede For eksempel: Det finnes en sammenheng mellom og, er du interessert i å vite litt mer om dette? Utforske hva personen allerede vet «Hva vet du allerede om, kjenner til?» Lytte og oppsummere Tilby informasjon Er du interessert i at jeg sier litt (mer) om? Kort, saklig, tilpasset til Utforske «Hva tenker du om dette? Hva innebærer dette for deg?» Lytte og oppsummere Dag 2 side 38

Meny og agenda Barnet i magen Kosthold Alkohol Røyking Mosjon Psykisk helse Dag 2 side 39

DAG 3. time FRAMES En ramme rundt den som er i faresonen Dag 2 side 40

FRAMES Virksomme faktorer i effektive korttidsintervensjoner for risikokonsumenter Feedback Kartlegging av og indivduell tilbakemelding om alkoholforbruket Responsibility for change Vektlegger personlig ansvar Advice to make changes Foreslår at endring kan være en god ide, gir direkte råd om endring Menu of different ways Viser alternative veier til å oppnå endring Empathy Forsøker å se situasjonen ut fra den andres perspektiv Self Efficacy Støtter tiltro til egen mestring og med positive forventinger Dag 2 side 41

Øvelse Roller: Anne (gravid) jordmor observatør (bytt roller) Situasjon: Anne forteller under konsultasjon at graviditet ikke var planlagt. Samboer er ukependler. Han er noe ambivalent til å bli far. Hun bekymrer seg mye og sover dårlig. Hun tar seg av og til litt vin for å sove og roe seg når bekymring tar overhånd. Er redd for ikke å fungere på jobb. I helgene får de lite tid til å drøfte foreldrerollen som ligger foran dem, da er de ofte sammen med venner. De er vant med at det i slike anledninger brukes en del alkohol, og det gjør samboer fortsatt, heller litt mer enn vanlig. Anne selv drikker ikke på fest etter at hun ble gravid. Dag 2 side 42

Øvelse totalt ca 45 minutter Fyll først ut TWEAK slik dere tenker at Anne kunne ha gjort det. Sammenlikn og drøft evnt forskjeller. (ca 10 minutter) Fordel roller Anne jordmor observatør Jordmor går gjennom skåringen og gir tilbakemelding til Anne. Forsøk å utforske alkoholbruken ytterligere. Benytt: Åpne spørsmål Bekreftelser Refleksjoner Oppsummeringer Gi tilbakemeldinger på det hun forteller ansvarliggjør for forandring gi råd vis alternativer husk empatisk holdning hele veien - støtt tiltro til egen mestring (FRAMES) Bytt roller underveis. Dag 2 side 43

Til drøfting Hva vil vi vektlegge i oppfølgingen av Anne og samboer i vår kommune? Hvem er aktuelle hjelpere/samarbeidspartnere? Dag 2 side 44

DAG 4. time Gradering av hjelpebehov Aktuelle lovbestemmelser Introduksjon til MI Dag 2 side 45

Gradering av hjelpebehov Kvinnen skal raskt tilbys riktig tilpasset oppfølging. Frivillige tiltak skal prøves først, eller det skal vurderes som utilstrekkelige. Informasjon Motiverende samtale Kontrolltiltak, som urinprøver Forsterket oppfølging av jordmor Frivillig henvisning til rusbehandling Frivillig innleggelse institusjon Tvangsinnleggelse Dag 2 side 46

Meldeplikt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten Lov om helsepersonell 32 Uten hinder av taushetsplikten ( 21) skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til den kommunale helse- og omsorgstjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at fosteret vil ta skade, jfr Lov om kommunale helse og omsorgstjenester 10-3. Samme bestemmelse er tatt inn i Lov om barneverntjenester og Lov om familievern Samme paragraf hjemler opplysningsplikten Dag 2 side 47

Barnevernets rolle under graviditet Meldeplikten til barnevernet kommer først til anvendelse når barnet er født. Det er mulig å innlede samarbeid med barnevern før fødsel når den gravide samtykker Dag 2 side 48

Tilbud til gravide og partner i vår kommune Hvem i den kommunale helse- og omsorgstjeneste har ansvar for gravide med rusproblemer i vår kommune? Hvordan melder jeg sak vedr gravid? Hvem kan tilby samtaler? Hvem kan ta ansvar for kontrolltiltak? Hvilke erfaringer har vi for frivillig samarbeid med barnevern i graviditet Dag 2 side 49

Hva når frivillige tiltak ikke er tilstrekkelig? Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 10-3 Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Formål: Hindre eller begrense at barnet blir påført skade Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen får tilbud om hjelp for sitt rusmiddelmisbruk, og hjelp for å bli i stand til å ta vare på barnet. Dag 2 side 50

Institusjonstilbud til gravide i vår region Frivillig innleggelse Tvangsinnleggelse Dag 2 side 51

Motiverende samtale med gravide om alkoholbruk DAG Dag 2 side 52

Motiverende samtale (MI) Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens, bygger opp den indre motivasjon for endring Måte å samtale på Å finne frem til og iverksette strategier for forandring Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforsking og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør mer foreldrestyrt og mer resultatstyrt Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid Dag 2 side 53

Filosofien med Motiverende Samtale Motstand vekkes i samspill med omgivelsene Relasjonen er samarbeidende og vennlig Fokus på å løse ambivalens Rådgiver foreskriver ikke bestemt metode eller tilnærming Den gravide har ansvar for egen endringsprosess Fokus på den gravides tro på mestring Dag 2 side 54

EDRAS Empati Diskrepans Rulle med motstand Unngå Argumentering Støtt mestring Dag 2 side 55

Utviklingshistorie Motiverende samtale Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982 Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991) Inspirert av: Carl Rogers & Thomas Gordon foreldresentrert psykoterapi. Humanistisk teori Transtheoretical Stages of Change Prochaska & DiClemente Selvpersepsjonsteori Daryl Bem Kognitiv dissonansteori Leon Festinger Dag 2 side 56

Forskning Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsen i negativ retning og der personens egne beslutninger og krefter er helt avgjørende Samtidig er både profesjonelle hjelpere og det sosiale nettverket viktige støttespillere i en endringsprosess Dag 2 side 57

DAG Endringsprosess Dag 2 side 58

Toms kjappe Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på. Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke. Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt. Dag 2 side 59

Endringsprosessen Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem Overveier Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape? Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen Handler Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe Vedlikehold Må fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra! Dag 2 side 60

Toms kjappe forts. Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene Tenk på den historien du ble fortalt Plasser sidemannen i en av fasene Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre Dag 2 side 61

Endringsprosess Prochaska & DiClemente En generell modell for planlagt atferdsendring røykere Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser, spiseforstyrrelser Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring Endring en gradvis prosess Tre hovedmomenter: Mulig å jobbe fornuftig før motivert endring Tilbakefall er vanlig Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase Dag 2 side 62

Stages of Change Prochaska & DiClemente Dag 2 side 63

Føroverveielse ny Kjennetegn Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene oppleves som større enn de negative Andre mennesker opplever at atferden fører til problemer Atferdsendring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører Beskyttelse i for av Benektelse/vegring Rasjonalisering/bortforklaring Projeksjon/opprør Introjeksjon/oppgitthet Intervensjon Skape ambivalens Understreke autonomi Dag 2 side 64

Overveielse Kjennetegn Problemopplevelse Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er. Ambivalens Opplevelsen av at atferden har både gode og mindre gode sider. Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?» Skiftninger i atferd og motivasjon Feller Søker 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenking Søker etter det umulige kompromiss For tidlig handling Intervensjon Utforske og løse ambivalens og t en beslutning Dag 2 side 65

Forberedelse Kjennetegn Beslutning om endring i nær framtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Forestillinger om livet etter endringen Intervensjon Å støtte opp om beslutningen Planlegge fremgangsmåter for å nå målet Lage konkrete planer Dag 2 side 66

Handling Kjennetegn En positiv og optimistisk fase Endring er nå synlig for andre Reduksjon av problematferden Bestydelig innsats fra den gravide. Endring av atferd, tanker og miljø. Feller For dårlig forberedelse For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi For liten investering i endringene Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med Intervensjon Iverksette endringen Aktiv bruk av mestringsstrategier Atferds erstatninger Positiv forsterkning Dag 2 side 67

Vedlikehold (Iverksatt handling er ikke varig endring) Oppgaver Konsolidere endringen Vedlikeholde motivasjonen Hindre tilbakefall Lære av tilbakefall Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk) Dag 2 side 68

Tilbakefall TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL Sosialt press Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall Dag 2 side 69

Beredskap for forandring Matching tilpassing Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ikke klar Ambivalent Klar Tilby informasjon Undersøk ambivalens Støtt handling Spør om tillatelse De gode og mindre gode sidene Øk problemforståelse gjennom U-T-U Støtt selvtilliten Realistisk plan Støtt mestringsevne Konkrete fremgangsmåter

DAG Ambivalens Dag 2 side 71

Ambivalens Fra latin: satt sammen av ambi begge og valens kraft Splitting av motstridende opplevelsesaspekter En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere samtidig en motivasjonskonflikt Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser Å akseptere ambivalens bruke den som energikilde, som «motoren» i en endringsprosess Dag 2 side 72

Ambivalens knyttet til ulike sider ved rusmiddelbruk og endring Ambivalens knyttet til motivasjon for endring Hva er de positive og hva er de negative sidene ved rusmiddelbruken? Hva blir de positive og negative sidene ved endring? Ambivalens knyttet til beslutningstaking Skal jeg forandre meg, eller skal jeg fortsette som før? Tvil om tro på egen evne til å mestre Klarer jeg å endre rusmiddelbruken, eller klarer jeg det ikke? Dag 2 side 73

Rådgiving ved ambivalensutforsking Innta en balansert posisjon Se begge sider av saken; de gode og de mindre gode Åpne spørsmål, oppsummeringer, refleksjoner og empati demper ambivalens og gjør beslutningstaking lettere Viktig å tenke gjennom ordbruken Unngå negativt ladede ord, reformuler Få kvinnen mer på gli når en bruker ord hun er mer fortrolig med Konfrontasjon liten virkning Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle Dag 2 side 74

Dobbeltsidig refleksjon Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom: Språklige formuleringer, «innerst inne», «egentlig» Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang» Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring. Dag 2 side 75

Dobbelsidig refleksjon Vi erstatter splittende ord som «men» med bindeord som OG og SAMTIDIG Personens splittende opplevelse blir speilet tilbake som en helhet: Viser aksept for personens dilemma. Inviterer til å se helheten. En ny måte å tenke om seg selv og sin rusatferd på. Introduserer en ny måte å håndtere motivasjonskonflikten på. Dag 2 side 76

ET DILEMMA Ene siden? Andre siden? hva mer? hva mer? Oppsummere ene siden Oppsummere andre siden Stor oppsummerig Den ene siden og den andre siden Hva tenker du om dette? Dag 2 side 77

Ambivalensvekten Skaffe oversikt Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg Rådgiver må være foreldresentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener foreldrene er viktigst?» Dag 2 side 78

Ambivalensvekten GODE TING MED + MINDRE GODE TING MED - Dag 2 side 79

Når en ikke bør utforske ambivalens? Person i alvorlig krise Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse Hos svært resignerte/håpløse foreldre Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS) I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp Dag 2 side 80

DAG Motivasjon og endringssnakk Dag 2 side 81

Motivasjon Vilje til forandring A Vil men tror ikke at man kan B Vil og kan C Vil ikke og tror ikke at man kan D Vil ikke men tror at man kan Tiltro til egen mestringsevne Dag 2 side 82

Skalaspørsmål en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon Viktigheten av forandring På en skala fra 0-10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner? Ikke viktig i det hele tatt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært viktig Tiltro til egen mestringsevne På en skala fra 0-10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken? Ingen tiltro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært stor tiltro Dag 2 side 83

Fem kategorier for selvmotiverende ytringer Opplevelse av problem Bekymring og negative følelser Ønske og intensjon om forandring Planer og fremgangsmåter Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer Dag 2 side 84

Endringssnakk vs. motstand Lokke frem endringssnakk Refleksjon Oppsummering Bekrefte, oppmuntre og støtte Spørre etter tidligere fremganger Fortsette å utforske gjennom åpne spørsmål: flere erfaringer, flere gode eksempel, etc Anvende skalaspørsmål Motstand ikke et entydig begrep Noe motstand skapes i relasjonen Noe motstand tar den gravide med inn i møtet Noe motstand tar rådgiver med inn i møtet Dag 2 side 85

Motstandshåndtering trafikklyset Når det lyser gult vær oppmerksom og vaktsom Kvinnen er mindre aktiv og interessert i samtalen. Still deg spørsmålet: Hva skjer akkurat nå i denne samtalen min med denne kvinnen? Når det lyser rødt stanser du helt opp Kvinnen signaliserer motstand. Rygg, og bruk refleksjoner, presiser kvinnens selvbestemmelse, endre fokus gjennom åpne spørsmål Når det lyser grønt Er kvinnen fornøyd med samtalen og vil fortsetter å prate med deg. Fortsett som du har begynt, din måte å snakke med kvinnen på fungerer godt vær oppmerksom på hva du gjør som fungerer Dag 2 side 86

ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og observatør. Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol i svangerskapet - Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk bra osv - Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig) og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon. Observatøren registrerer rådgiverens ytringer. Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene. Dag 2 side 87