Hjertet som Embolikilde Johannes Soma, overlege, dr. med., Hjertemedisinsk Avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim
Litteratur: Doufekias E, et al. Cardiogenic and aortogenic brain embolism. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1049-59. Meissner I, et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol. 2006;47:440-5. Berge E, et al. Hjertesykdom og Hjerneslag. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127:897-9. Hirth A, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale in young stroke patients Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123:785-8. Weir NU. An update on cardioembolic stroke. Postgrad Med J. 2008;84:133-42 Kizer JR, et al Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N Engl J Med. 2005;353:2361-72.
Hjerneslag - epidemiologi 14-15000 hjerneslag/år i Norge 12000 iskemiske slag >4000 TIA 1000 hjerneslag/år ved St Olavs Hosp 20% mortalitet 50% permanent redusert funksjon 90% infarkter 10% blødninger 40% kryptogene slag kardiale embolier? 60% kjent årsak 20% lakunære infarkter 80% emboliske infarkter 20% embolier fra hjertet
Embolisme Embolus: an object migrates from one part of the body (through circulation) and causes a blockage (occlusion) of a blood vessel in another part of the body. Rudolph Carl Virchow 1848 * Thromboembolism - embolism of thrombus or blood clot. * Fat embolism - embolism of fat droplets. * Air embolism (also known as a gas embolism) - embolism of air bubbles. * Septic embolism - embolism of pus containing bacteria. * Tissue embolism - embolism of small fragments of tissue. * Foreign body embolism - embolism of foreign materials such as talc and other small objects. * Amniotic fluid embolism -
Hjerneslag embolier fra hjertet Patofysiologi Symptomer og tegn Diagnose CT, MR, ultralyd halskar, ekkokardiografi Prognose og behandling Atrieflimmer Venstre atrium, atrieseptum Venstre ventrikkel Klaffeapparat i aorta og mitralposisjon
Hjerneslag embolier fra hjertet Oppfylninger venstre hjertehalvdel Tromber Tumores Vegetasjoner Paradokse embolier PFO
Hjerneslag embolier fra hjertet Diagnose Karakteristika (lite( spesifikke) ) som taler for embolus Kortikale og cerebellare infarkter Multiple infarkter Systemisk embolisering Ikke risikofaktorer for aterosklerose Plutselig hendelse Tap av bevissthet Kjent hjertesykdom og aterosklerose i ekstrakraniale kar Hemoragiske infarkter Rask regress av klinikk
Hjerneslag embolier fra hjertet Diagnose CT MRI Transtorakal ekkokardiografi (TTE) Mulige KE i 10 20% Transøsofagal ekkokardiografi (TEE) Mulige KE > 50%, inklusive ateromer i aorta TTE eller TEE? 24 timer EKG
Hjerneslag embolier fra hjertet Oversikt Sikre kardiale embolikilder Atrieflimmer Mitralstenose Mekaniske ventiler Akutt hjerteinfarkt Dilatert kardiomyopati Ventrikulære aneurismer & akinesier Atriale & ventr tromber Atriale myxomer Vegetasjoner Ateromer > 4 cm, komplekse Mulige kardiale embolikilder PFO Atrieseptumaneurisme Ateromatose i aorta Spontankontrast Valve strands Dystrofi eller kalsifisering av mitralringen
Hjerneslag embolier fra hjertet Oversikt Venstre atrium Tromber Myxom/Tumor PFO/ASD Spontankontrast Aneurisme Venstre ventrikkel Tromber Infarkter Aneurismer Kardiomyopati Mitral/aortaklaff Endokarditt Ventil Tumor Kalk
Atrieflimmer Viktigste KE, 15% av alle hjerneslag Lone AF 0.5% AF assosiert med tidligere hjerneslag 12% Paroxysmal AF vs permanent AF = ns
Atrieflimmer CHADS 2 Hjertesvikt (congestive HF) 1 p Hypertensjon 1 p Alder > 75 år 1p Diabetes 1p Tidligere hjerneslag/tia 2p Marevan indisert ved atrieflimmer + 1 eller 2 p, INR 2-3 ASA indisert ved atrieflimmer?
Trombe venstre atrium Atrial trombe - patofysiologi Atrieflimmer Dilatert atrium Hovedsakelig i aurikkelen VAA dysfunksjon Lave flowhastigheter Dilatert VAA Spontankontrast Mitralstenose Atrieseptumpatologi Kan forekomme uten kardial patologi Atrial trombe utredning/behandling TTE Sensitivitet 33-72% TEE Sensitivitet 100% < 60 år > 60 år ved høy mistanke Behandling AK
Trombe venstre atrium
Trombe venstre atrium
Myxom venstre atrium Trombe eller Myxom? 20-30% av kardiale tumores Vanligvis VA, septum Embolus hyppigere med små myxomer?
Myxom venstre atrium Trombe eller Myxom? 20-30% av kardiale tumores Vanligvis VA, septum Emboli hyppigere med små myxomer
Åpen foramen ovale (PFO) Kizer et al, NEJM, 2005
Åpen foramen ovale (PFO) PFO - epidemiologi 20% av normale PFO patofysiologi Atrieseptumaneurisme? 40% unge slagpasienter 50% unge pasienter med kryptogene slag Økte trykk høyre hjerte? Valsalva mekanisme? Venøse tromber? Lungeembolier? 0.1% årlig risiko ved PFO 1-2% årlig residiv-slag ved PFO 15% årlig resiv ved PFO + ASA? Store PFO? Normale trykk platypnoe-orthodeoxia In situ tromber? Atriale arytmier?
Handke M, et al, 2007 Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke in Older Patients Conclusions There is an association between the presence of patent foramen ovale and cryptogenic stroke in both older patients and younger patients. These data suggest that paradoxical embolism is a cause of stroke in both age groups.
Åpen foramen ovale (PFO) - Utredning Høyrisiko - PFO Store shunter (>50 bobler)? ASA? Eustachi klaff? Slag assosiert med Valsalva manøver DVT/LE/pulmonal hypertensjon Multiple hjerneinfarkter?
Åpen foramen ovale (PFO) - Utredning Transtorakal ekkokardiografi Lav sensitivitet Transøsofagal ekkokardiografi Sensitivitet 100% H/V shunt Kontrast Valsalva
PFO med høyreh yre-venstre shunting TEE med kontrast
PFO med høyreh yre-venstre shunting TTE med kontrast
PFO med bidireksjonal shunting TEE med CF
PFO Behandling Platehemmere Marevan Transkateterlukking Kirurgi
Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke Windecker et al; JACC;2004 Conclusions Percutaneous PFO closure appears at least as effective as medical treatment for prevention of recurrent cerebrovascular events in cryptogenic stroke patients related to PFO. Percutaneous PFO closure may be more effective than medical treatment in patients with complete PFO closure and more than one cerebrovascular event.
Lukking av PFO med kateter Kizer et al, NEJM;2005
Hjerneslag PFO - Behandling American stroke/aha guidelines: Antiplatelet therapy is reasonable to prevent a recurrent event (Class IIa, Level of Evidence: B). Insufficient data exist to make a recommendation about closure in patients with a first stroke and patent foramen ovale. Closure may be considered for patients with recurrent cryptogenic stroke despite optimal medical therapy (Class IIb, Level of Evidence: C).
Venstre ventrikkel Akutt hjerteinfarkt 2% risiko for slag/30 dag Murale tromber Store FVI EF < 30% Mobil trombe? Marevan 3 mnd
Venstre ventrikkel Kronisk VV aneurisme 50% tromber Lav emboli insidens Marevan langtid? Kron VV dysfunksjon Økt embolirisiko Iskemisk = ikke iskemisk Små, randomiser studier med AK ASA eller AK?
Venstre ventrikkel Sjeldne årsaker Løfflers endokarditt Endomyokardial fibrose Polycytemi Trombocytose SLE
Mitralapparatet - vegetasjoner
Mitralapparatet - vegetasjoner
Mitralapparatet - fibroelastom
Aortaklaff - vegetasjoner
Aortaklaff - vegetasjoner
Aortabuen - tromber
Mekaniske ventiler Sjekk retningslinjer for antikoagulasjon
Indications for Echocardiography in Patients With Neurological Events or Other Vascular Occlusive Event Class 1. Patients of any age with abrupt occlusion of a major peripheral or visceral artery. I 2. Younger patients (typically <45 years) with cerebrovascular events. e 3. Older patients (typically >45 years) with neurological events without evidence of cerebrovascular disease or other obvious cause. 4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (anticoagulation, ation, etc) will depend on the results of echocardiography. I I I 5. Patients with suspicion of embolic disease and with cerebrovascular disease of questionable significance. 6. Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular disease of a nature sufficient to cause the clinical event. 7. Patients for whom the results of echocardiography will not impact a decision to institute anticoagulant therapy or otherwise alter the approach to diagnosis is or treatment. IIa IIb III
Indikasjon for ekkokardiografi ved emboliske hendelser Bakgrunn Hjertet kan være utgangspunkt for embolier til hjerne og perifere organer, for eksempel ved atrieflimmer, kardiale tumores, endokarditt, tromber eller atrieseptumdefekter. Behandling kan være antikoagulasjon, kirurgi, kateterbasert lukking av defekter, avhengig av hvor sannsynlig sammenhengen er med den embolisk hendelse. Ekkokardiografi kan bidra til å avklare disse forhold. Ikke indikasjon for ekkokardiografi Funn ved ekkokardiografi vil ikke ha konsekvenser for videre behandling, f. eks. Marevan og kirurgi er kontraindisert. Risikofaktorer for trombose, som alder > 65 år, diabetes, hypertensjon og karotisstenose, uten kliniske tegn som tyder på kardial embolikilde (KE). Indikasjoner for TTE Uavhengig av alder og andre risikofaktorer for trombose og med kliniske tegn som tyder på KE, som f eks. atrieflimmer, Q-FVI, VV-aneurisme, dilatert KMP, MS, klaffeprotese, kardiomegali, bilyd, feber, EKG forandringer, som ikke tidligere har vært ekkokardiografisk avklart. Alder < 65 år og fravær av risikofaktorer for trombose. Pasienter med multiple embolier/hjerneinfarkter. Indikasjon for TEE (øsofagusekkokardiografi) Mistanke om KE som ikke kan utredes fullstendig med TTE. Alder < 50 år, uten potensiell kardial embolikilde ved TTE. På grunn av mangel på randomiserte studier og vansker med generelle retningslinjer anbefales en individuell tilnærming i samarbeide med henvisende instans (oftest slagenheten og nevrologisk avdeling).
Slutt Takk for i dag (johannes.soma@stolav.no)