Devicer for atrieseptum og appendix. Lars Aaberge OUS - Rikshospitalet

Transkript

1 Devicer for atrieseptum og appendix Lars Aaberge OUS - Rikshospitalet

2 Tilstander & Indikasjoner 1. ASD 2. PFO Shunt Emboliske slag (kryptogene) Closure1- Reduce pågående Søvnapne, desaturasjonssyndrom Trykkfallsyke Migrene 3. Appendix (vedhenget) Slagprofylakse hos pas med atrieflimmer som også er blødningsdisponerte

3 1. Atrieseptum-defekt ASD

4 Superior Vena Cava Right Atrium Limbus Rim (Edge) Foramen Ovale Septum Primum Septum Secundum Inferior Vena Cava

5

6 ASD Medfødt ASD Utgjør 2-8 % av alle medfødte hjertefeil Genetikk (Trisomi 21, Fam ASD, sporadisk ASD) Isolert Primum-defekt (15-20%) Secundum-defekt (75%) Sinus venosus-defekt (5-10%) Evt multiple ASD / ASA / multifenestrert sept Kombinert med andre defekter (primum..) AV-kanal / VSD Anomalt munnende lungevener Andre shunter

7 ASD Ofte asymptomatisk inntil voksen alder Symptomer Redusert arbeidskapasitet, funksjonsdyspne Hjertesvikt Atriale arytmier Paradoks embolisering (kryptogent slag og abscesser) Dekompresjonssykdom Høydesyke

8 ASD Sign shunt & PVR < 5 Wood lukke I B (1 studie) Lukke med device om mulig PVR > 5, men < 2/3 SVR eller PAP < 2/3 systemtrykk 1 C (2 studier) II b C Eisenmenger sirkulasjon III C

9

10

11 ASD

12 Lukning av ASD

13 Lukning av ASD

14 Lukning av ASD

15 Lukning av ASD

16 Tilstander & Indikasjoner 1. ASD 2. PFO Shunt Emboliske slag (kryptogene) Søvnapne, desaturasjonssyndrom Trykkfallsyke Migrene

17 Dette bildet kan ikke vises for øyeblikket. Dette bildet kan ikke vises for øyeblikket. PFO ASD PFOtrack ASD Left Atrium Left Atium Right Atrium Right Atrium 2-4 mm Hg høyere trykk i venstre atrium Right Ventricle Left Ventricle Right Ventricle Left Ventricle

18

19 Kryptogent slag - PFO Motstridende resultater fra epidemiologiske studier Assosiasjon mellom kryptogent slag og PFO ved alder < 55 år Særlig om dette er kombinert med ASA Yngre pasienter En randomisert studie er nøytral (Closure I) Flere på gang Overell et al 2000

20 Closure I På 5 år og 4 mndr randomiserte 87 senter 909 pasienter NMT Starflex eller medisinsk behandling Randomisert, åpen studie Mindre enn 2 pasienter inkludert pr senter pr år (seleksjonsbias?) Ikke andre kjente risikofaktorer enn PFO Under år Pas med kjent DVT eller trombosetendens ekskludert Crossover ikke tillatt

21 Closure I momenter til diskusjon Divice trombogen og avregistrert 22% røkere 32 % HT 44 % behandlet for hyperkolesterolemi med statiner 11 % påvist klaffesykdom 5 % ulike arytmier Pas med kjent hjerteinfarkt, koronarsykdom og perifer karsykdom inkludert Ikke oversikt over omfanget av crossover Pas med kjent DVT eller trombosetendens ekskludert En subanalyse (TCT 2011) av pas under 35 år uten andre kjente risikofaktorer, ca 200 pas. Pos resultat (p=0.04)

22 Studier på gang REDUCE (GSO, Helex) 900 pas år, HT og DM inkl Inkluderer fortsatt RESPECT (Amplatzer PFO Occluder) Presenteres på TCT 2012!! 900 pas år Inkludert pas i perioden

23 PFO boble-test

24

25

26

27 Lukning av PFO Premere Starflex

28

29 Lukning av PFO

30 Lukning av PFO

31 Lukning av PFO

32 Konklusjon PFO PFO-lukning kan være indisert etter kryptogent slag hos unge mennesker som ikke har andre forklarende årsaker. Dersom det kan gjøres trygt PFO-lukning bør ikke gjøres annet enn etter anbefalning av nevrolog eller tilsvarende og etter nøye utredning av risikofaktorer Således ikke en kardiologisk tilstand Ingen evidens

33 Tilstander & Indikasjoner 1. ASD 2. PFO Shunt Emboliske slag (kryptogene) Closure1- Reduce pågående Søvnapne, desaturasjonssyndrom Trykkfallsyke Migrene 3. Appendix (vedhenget) Slagprofylakse hos pas med atrieflimmer som også er blødningsdisponerte

34 Forebygge slag unngå blødning? Clinical characteristic Points Hypertension (>160 mmhg) 1 Abnormal renal & liver function (1p each) 1 or 2 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (age > 65 yrs) 1 Drugs or alcohol (1 p each) 1 or 2 Maximum score 9 Bleeds per 100 pts Assessment for Bleeding HASBLED Score Any score 1. Pisters et al. A novel User-friendly score to assess one-year risk of major bleeding in AF patients; Chest. 2010; DOI /Chest Khoo, Lip. Initiation and persistence of warfarin or aspirin as thrombo prophylaxis in chronic AF - J Thromb Haemost. 2008;6: Lip, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in AF using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:

35 Higher Incidence of LAA Thrombus in Patients with AF Non-rheumatic AF pts: Thrombus present in 12.6% of patients. 90% of the thrombi were found in the LAA Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996;61:755 9.

36 Transcatheter Occlusion of the LAA Various types of occluding devices PLAATO WATCHMAN AMPLATZER Cardiac Plug Sources: PLAATO and WATCHMAN Images: DeMeester P et al. Percutaneous closure of the atrial appendage in atrial fibrillation: an alternative if standard treatment fails? Interv Cardiol (1) 1: PLAATO is a registered trademark of ev3 Inc. WATCHMAN is a registered trademark of Boston Scientific Corporation or its affiliates.

37 Appendix closure PROTECT AF The WATCHMAN LAA system for embolic protection in patients with atrial fibrillation 707 pas, 244 rand til oral ak, INR 2-3 Resten til Closure, 45 dager OAK, deretter ASA Non-inferiority innfridd (slag, CV død, systemisk emboli) 7% alv komplikasjoner (lærekurve og reduserte komplikasj senere) PREVAIL Watchman LAA closure device hos pas med AF vs OAK med warfarin Inkluderer fortsatt Amplatzer Cardiac Plug Trial Randomiserer fortsatt

38 United Kingdom s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) issued updated Guidance Current evidence suggests that percutaneous occlusion of the LAA is efficacious in reducing the risk of thromboembolic complications associated with non-valvular AF Recommends that patients should be selected by a multidisciplinary team including a cardiologist and other appropriate clinicians experienced in the management of patients with AF at risk of stroke.

39 Anbefaling

40 Hvordan finne balansen?