Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Virksomhets-og økonomistyring i spesialisthelsetjenesten Per Meinich Legeforeningens trinn III kurs Amsterdam,12. januar 2017 Hvorfor kunne noe om styringssystem, og økonomistyring Sykehusene styres etter lover og regler, og sedvane etablert i offentlig forvaltning Sykehusenes økonomi styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper Forståelse nødvendig for å kunne kommunisere med ledelse og ansatte Nødvendig for effektiv deltakelse i (budsjett)diskusjoner Økonomi etablerer rammer, legger føringer, og er (d)et viktig(ste) styringsverktøyet God økonomistyring muliggjør god virksomhetsstyring Opplæringsmål Forståelse av (økonomisk) styring Styringsverktøy, inkludert risikostyring Planlegging Særlig budsjett (med utgangspunkt i strategi) Rapportering Resultat og balanse Kontantstrøm/likviditet Plandokumenter og (økonomi)styring i helsesektoren Oppdragsdokument (bestillerdokument), foretaksmøte, årlig melding, årsberetning og regnskap 1
Med virksomhetsstyring menes Prosessene og aktivitetene som foretakene gjennomfører for å: sette mål definere oppgaver for å nå målene måle resultater mot målene bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten Tanken bak god virksomhetsstyring Pasientbehandling er vår viktigste oppgave Skal løses innenfor lover, regler og krav om måloppnåelse Vi må ha styring og kontroll med hva vi gjør og hvordan vi disponerer ressursene Virksomhetsstyring skal: -beskrive og tydeliggjøre kravene til intern styring og kontroll -være en støtte til alle som har ansvar på dette området Utfordringene demografi Vi blir eldre og eldre mot 2050 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 90 år og eldre 80-89 år 67-79 år 00 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Kilde: SSB 2
Utfordringene - Sykdomsbildet endrer seg Rus, kreft, diabetes, overvekt, kols, psykiske lidelser, demens Hjerteinfarkt 1900 1950 2000 2050 European Health Consumer Index 2015 6 hovedkriterier (og mange subkategorier): - Pasientrettigheter - Tilbud - Tilgjengelighet - Forebygging - Resultater - Legemiddelbruk Kostnadseffektivitet Kilde: OECD. Tabell 5.2 Rangering av land etter effektivitet 1 Finland 2 Spania 3 Sverige 4 Norge 5 Italia 6 Frankrike 7 Storbritannia 8 Tyskland 9 Portugal 10 Luxembourg 11 Irland 12 Nederland 13 Hellas 14 Danmark 15 Østerrike 16 USA Kilde: Sveriges Kommuner og Landsting. Infeksjonssykdommer http://www.regjeringen.no/nb/dep/fin/dok/regpubl/stmeld/2008-2009/stmeld-nr-9-2008-2009- /5/3/3.html?id=541743 3
Antall leger per tusen innbyggere: (OECD Health at a Glance2016) Antall sykepleiere per tusen innbyggere: (OECD Health at a Glance2016) Forbruk helsetjenester per innbygger, kjøpekaftsjustert, USD per innbygger 4
Helseutgifter som andel av BNP BNI per innbygger 2015, sammenlikning : (kilde: Verdensbanken): Land BNI USD/p Rang BNIPPP (kjøpekraft justert) Rang Index PPP, Norge = 1 Norge 93740 4 64490 14 1 Sverige 57920 14 47530 26 1.36 Danmark 58550 13 47820 24 1.44 Tyskland 45940 26 48410 21 1.42 Nederland 48860 20 48140 22 1.43 Frankrike 40540 33 40270 38 1.70 Sveits 84630 6 62590 15 1.10 Italia 32810 43 35850 44 1.92 Spania 28530 44 34510 50 1.99 USA 55980 15 57540 17 1.19 Index: Hvor mye mer av bnimåtte Norge bruke på helse enn gjeldende land for at andel av bniskulle bli like stort (eller, mao, hvor mye større kjøpekraftsjustertbnihar Norge ). (2015, http://databank.worldbank.org/data/download/gnipc.xls) 5
Styring av spesialisthelsetjenesten Stortinget Regjeringen Helse-og omsorgsminister Styreleder i RHF Administrerende direktør RHF Styreleder i helseforetakene Den politiske styringen følger de formelle ansvarslinjene. Stortinget og regjeringen har beslutningsmyndighet i styringen av spesialisthelsetjenesten Administrerende direktør i helseforetakene Ledergrupper i helseforetakene Avdeling/enhet i helseforetakene Politisk (statlig) styring Lovgivning Nasjonal helseplan Statsbudsjettet Oppdragsdokument (hvert år) Foretaksmøter i RHF og HF RHF leverer Årlig melding til Helse-og omsorgsdep. Et av grunnlagene for statsbudsjettet Rapportering på Oppdragsdokumentet (måloppnåelse) Side 18 6
Virksomhets-og resultatstyring på regionalt nivå Den integrerte styringsmodellen Det regionale helseforetaket ivaretar to roller i spesialisthelsetjenesten: sørge for -rollen: De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon (Lov om spesialisthelsetjenester 2-1 a) Eierrollen : RHF skal organisere sine sykehus og andre helseinstitusjoner som helseforetak (Helseforetaksloven 1) Overordnet (formell) styring HOD til RHF: Oppdragsdokumentet Protokoll fra foretaksmøtet i Helse Sør-Øst RHF RHF til HF: Oppdrag-og bestilling til fra Helse Sør-Øst RHF til foretakene Protokoll fra foretaksmøtet i helseforetaket = det samlede styringsbudskapet for helseforetakene 7
Risikokart per 2. tertial 2013 5 4 3 2 1 2 7 3 5 8 4 6 1 2 3 4 5 Konsekvens 18.01.2017 Hovedprosesser RHFetshovedaktiviteter grupperes i 4 prosesser: Strategi og mål Budsjett Oppdrag og bestilling Rapportering og oppfølging Prosessene involverer både RHF og HF, beskrives og planlegges i felles forståelse Sannsynlighet (6) (5) (1) (2) 1 (4) Risikostyring Et verktøy i virksomhetsstyringen Risikovurderingene i Helse Sør-Øst følger i størst mulig grad prinsipper og oppsett som fremgår av veilederne fra Senter for statlig økonomistyring Gjennomgående risikovurdering av mål og alle sider av virksomheten Sannsynlighet: 1: Meget liten 2: Liten 3: Moderat 4: Stor 5: Svært stor Konsekvens: 1: Ubetydelig 2: Lav 3: Moderat 4: Alvorlig 5: Svært alvorlig Mål risikovurderes på alle ledernivå Samlet oppdrag og oppfølging av lovverk HF definerer selv aktuelle risikoområder for hver kritiske suksessfaktor Kritiske suksessfaktor som vurderes å ikke ha risikoområder rapporteres ikke. Risikoområder vurdert til moderat eller lav risiko, rapporteres ikke. Sannsynlighet og konsekvens markeres med avkryssing Kritiske suksessfaktorer (definert av RHF) Risikoområder Sannsynlighet Konsekvens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8
Sannsynlighets-og konsekvensvurdering av risikoområdene (eksempel) Sannsynlighets- og konsekvensvurdering av risikoområdene Sannsynlighet Konsekvens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd X X 2 Pasientsikkerhet og pasientadministrative systemer X X 3 Arbeidsmiljø/HMS X X 4 Økonomisk handlingsrom X X 5 Teknologi X X 6 Behandlingskapasitet og fagutvikling X X Ledelsens gjennomgang Et verktøy i virksomhetsstyringen Ledelsens gjennomgang skal bidra til at rapporteringsdata brukes i forbedringsarbeidet, og at tilstanden i virksomheten dokumenteres med hensyn til oppfølging av internkontroll /kvalitetsarbeid, herunder oppfølging av risiko og avvik. Systemet må tilpasses de styringsmessige behov fra toppledelsen og ikke bli en aktivitet «på siden» av der beslutninger tas. 9
Ledelsens gjennomgang Styret skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden: Totaloversikt: er tjenestene og resultatene som forventet, og er kvaliteten på styringssystemene tilfredsstillende. Risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Har det har vært, eller er det, fare for alvorlig svikt på noen områder Ledelsens og styrets grunnlag for beslutning om endringer/forbedringer Det skal redegjøres for styrets arbeid i årlig melding Ledelsens gjennomgang Oppfyllelse av overordnede krav (lover, forskrifter etc) Gjennomføring av oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst RHF Brukerundersøkelser og tilbakemeldinger: pasienter, pårørende osv Forhold til samarbeidspartnere og kommunehelsetjeneste Interne revisjoner og eksterne revisjoner og tilsyn Håndtering av meldte avvik (meldesystemer og håndtering av konkrete meldinger) Områder som ikke er lukket etter forrige ledelsens gjennomgang Planlagte endringer i organisasjonen (omorganiseringer, endring i arbeidsrutiner etc) Økonomiansvar i helseforetakene Helsereformen, fra 2002: Sykehus fra forvaltningsorganisasjon til foretak med bedriftsøkonomiske prinsipper (krav om å gå i økonomisk balanse) Ledelsesreform Definere og delegere ansvar og roller Oppnå økonomisk kontroll Innholdsreform Grunnleggende verdier likeverd, rettferdighet, solidaritet Redusere ventetid Side 30 10
Fra forvaltningsmodell til foretaksmodell Forvaltningsmodell fram til 2002 (fylkeskommunale sykehus direkte underlagt politisk myndighet) Kontantprinsippet Utgift = kostnad Investering = direkte kostnadsføring Foretaksmodell fra 2002 (med statlig eie) Helseforetakene egne juridiske enheter, med staten som eneste eier Helseministeren øverste myndighet Foretaksmøtet defineres styringskrav, følges opp av RHF og HOD Styret i helseforetakene vedtar budsjettene Økonomien skal gå i balanse Investeringer avskrives over tid (hvor lang tid viktig for forståelsen av regnskapene bør helst være i takt med investeringens levetid) Utfordring: Verdsettelse av verdier (åpningsbalansen) Økonomisk styringsregime Et sentralt moment i sykehusreformen var at man skulle innføre et økonomisk styringsregime hvor det skulle synliggjøres at alle innsatsfaktorer, også kapital, har en kostnad For å få gode tilpasninger må foretakene gjøre avveininger mellom bruken av ulike innsatsfaktorer arbeidskraft, bygninger og utstyr Frikobler man investeringsbeslutninger og de konsekvensene kostnader ved bruk av kapital har fra de øvrige driftsbeslutningene, får man ikke en god balanse mellom bruken av de ulike innsatsfaktorene 32 Investeringer og avskrivninger Engangsproblemved overgang til Helseforetak (bedriftsøkonomiske prinsipper): Ved overtakelse av bygninger og utstyr ble verdi av bygninger og utstyr satt lavt Etterfølgende avskrivningsgrunnlag og årlige avskrivninger ble (rent bedriftsøkonomisk) lavere enn det som er nødvendig for å etablere nødvendig reinvesteringsevne. Ikke tilstrekkelig grunnlag for investeringer og fornyelser. 11
Sykehus må gå med overskudd Sykehus skal ikke gå med underskudd, fordida mangler man midler til: Drift(bruk av mennesker og utstyr) Overskudd til å finansiere økte investeringer og fornyelser av bygninger, utstyr, IKT-satsning etc. Konsekvenser: Dersom man går i null blir det ikke nok ressurser til å løse oppgavene i pkt. b) Dersom man går med underskudd er det heller ikke nok til å dekke kostnader i pkt. a). Altså: Uten overskudd kan ikke foretakene gjennomføre nødvendige investeringer og fornyelse. Fordeling av ressurser inntektsmodeller 35 Inntektsfordelingen Helse-og omsorgsdepartementet Helse Sør-Øst RHF Helseforetak Helseforetak 12
Historisk tilbakeblikk Alle helseregionene startet utviklingen av egne, regionale inntektsmodeller i 2002/2003 Ved sammenslåingen, i 2007, hadde Helse Øst og Helse Sør ulike modeller for å fordele inntekter mellom sine helseforetak Disse modellene lot seg ikke kombinere i en felles modell for den sammenslåtte regionen, og det ble satt i gang et arbeid for å utvikle en ny modell for Helse Sør-Øst Utgangspunktet for dette arbeidet var NOU 2008:2, dvs Magnussenmodellen 37 Andeler i nasjonal inntektsmodell ( Magnussen-andeler ) Andelene oppdateres årlig med demografiske kriterier, kostnadsandeler og oppgaveendringer, også hensyntatt gjestepasientoppgjør og kapital. Tabellen viser Magnussen-andelene i 2016: Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Ialt 53,82% 19,00% 14,36% 12,82% 100,00% Grunnlag for fordeling av regionale basisrammer, dvs sørge for - bevilgningen Alle nye basisrammetildelinger i statsbudsjettet fordeles etter disse andelene Fordeling av tilskudd er ikke bundet av Magnussen 38 Inntektsrammer er mer enn inntektsmodell Inntekter til HSØ RHF fra statsbudsjettet til fordeling i 2016, mill kroner: 39 13
Hovedkomponentene i inntektsmodellene Behovskomponent Grunntanken er en fordeling av midler basert på en prediksjon av befolkningens behov for spesialisthelsetjenester Kostnadskomponenten En kompensasjon for høye kostnader i behandlingsaktiviteten knyttet til bl.a. forskning, utdanning, ikke-vestlige innvandrere Mobilitetskomponent Pengene følger pasienten ved behandling utenfor helseforetaket som er tildelt opptaksområdet. Særlig relevant i forhold i spesialisert behandling ved lands- og regionfunksjoner. 40 Alle modellelementer er 100 % implementert Tjenesteområde Utredning og planlegging Implementering Somatikk 2007-2009 2010-2012 Psykisk helsevern 2009-2010 2011-2013 TSB 2009-2011 2012-2014 Kapital 2010 2012-2014 Pensjoner 2011 2012-2014 Pre-hospitale tjenester 2011-2014 2015 41 Oppdatering og utvikling Inntektsmodellen er nå ferdig utviklet Årlige oppdateringer av kriterieverdiene Det vil heretter kun skje endringer i inntektsmodellen dersom nye og bedre grunnlagsdata blir gjort tilgjengelige eller kriterier ikke lenger er aktuelle (alternativt hvis den nasjonale inntektsmodellen revideres vesentlig). 42 14
Helseforetakene får én basisramme Helseforetakene i Helse Sør-Øst og de private ideelle sykehusene tildeles én basisramme Denne er ikke fordelt mellom tjenesteområder, og heller ikke mellom drift og kapital Det er opp til helseforetakene og sykehusene selv å prioritere midler mellom drift og investering, samt til de ulike tjenesteområdene Dette må gjøres ut fra egne vurderinger av de lokale forhold, som organisering og produktivitet, faglige prioriteringer, aktivitetskrav og føringer som gis i Oppdrag-og bestillerdokumentenefra det regionale helseforetaket. 43 Inntektsfordelingen i Helse Sør-Øst Inntektsmodellen skal sikre at sykehusområdene kan tilby likeverdige helsetjenester til befolkningen Viktig å etablere en inntektsfordeling som oppfattes som rettferdig Men også en helt sentral lederoppgave å etablere forståelse av at det er harde og ikke myke økonomiske rammer Når rammene er fordelt må fokus rettes mot å løse utfordringene i egen organisasjon 44 Økonomisk utvikling i Helse Sør-Øst 15
Noen hovedtall - budsjett 2016 Alle tall i mrd. kroner Sum driftsinntekter 80,9 - Basisramme 54,0 -ISF 17,6 - Øvrige inntekter 9,3 Sum driftskostnader 80,1 - Lønnskostnader 38,8 - Varekostnader 19,6 - Avskrivninger 3,7 - Andre driftskostnader 18,0 Netto finansresultat -0,1 48 16
Økonomisk styringsregime 49 Økonomi/finans Resultat Per foretak 200 000 Månedlig resultat og budsjettavvik justert for endrede pensjonskostnader Budsjettavvik 2015 150 000 100 000 Resultat 2015 50 000 Budsjettavvik 2016 0-50 000 Resultat 2016-100 000 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Denne periode korrigert for Forrige periode korrigert for Resultat korrigert for Årsest. vs. Årsbud Tall i 1 000 endringer i pensjon endringer i pensjon endringer i pensjon Denne Budsjettavvik Forrige Budsjett- Budsjett- Resultat HiÅ Estimat Budsjett Avvik periode periode avvik avvik Akershus universitetssykehus HF 13 228 1 228-9 711-21 711 3 517-20 483 144 000 144 000 0 Oslo universitetssykehus HF -23 803-42 553-7 695-26 445-31 498-68 998 225 000 225 000 0 Sunnaas sykehus HF 2 976 1 161 4 621 2 809 7 597 3 970 22 000 22 000 0 Sykehusapotekene HF 6 065 3 859-1 840-395 4 225 3 464 27 000 26 000 1 000 Sykehuset i Vestfold HF 4 242 75 4 202 35 8 444 110 50 000 50 000 0 Sykehuset Innlandet HF 3 215-951 - 485-4 652 2 730-5 603 50 000 50 000 0 Sykehuset Telemark HF - 583-1 833-3 966-5 216-4 549-7 049 15 000 15 000 0 Sykehuset Østfold HF -40 033-19 033-40 596-19 596-80 629-38 629-252 000-252 000 0 Sykehuspartner HF 13 602 8 336 7 976 6 958 21 577 15 295 15 000 15 000 0 Sørlandet sykehus HF 7 420-78 1 009-6 493 8 429-6 571 90 000 90 000 0 Vestre Viken HF 5 140-7 360 8 546-3 954 13 686-11 314 150 000 150 000 0 Helse Sør-Øst RHF 17 979 480 18 585 1 085 36 564 1 565 210 000 210 000 0 Sum Helse Sør-Øst 9 447-56 670-19 355-77 574-9 908-134 244 746 000 745 000 1 000 50 Foreløpige resultater - februar 2016 Avveining drift vs investeringer Et sentralt moment i sykehusreformen var at man skulle innføre et økonomisk styringsregime hvor det skulle synliggjøres at alle innsatsfaktorer har en kostnad, også kapital For å få gode tilpasninger må foretakene gjøre avveininger mellom bruken av ulike innsatsfaktorer arbeidskraft, bygninger og utstyr Frikobler man investeringsbeslutninger og de konsekvensene kostnader ved bruk av kapital har fra de øvrige driftsbeslutningene, får man ikke en god balanse mellom bruken av de ulike innsatsfaktorene Foretakene må håndtere både drift og investeringer innenfor de tildelte rammer Mye til drift gir reduserte investeringsmuligheter, mens overskudd gir økte investeringsmuligheter 51 17
Finansieringskilder Egne midler Likviditet fra drift (avskrivninger og resultat) Salg av eiendeler Interne lån Helseforetakene kan låne av Helse Sør-Øst RHF Eksterne lån Helse Sør-Øst RHF har låneadgang Helse-og omsorgsdepartementet 52 Regional lånemodell for foretakene i gruppen Konsernintern lånemodell Modell basert på at det regionale helseforetaket låner inn likviditet fra helseforetakene( basisfordring ) og låner ut igjen til regionalt prioriterte investeringer (større bygg og IKT) HF 2 Prioritert investering HF 3 Prioritert investering RHF HF 4 Prioritert investering HF 1 Prioritert investering Investeringsutfordringer og økonomisk handlingsrom Krevende utfordring å skaffe et finansielt handlingsrom til nye byggeprosjekter og satsninger innen IKT og MTU Svært viktig å gjøre de riktige valgene når prosjekter realiseres, og sikre gevinstuttak (at investeringene gir den forventede effekten) Krever stram prioritering 18
Bruk av pengene 55 Hvordan skal pengene brukes Mål og strategier må prege pengebruken Konkretiseres i økonomisk langtidsplan og årlige budsjetter 56 Samsvar mellom budsjett og virksomhetsstyring Visjon Kommentarer Et fremtidsbilde - idealet! Strategi Strategi bør være forankret i en uttalt og etablert visjon for virksomheten Handlingsplaner Virksomhetens handlingsplaner operasjonaliserer vedtatt strategi Budsjett Budsjettet reflekterer den strategi og handlingsplan som er lagt for virksomheten Side 57 19
Budsjettering i offentlig sektor Hvordan er det ofte? Visjon/ fag Strategi Budsjett Handl. plan Kommentarer Budsjettprosessen er en del av den totale virksomhetsstyringen Ofte lever visjon, strategi og handlingsplaner sine egne liv i store organisasjoner Uten klare føringer blir ofte budsjettet en videreføring av fjorårets drift Visjon/ fag Strategi Budsjett Handl. plan Samspill mellom visjon, strategi handlingsplan og budsjett sikrer i større grad at virksomheten går i riktig retning Ved endringer kreves det mer av budsjettprosessen Side 58 Budsjett og økonomisk langtidsplan Fra budsjettarbeid på høsten til budsjettarbeid på våren Fra årlig budsjettering til økonomisk langtidsplan Årlig rullering Foreløpige inntektsrammer, foreløpige aktivitetskrav og overordnede prioriteringer gis i mars Årlig budsjett vedtas i november 59 Hensikten med økonomisk langtidsplan Økonomisk langtidsplan utgjør en konkretiseringog konsekvensvurdering av vedtatt strategisk fokus og mål i forhold til økonomiske rammebetingelser for å sikre gjennomføring av eier og styrets vedtak. Den vil således være et viktig styringsmessig verktøy både for helseforetakene, sykehusene og det regionale helseforetaket. Økonomisk langtidsplan er et samlet grunnlag for vurdering av økonomisk bæreevnefor investeringer i et lengre perspektiv, herunder å vurdere nødvendige tilpasninger i dagens driftsbilde for å sikre nødvendige investeringer i fremtiden. 60 20
Mål Er utledet av plan for strategisk utvikling, nasjonale mål, eiers prioriteringer, risikovurdering mv. Utvikles i samspill med budsjettprosessen og i samarbeid med helseforetakene, brukere og tillitsvalgte Reflekteres i budsjettmessige prioriteringer Mål må konkretiseres og gi mening for den enkelte medarbeider: viktig å fokusere 61 Overordnede mål - nasjonalt Overordnede mål i oppdragsdokumentet fra Helse-og omsorgsdepartementet for 2016: Mål for 2016 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Pasienten får timeavtale sammen med svar på henvisningen Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 63 21
Fra foretaksmøteprotokoll 2013 og 2016 Foretaksmøtet forutsetter at. foretaksgruppen i Helse Sør-Øst innretter virksomheten innenfor økonomiske rammer og krav som følger av Prop. 1 S (2015 2016), foretaksmøtet og oppdragsdokumentet for 2016, slik at sørge-for-ansvaret oppfylles og at det legges til rette for en bærekraftig utvikling over tid 64 Fra foretaksmøteprotokoll 2015 Det er et lovpålagt ansvar for de regionale helseforetakene å bidra til et likeverdig tjenestetilbud og til at ressursene blir utnyttet best mulig. 65 Økonomisk langtidsplan 2016-2019 66 22
Resultatgrad I henhold til styrets sak 012-2015 bør det i økonomiplanperioden legges opp til årlige økonomiske resultater på minst 2% av totale inntekter (resultatgrad) Resultatutviklingen er positiv, men målet om 2% i løpet av perioden oppnås ikke helt for foretaksgruppen Korrigert resultat (stolpe og venstre akse) og resultatgrad (linje og høyre akse) 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800000 600000 400000 200000 2,0 % 1,8 % 1,6 % 1,4 % 1,2 % 1,0 % 0,8 % 0,6 % 0,4 % 0,2 % - F 2012 F 2013 F 2014 E 2015 ØLP 2016 ØLP 2017 ØLP 2018 ØLP 2019 0,0 % 67 Planlagt investeringsnivå er tilpasset handlingsrommet MNOK 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Bygg & anlegg IKT MTU Andre Inv.nivå innspill 68 Planlagt investeringsnivå er tilpasset vurdert risiko Det er planlagt med følgende for å kunne håndtere resultatrisiko, finansiering av negative resultater, eventuell ekstraordinær inntektsstøtte samt risiko for et høyere investeringsnivå enn forutsatt (for eksempel på grunn av bruk av P50 for byggeprosjekter): Årlig resultat- og likviditetsbuffer: 300 mnok Årlig resultat i RHF: 200 mnok Årlig regional sparing i tre år, 2016-2018: 200 mnok MNOK 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0-200 -400-600 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Årlig konsekves for regional likviditet Akkumulert konsekvens for regional likviditet Figuren viser utviklingen i regional likviditet, forutsatt at reservene er brukt 69 23
Oppfølging 70 Ledelse, styring og oppfølgning er avgjørende for sikre gode resultater Mellom HOD og RHF via oppdragsdokument og foretaksprotokoll, samt oppfølgningsmøter (tertialvis for alle RHF samlet, samt ekstraordinær oppfølging ved behov) Mellom RHF og HF på samme måte Oppdrag og bestilling Oppfølgningsmøter Møteplasser, nettverk 71 Oppfølgning av helseforetakene Formål: Hensiktsmessig dialog om rapporterte resultater Felles forståelse av status og avvik Fokus på løsning Fokus på potensial for forbedring Kvalitet og tilgjengelighet Økonomisk resultat 72 24
Sykehusøkonomi Denne orientering baserer seg på systemet ved SiV(Sykehuset i Vestfold). Framgangsmåte og beslutningsprosess kan avvike fra dette ved andre sykehus. Beslutninger: fra nasjonalt nivå ned til det enkelte sykehus Statsbudsjettet angir størrelse og rammer for landets helsetilbud Budsjettmidlene fordeles på 4 regionale Helseforetak. Helse Sør-Øst angir rammene for hvert enkelt sykehus, bl.a. SIV (Sykehuset i Vestfold) Deretter fordeles midlene internt på klinikker. Organisering/beslutningsnivåer på SIV Styre og Direktør (m/administrasjon) Klinikker (7 stk.) Hver klinikk har fra ca. 20 til ca. 50 ansvarssteder Ansvarssteder (Tilsammen ca. 220) De fleste er legeansvarssteder og pleieansvarssteder 25
Ved SIV gjøres dette som følger: Hver klinikk får budsjetter i form av rammer, stor frihet til disponere årets budsjett for å levere tjenester på eiers bestilling. Bestilling gis i form av et oppdrag og bestillerdokumentvedtatt i et foretaksmøte. For ledelsen på SIV er det viktigste at: Økonomiske rammer holdes og at Det budsjetterte tjenestenivået (tilbudet til befolkningen) blir levert. Månedlig og ved årets slutt avlegges rapporter og regnskaper man må fortelle hvordan det har gått. Planleggings- og Budsjettprosess SiVmottar vedtak om neste års budsjett ca. 25. november året før. Dette blir umiddelbart fordelt på klinikker og ansvarssteder. På dette tidspunktet er det begrensede muligheter til å gjøre endringer. Derfor starter budsjettplanleggings-arbeidet på sykehuset for neste år allerede i 1. kvartal året før, basert på foreløpige rammer. Det er viktig at man er «på banen» i god tid. Organisering/beslutningsnivåer på SIV Hver klinikk gir sine ansvarssteder et budsjett. Sykehusets arbeid med neste års budsjett starter på klinikkansvarsnivå i 1. kvartal året før. Budsjettarbeidet er basert på en foreløpig rammetildeling motatt fra direktør/styre ved begynnelsen av samme kvartal 26
Sykehusets inntekter Inntekter består av 2 hovedkomponenter: Fast del Faste, 1/12-dels månedlige overføringer fra Helse Øst Variabel del InnsatsStyrtFinansiering-systemet (ISF): overføringer i henhold til behandlinger og diagnoser (somatiske pasientbehandlinger), egenandeler og enkelte takster fra HELFO Sykehusets inntekter (forts) I tillegg noen mindre poster: Betaling fra kommuner for ferdigbehandlede pasienter som blir liggende på sykehuset. (Samhandlingsreformen) Disse inntektene (ca. kr. 4.000 pr liggedøgn) går til berørte klinikker, som variabel inntekt Gjestepasientoppgjør. Kostnader og inntekter blir tatt sentralt (administrasjonen) Forskning Undervisning Behandling av ikke-vestlige innvandrere (ekstra ressurskrevende for sykehus med mange slike pasienter i opptaksområdet) Strukturtillegg (gjelder ikke for SiV) Behandlings- og beslutningsprosess ved investeringer Trinn 1: Klinikkene og ansvarsstedenes behov for investeringer settes opp i tre prioriteter: Prioritet 1: Utstyr som må fornyes for å opprettholde eksisterende drift/tilbud. Prioritet 2: Nytt utstyr for å følge utviklingen. Prioritet 3: Fornyelse av utstyr forå gi «et løft i tilbud» -f.eksutstyr til forskning eller til nye behandlingsformer. I praksis er det flere «gråsoner» mellom de ulike grupper. 27
Behandlings- og beslutningsprosess ved investeringer (forts) Trinn 2: Forslagene blir deretter behandlet, prioritert og sendt «oppover» i beslutningssystemet for tilslutt å havne hos ledergruppen/administrerende direktør. Trinn 3: Etter at neste års budsjettrammer er klare (fra myndigheter over sykehuset) blir sykehusets samlede investeringer for neste år behandlet, prioritert og vedtatt. Ut fra disse vedtakene vet man hva som skal anskaffes av utstyr på hvert ansvarssted, hver klinikk, og hele sykehuset Behandlings- og beslutningsprosess ved investeringer (forts) Etter dette er den økonomiske belastningen knyttet til investeringene for hver enkelt klinikk og ansvarssteds regnskaper lik null; dvs. for dem er nå utstyret «gratis» (noe som gjenspeiles i klinikkenes inntektsrammer) Utstyret blir Betalt av sykehuset sentralt og Etterfølgende avskrivninger blir belastet regnskapet til sykehuset sentralt. Fordeling av inntekter internt på sykehuset Fast del fordeles mellom 7 operative klinikker i form av budsjett, samt en andel som beholdes sentralt for å dekke administrative kostnader. Dvs. alle 7 klinikker har faste inntekter. Variabel del(etter ISF-systemet) går til de klinikkene som har pasientbehandling. Disse inntektene kan i sin helhet beholdes av disse klinikkene. SIV har 3 klinikker med variable inntekter. NB! dette varierer fra sykehus til sykehus ikke alle sykehus lar berørte klinikker beholde alle sine variable inntekter. 28
Direktørens styring av klinikksjefene Årets overskudd for hele sykehuset blir budsjettert av direktør, sentralt på sykehusnivå. For klinikkene er oppdraget å unngå underskudd dvs. minst oppnå et null-resultat, der årets inntekter = årets kostnader. Styring av ledere (klinikker) skjer via resultatmål, hvor det er viktig at: Resultater (tjenester) blir levert jfr. måldokument Regnskapet (pengeforbruk) ikke viser underskudd i forhold til budsjett. Klinikksjefene står meget fritt til hvordan de velger å disponere ressursene for å nå sine resultatmål. Månedlig rapport på drift, inntekter og kostnader (regnskap) per ansvarssted: Skjer i samsvar med det dere lærte og gjorde på bedriftssimulatoren: Inntekter -Varekjøp (4-poster) -Lønnskostnader (5-poster) -Driftskostnader (6 og 7 poster) = Resultat før finanskostnader. -Finansposter (8 poster) = over/underskudd Penger til drift: likviditet og låneopptak Sykehus kan om nødvendig ta opp lån (kassakreditt) til drift etter godkjenning fra det regionale helseforetaket. Norges Bank er garantist for slike lån. Renter på lån blir budsjettert og betalt av sykehuset sentralt (administrative kostnader). 29
Når regnskapet viser over-/ underskudd på den enkelte klinikk Av og til, og vedenkelte sykehus, tillates det at overskudd kan disponeres av vedkommende klinikk til utstyr foran beslutningsprosess i trinn 3. Dette betyr at klinikker som går med overskudd, blir «belønnet». Det vanlige er at klinikkoverskudd legges til sykehusets totale investeringsramme. Et alternativ kan være at overskudd fra enkelte klinikker kan «gå med» til å dekke underskudd på andre klinikker. Klinikksjefene har et solidarisk ansvar for sykehusets resultat, men det kan hevdes at de som går med overskudd «straffes» mens de som har gått med underskudd blir «belønnet». Oppsummering 89 Kostnadskontroll For å lykkes med god økonomistyring må fokuset være på kostnadskontroll Man kan ikke løse utfordringene gjennom inntektssiden Kostnadskontroll kan bare oppnås der hvor beslutningene som genererer kostnader (og inntekter) tas Gode resultater over tid nås ved kontinuerlig fokus på hvordan man bruker ressurser i daglig drift De økonomiske rammebetingelse er i stor grad forutsigbare fra år til år 90 30
Totalansvar Lederansvaret innebærer at man har et totalansvar som både er et ansvar for at økonomiske rammer overholdes og at ressursene brukes mest mulig effektivt slik at det skapes nødvendig økonomisk handlingsrom Men dette krever også at lederne får de nødvendige verktøy for å kunne ivareta sitt ansvar og utøve god ledelse Klare mål og krav må vite hva man skal måles på og følges opp på Budsjetter må vite hvilke ressurser som stilles til disposisjon Rapporter må vite hvordan det går 91 Motiverer økonomiske mål? Økonomiske mål og krav må omsettes til noe som både forstås av alle ansatte og som motiverer i det daglige Må fokusere på at man kan skape et mulighetsrom gjennom god drift det skal lønne seg å drive godt det er mulig å skaffe til veie ressurser til investeringer og utviklingsprosjekter gjennom god drift økonomisk kontroll gir frihet! 92 Nyhetsbrev og sosiale medier: www.helse-sorost.no/sosialemedier 31
Per capita, kjøpekraftsjustert Økonomiske insentiver Noen eksempler på økonomiske virkemidler/insentiver: Fordeling av faste inntekter skal sikre likeverdige helsetjenester (nasjonal og regionale inntektsmodeller) Aktivitetsbasert inntekt Kvalitetsbasert inntekt Avbyråkratiserings- og effektiviseringsreformen Betaling for utskrivningsklare pasienter Betaling av leverandører til Fritt behandlingsvalg Betaling til HELFO når det skaffes leverandør ved fristbrudd Ekstraordinær inntektsstøtte ved omstillingsutfordringer Regional finansiering av investeringsprosjekter Prinsipper for likviditetsstyring (resultat beholdes til investeringer) Den regionale lånemodellen: Felles prioriterte satsningsområder kan realiseres tidligere Fordeler Større kapasitet til å finansiere store investeringsprosjekter og realisere gevinstpotensial tidligere Større evne og kapasitet til å håndtere økonomisk risiko i store investeringsprosjekter Enklere å finansiere og gjennomføre satsning på felles standardiserte løsninger Ulemper Likviditet bindes opp i regionalt/felles prioriterte prosjekter Manglende økonomisk bæreevne på prosjekter belaster regional likviditet Utfordrende og komplekse prioriteringsdiskusjoner internt i regionen 96 32
Fra foretaksmøteprotokoll 2016 Kunnskap om variasjon i tjenesten skal brukes aktivt som grunnlag for forbedringsarbeid. Mål 2016 (utdrag): Redusere variasjonen i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom helseforetakene sammenliknet med 2015 målt ved utvalgte indikatorer. Redusere variasjonen i gjennomsnittlig liggetid innenfor utvalgte fagområder sammenliknet med 2015. Redusere variasjonen i andel dagbehandling innen utvalgte fagområder sammenliknet med 2015. Riksrevisjonens undersøkelse av styring av pleieressursene i helseforetakene Undersøkelsen viser at styringsinformasjonen ikke gir godt nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleiepersonalet, at bemanning i mange tilfeller ikke tilpasses varierende pasientbelegg, og at samarbeid og utveksling av erfaringer kan øke effektiviteten. Under halvparten av mellomlederne mener at de har god nok informasjon til å kunne vurdere om det er effektiv bruk av personalet. Fastsettelse av økonomiske rammer tar i stor grad utgangspunkt i økonomisk resultat, tidligere års budsjett og pasientbelegg. Det brukes i liten grad informasjon om forholdet mellom bemanning og pasientbelegg, og informasjon om liggetider og pleiebehov. Skjevheter i ressursfordelingen kan dermed bli ført videre fra år til år, og kan føre til ujevn arbeidsbelastning for de ansatte. Mange sykehus kan effektivisere pasientbehandlingen ved å lære av andre Riksrevisjonsrapport (2013). Hovedfunn: Mange sykehus kan redusere antall liggedøgn. Sykehus med kort liggetid har en pasientbehandling med like god effekt som sykehus med lengre liggetid. Bedre utnyttelse av operasjonsstuene kan redusere ventelistene. 99 Helse-og omsorgsdepartementet 33
Drift vs investeringer Dagens regime: positive resultater nødvendig for å skaffe seg et økt handlingsrom for å kunne investere. Foretak som har snudd en negativ økonomisk utvikling har brukt dette som en viktig drivkraft Disse mekanismene kan brukes til å gi økonomisk bevissthet knyttet til bruk av bygninger og utstyr Det er viktig at foretakene har tilstrekkelig fokus på hva man får igjen for investeringene dvshvilke gevinster i driften investeringene skal gi 100 Norge Scorer: Godt på pasientrettigheter Dårlig på tilgjengelighet (på grunn av ventelister) Godt på resultater Godt på tilbudets innhold Godt på forebyggende helsearbeid Middels på legemiddelbruk 34