Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Delplan fr diagnsegruppe 7 c Urlgisk kreft: urinblærekreft Sist ppdatert: 18.04.13
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 2 av 29 Sørlandet sykehus HF INNHOLD 1. Bakgrunn... 3 1.1 Frekmst... 3 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF... 4 1.3 Beskrivelse av kvalitet (verlevelse, kmplikasjner, palliasjn g pasienttilfredshet)... 5 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser... 7 1.5 Beskrivelse av effektivitet... 8 2. Tiltak g tidsplan fr å ppnå ønsket kvalitet... 8 2.1 Kmpetanse... 10 2.2 Ressurstilgang... 10 2.3 Samhandling... 10 2.4 Organisering... 10 3. Metder fr mnitrering av resultater g kmplikasjner... 10 4. Behandlingslinje med fkus på henvisning, utredning, behandling g ppfølging... 12
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 3 av 29 1. Bakgrunn 1.1 Frekmst Tall fra kreftregisteret viser at: I 2010 var det 1286 nye tilfeller av kreft i blære/ureter/urethra. Menn utgjrde 923 av tilfellene g kvinner 363. Frekmsten er 3 ganger høyere hs menn enn hs kvinner. Hs menn er dette den 4. hyppigste (7 %) kreftfrmen, mens den hs kvinner ikke er blant tpp 10. I periden 2006-2010 var incidensen 21,8 per 100 000 fr menn g 6,6 per 100 000 fr kvinner. Fr menn har incidensen vært rimelig stabil siden 1986, mens kvinner har hatt en økning fr hver 5-års peride. Gj. snitt årlig antall nye krefttilfeller i blære/ureter/urethra 2006-2010 Nrge Aust-Agder Vest-Agder Agder Mann 967 27 26 53 Kvinne 349 11 10 21 Ttalt 1316 38 36 74 Kilde Kreftregisteret Kreftregisteret pplyser at 73 % av nydiagnstiserte krefttilfeller i blære g ureter er lkal eller lkreginal. Bellmunt el al (Sem Oncl ct 2012) refererer muskelinvasivitet hs 25-30 % av nyppdagete urthelialcancere. Ytterlige 20 % av primært verfladiske (ikke muskelinvasive) cancere vil etter hvert bli muskelinvasive. 30 40 % av pasienter med muskelinvasiv kreft vil utvikle metastaser. Årlig mrtalitet i Nrge er 29 % (371 av 1286 i 2010). I 2010 var mrtalitetsraten per 100 000 fr menn 4,5 g fr kvinner 1,7. Fr menn er dette den 5. hyppigste kreftdødsårsaken g hs kvinner 12. hyppigste.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 4 av 29 1.2 Organisering av dagens behandlingstilbud ved SSHF SSA/ SSK: Blærekref utredes, behandles g følges pp etter nasjnale- g internasjnale retningslinjer (EAU Guidelines). Høyrisikpasienter tas pp på ukentlige tverrfaglige videmøter (trsdager) med urlger g nklger fra SSA/SSK/SFK. Radikal cystectmi er samlet til SSK, g kirurg ved SSA deltar sm regel. Palliativ urinavledning (ureterenterstmi ad mdum Bricker) utføres både ved SSA g SSK. TURB utføres ved begge lkalisasjner, men kun SSK har blålysdiagnstikk fr høyrisikpasienter. SSA: Basert på retningslinjene nevnt ver er det ved SSA utarbeidet egne prsedyrer i EkWeb, inklusive ppfølging etter risikgruppe (vedlegg 5) g bruk av BCG blæreinstillering (vedlegg 6). Siden januar 2012 er 5-10-20 frløp g kreftkrdinatr etablert fr pasienter med mistanke m blærekreft (vedlegg 1). Sekretær (sykepleier) ved kirurgisk innskriving g ved pliklinisk timebestilling fungerer sm kreftkrdinatrer, g vårt inntrykk er at dette fungerer gdt g ivaretar intensjnen med kreftkrdinatrrdningen. Pasienter aktuelle fr radikal cystectmi/stråling +/- kjemterapi diskuteres i ukentlige strkirurgimøter mandager, g aktuelle pasienter meldes til det tverrfaglige urnklgiske videmøtet trsdager. Blålys-diagnstikk (PDD = Pht Dynamisk Diagnstikk) av blærekreft mangler ved SSA. Trlig er SSA eneste sykehus i landet sm behandler blærekreft uten mulighet fr PDD. Det gjøres 120-130 TURB ved SSA årlig. Biplar TUR mangler ved SSA. Biplar TUR gir en verlegen presisjn (radikal fjerning av tumr) g trygghet (risik fr perfrasjn) sammenliknet med mnplar TUR. MR-blære/bekken utføres før TURB ved mistanke m lkalavansert- g/ eller muskelinvasiv tumr. Bildene demnstreres på ukentlige ur-radilgiske møter (tirsdager kl. 8.20-8.45). Det er laget egne pasientfrløp i EkWeb fr urlgisk seksjn SSA, særlig mtp. på gd utnyttelse av pasienthtellet (vedlegg 8). Langt de fleste pasientene klargjøres pliklinisk på pasienthtellet 1 uke før inngrepet g møter så fastende til Sammedagsperasjn (SDO). TURB av små slitære tumres utføres dagkirurgisk, øvrige utføres på innlagte pasienter. SSK: Pasienter med mistanke m blærelreft cystskperes ved urlgisk pliklinikk eller settes direkte pp til TUR-B dersm billeddiagnstikk er verbevisende i frhld til blæretumr. I økende utstrekning brukes Blålys-diagnstikk (PDD) ved TUR-B. Jfr
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 5 av 29 egen prsedyre. Frdelene med PDD er beskrevet i Nasjnal Retningslinjer fr Blærekreft 2012 s 23. Dersm det påvises en tumr i urinblæren ved cystskpi blir pasienten priritert til TUR B innen 2-4 uker. Det gjøres rundt 95 TURB ved SSK årlig. Ved muskelinfilterende sykdm eller ved hyppig residiv g carcinma in situ får pasienten tilbud m cystektmi. Dette blir gjrt innen 3uker. Ved mistanke m blærekreft blir det sm ftest bedt m raskt svar fra patlgisk avd g svar freligger da fte innen 1 uke. Mulighet fr rask patlgi svar er spesielt viktig i utredning av blærecancer. Cystektmiene gjøres ved SSK med peratør fra SSA g SSK. Det ble utført 16 cystektmier i 2011-2012 hvrav 4 pasienter med neblære, resten Bricker avledning. Se pkt 2 fr samarbeid inne Skagerak Blærekreftgruppe. 1.3 Beskrivelse av kvalitet (verlevelse, kmplikasjner, palliasjn g pasienttilfredshet) Ttalt 7 verlegehjemler i urlgi (4 ved SSK g 3 ved SSA), alle er besatt. Seksjnert vaktrdning (egen urlgisk vakt) ved SSK. Generell kirurgisk vakt ved SSA. OVERLEVELSE: Nasjnal 5 års relativ verlevelse i periden 2006-2010 er fr menn 74,5 % g fr kvinner 67,3%. KOMPLIKASJONER SSA: Et eget kmplikasjnsskjema i urlgi (vedlegg 2) ble laget i DIPS i januar 2012. Skjema har siden vært brukt ved SSA fr registrering av kmplikasjner etter urlgiske inngrep, men mfatter freløpig kun kmplikasjner under pphldet, g ikke 30-dagers kmplikasjner. Clavien system/scre (internasjnal anerkjent gradering av kmplikasjnenes alvrlighetsgrad) inkluderes i disse dager. Skjema fylles ut g gdkjennes elektrnisk i DIPS av epikriseskrivende lege. Sykehuspartner er bedt m å utvikle en egen rapprt i DIPS fr frhåndsvisning av de urlgiske kmplikasjnstallene (ttaltall g etter prsedyregrupper). Rapprtene planlegges generert kvartalsvis. Fr 2012 freligger kun ttaltall g ikke tall etter prsedyre-
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 6 av 29 /rgangruppe. 6,8 prsent av pererte urlgiske pasienter hadde kmplikasjner i 2012. SSK: 16 cystektmier utført i 2011-2012: Ingen 30 dagers mtalitet. Ingen repr pga blødning 1 pasient med sårruptur. 1 pasient med verfladisk infeksjn. Alle er radikalt perert g en pasient fikk påvist metastase til lymfeknute. PALLIASJON SSA: Palliativ ppfølging av urlgiske kreftpasienter ved SSA skjer både ved urlgisk pliklinikk, nklgisk pliklinikk (ambulerende nklger fra SFK), lindrende sengepst UC g Lindrende team. I løpet av 2012 ble lindrende enhet kirurgi på 3C inkludert i en nypprettet Lindrende sengepst UC under medisinsk avdeling g bemannet med egen lege i hverdagene. Utver rdinær arbeidstid er det vakthavende lege medisinsk avdeling sm er ansvarlig fr innleggelser. Det er laget egne kriterier i Ekweb fr hvem sm kan innlegges lindrende. Urlgen pplever at det er blitt vanskeligere fr pasienter å få plass på lindrende enn hva det var tidligere. På den annen side er tilbudet til disse pasientene trlig blitt bedre med pprettelsen av lindrende sengepst. Kmpliserte palliative pasienter diskuteres i ukentlige tverrfaglige videmøter med urlger g nklger ved SSA/SSK/SFK (trsdager). Det er planer m å skille ut denne pasientgruppen til et eget ukentlig palliativt møte. SSK: Det er et svært gdt samarbeid mellm Urlgisk seksjn g SFK. Det gjelder diskusjn m videre palliativ behandling på aktuelle pasienter innlagt på kir, avd g mulighet fr tilsyn fra urlg ved lindrende avd. Tilsyn ved lindrende avd fra urlgisk seksjn gjøres frtløpende enten ved lindrende avd. eller ved urlgisk pl dersm det er behv fr spesielt utstyr. Vurdering av pasienter innlagt urlgisk seksjn sm er aktuelle fr lindrende avd eller har behv fr kntakt med lindrende team får tilsyn samme dag eller ved avtale neste dag. PASIENTTILFREDSHET SSA/ SSK: Ved SSA/ SSK registreres ikke pasienttilfredshet selektivt fr urlgiske kreftpasienter. Det frligger derfr ikke tall fr denne gruppen. Felles spørreskjema sm er utarbeidet
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 7 av 29 fr kreftpasienter av hvedgruppen Handlingsplan fr kreftbehandling freslås brukt ifht urlgiske kreft pasienter, se under punkt 3. PrLiv-skjemaet freslås brukt på et begrenset antall av kreftpasientene sm et validert supplement til spørreskjema nevnt ver, se under punkt 3. 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser SSA: SSK 5-10-20 frløp ivaretas fr blærekreft ihht anbefalte frløpstider. Urlgisk pliklinikk SSA har et krnisk kapasitetsprblem fr kntrller/ ppfølging av kreftpasienter. Ekstradager g vikarhjelp benyttes fr å løse dette. Pasienter med makrhematuri eller påvist blæretumr med adekvat rtg. diagnstikk får ppstart utredning eller direkte behandling med TUR-B innen 3-4 uker. Vi har et par ledige timer i pliklinikken pr uke der pasienter sm trenger rask time kan settes pp. Ved TUR-B blir det ved mistanke m muskelinnvekst bedt m svar fra patlgen innen en uke fr ikke å frsinke tiden til eventuell cystektmi. Flaskehalser SSA/ SSK: Patlgisvar tar i en del tilfeller uakseptabel lang tid. Behvet fr MR-undersøkelser verskrider til dels kapasiteten ved SSK. Ny maskin ved SSA vil kunne avhjelpe dette frutsatt at kmpetansen sikres. Behv fr flere urlger Gd kmmunikasjn med primærhelsetjenesten/ rask spesialistvurdering av ev. kmrbiditet fr å sikre raske frløp. Henvisende lege ppgir ftest aktuelle røntgenbeskrivelser, men sørger sjelden fr at bilder tatt på privat røntgensenter eller ved annet sykehus verføres SSHF. Bldprøver tatt ved private labratrier finnes kun sm scannede dkumenter i DIPS g er derfr lite tilgjengelige, særlig når prøvesvarene skal sammenliknes med tidligere verdier g følges ver tid. Stadig flere almenleger bruker Fürst fremfr SSHF, g begrunner dette med: Daglig hentetjeneste/-bud sm SSHF All frsendelse gratis Alle prøverør/emballasje gratis Web-basert rekvirering, synlig i jurnal hvilke prøver sm er rekvirert før svarene freligger (ved SSHF er det papirrekv. sm gjør at man ikke kan etterkntrllere hvilke prøver man tk etter at skjemaet er sendt) Etterrekvirering på web inntil 1 uke etter prøvetaking fr serumanalyser
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 8 av 29 Rask svarrespns (samme kveld eller dagen etter fr de aller fleste analyser) On-line kmmunikasjn med lab.lege fr faglige råd, meget raskt svar On-line «blå-bk»; kmmentarer g tlkninger til hver enkelt-analyse tilgjengelig i pas. sitt lab.ark Gratis hentetjeneste fr risikavfall (lite gebyr ved SSHF) 1.5 Beskrivelse av effektivitet SSA: Siden innføring i januar 2012 av 5-10-20 frløp fr pasienter med mistenkt blærekreft har alle pasienter blitt vurdert, utredet g behandlet med intensjn m å ppfylle frløpskriteriene. Selv m det er pprettet en prsjektkde kalt 5-10-20 sm legges inn i DIPS mtp. at kreftkrdinatr kan ta ut tertialvise rapprter (vedlegg 1), har dette dessverre ikke vært mulig, men rådgiver Marit Nyhus har sendt bestilling m denne funksjnen til HSØ. Vårt inntrykk er at fr nyppdaget blæretumr eller residiv av kjent blærekreft er frløpstidene ppfylt. Hs pasienter sm i frløpet ender pp med radikal cystektmi er det første prsedyre (TURB) sm har vært utført innen 20 dager fra henvisningen ble mttatt, mens selve cystectmien er blitt utført ved SSK så raskt sm mulig deretter. SSK: Pasienter med makrhematuri eller påvist tumr i urinblæren pririteres fr cystscpi g TUR-B. 2. Tiltak g tidsplan fr å ppnå ønsket kvalitet Kirurgisk klinikk mrganiseres høsten 2012 med tverrgående kirurgisk avdeling g seksjner. Aktuelle tiltak: Det ukentlige ur-nklgiske videmøtet betegnes heretter det Multidisiplinære team-møtet (MDT-møtet). Eksisterende MDT-møte utvides. Prstatakreft (hvedtyngden) eller high-risk blærekreft egnet fr kurativ behandling diskuteres først i møtet. Deretter MR-demnstrasjn (hvedsakelig prstata). Møtene hldes ukentlig (trsdag 7.45-8.45) ved SSK med videverføring til SSA. Alle spesialiteter skal være fysisk tilsted (nklg, urlg, radilg, patlg, evt. kreftkrdinatr). Urlg fra SSA møter ved SSK. Urlg fra SSA møter ved SSK. Det er uenighet i gruppen m SSA-legene kan delta i møtet via videknferanse eller kun bservere i undervisningsøyemed. Uenigheten må avklares senere, helst internt i en mfrent løsning, evt. løftes pp på ledernivå. Innmelding kan skje sm intern melding eller gjennm egen pliklinisk timebk. Innmeldingene må være sprbare i etterkant. Frpliktende innmelding
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 9 av 29 skal være hvedregelen, men det åpnes fr at gså ikke-innmeldte kasuistikker kan diskuteres på møtet. Etter diskusjn er det innmelders ppgave å dkumentere MDT-vurderingen i DIPS g følge pp videre frløp. Det anbefales at det utarbeides en prsedyre fr MDT. Tidsplan: feb/mars 2013. Palliativt ur-nklgisk møte etableres nsdager 15-15.30 på SFK med videknferanse til SSA. Urlger g nklger deltar. Frpliktende innmelding, men kan praktiseres mindre strengt enn fr MDT-møtet Tidsplan feb/mars 2013. Blærekreftbehandling videreføres med TURB ved begge lkalisasjner g cystectmi ved SSK. Fra 2013 vil utførelsen av radikal cystectmi bli rganisert sm en satellittfunksjn i samarbeid med urlgisk seksjn ved Sykehuset i Vestfld (SiV) sm har cystectmi funksjn fr Buskerud g Vestfld. Alle pasienter aktuelle fr cystectmi vil bli diskutert i MDT-møtet g med urlg ved SiV. Felles retningslinjer fr behandling g ppfølging er under innføring g felles mnitrering av resultater g kvalitet er allerede etablert gjennm kvalitetsregister-plattfrmen i Skagerak Blærekreftgruppe(SBG). Samarbeidet inkluderer dedikerte kirurger ved begge avdelinger sm deltar i felles kirurgisk team, sm vil perere sammen regelmessig ved gjensidig hspitering (hspitere ved SiV 2 ganger årlig, samt få supervisjn ved besøk av dedikert kirurg fra SiV 1 gang årlig). Tidsplan 2013. Innkjøp av blålys-diagnstikk (PDD) ved SSA. Tidsplan: mars/ april 2013. Innkjøp av biplar TUR ved SSA. Tidsplan mars/april 2013. Kreftkrdinatr videreføres separat fr SSK g SSA, men krdinatrene samarbeider m de tertialvise rapprtene (tall fr frløpstider/ ventetider) fr kreftpasienter. Betegnelsen kreftkrdinatr freslås endret til kreftsekretær. Tidsplan: feb/mars 2013. Det er et ønske m å etablere urlgisk vakt/ berdeskap ved SSA. I denne handlingsplan er ikke dette spørsmålet diskutert. SSHF trenger en 8. urlgstilling. Felles MR-prtkll fr SSA g SSK må sikre kvalitet av undersøkelsen uavhengig av hvilken maskin sm brukes. Frskningssykepleier/ assistent fr registrering av Prlif-skjemaet må ansettes, men en beskjeden stillingsbrøk anses tilstrekkelig. Patlgimal fr histlgibeskrivelse etableres. Det utarbeides EkWeb-dkument fr hvem sm skal vurderes fr neadjuvant kjemterapi før radikal cystektmi.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 10 av 29 (behandlingen skal spesielt tilbys yngre pasienter < 65-70 år i gd allmentilstand ECOG 0-1 med str riski fr utvikle metastatisk sykdm. Det tilstrebes 4 kurer med evaluering av respns etter 2 3. kur. GFR >= 60 ml/min, ingen leversykdm, ingen nevrpati eller nedsatt hørsel. GC velges synes likeverdig i en retrspktiv studie av Dash g medarbeidere, Cancer 2008) 2.1 Kmpetanse Seksjnert urlgvakt/ beredskap etableres i en eller annen frm ved SSA. Tidsplan mars 2013. MDT-møter. 2.2 Ressurstilgang Patlg MR/ MR-radilg Blålys/PDD ved SSA Biplar TUR-utstyr ved SSA SSHF trenger en 8. urlgstilling. Frskningssykepleier/ assistent fr registrering av Prlif-skjemaet. 2.3 Samhandling Det utarbeides skriftlig veileder fr almenpraktikere ift henvisning ved mistanke m blærekreft (se under punkt 4). Hematuri-veilederen utarbeidet av Nrsk Urlgisk Frening (NUF) benyttes g legges på http://www.sshf.n under Behandlingslinjer g linkes til http://www.praksisnytt.n slik at den blir lett tilgjengelig fr almenlegene. 2.4 Organisering Kreftkrdinatr ved SSA g SSK. 3. Metder fr mnitrering av resultater g kmplikasjner RESULTATER Lvpålagt innmelding til Kreftregisterets incidensregister.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 11 av 29 Etablere egne prspektive rganspesifikke registre etter mdell fra Skagerak Blærekreft Gruppe (SBG) (vedlegg 7). Registrene ppdateres kvartalsvis av de respektive verlegene ved SSA g SSK. Registreringsarbeidet underlettes av størst mulig bruk av autmatiserte rapprter i DIPS, hvilket frutsetter stringent g ensartet bruk av diagnse- g prsedyrekder, standardiserte histlgiremisser (vedlegg 3 g 4). Det er ønskelig at patlgi-data (ptnm g pgrad) kdes i SNOMED (kdene vil kunne tas ut sm fil av SNOMED g deretter flettes med Nivå -1 data fra DIPS/PAS). Tertialvis rapprtering av anbefalte frløpstider fr kreftpasienter. Det er pprettet en prsjektkde kalt 5-10-20 sm legges inn i DIPS mtp. at kreftkrdinatr kan ta ut tertialvise rapprter (vedlegg 1). Dessverre har det ikke vært mulig freløpig, men Marit Nyhus har sendt bestilling m denne funksjnen til HSØ. Styringsgruppa fr Handlingsplan kreft må følge pp dette. KOMPLIKASJONER Kmplikasjnsskjema fr urlgi i DIPS tas i bruk gså ved SSK. 30-dagers kmplikasjner avgrenses til kmplikasjner sm fører til sykehuskntakt. Fastlege bør derfr ikke ha denne registreringen sm ppgave. 30-dagers kmplikasjner kan registreres retrspektivt kvartalsvis etter mdell fra gastrkir. SSK. Alternativt kan 30-dagers kmplikasjner registreres prspektivt ved at kmplikasjnsskjema sendes ut på nytt 30 dager etter utskrivelse til legen sm skrev epikrisen g fylte ut det periperative kmplikasjnsskjema. Sykehuspartner er bedt m å utvikle en egen rapprt i DIPS fr frhåndsvisning av de urlgiske kmplikasjnstallene (ttaltall g etter prsedyre-/ rgangrupper) etter mdell fra Ortpeden SSA. Administrasjnsknsulent Kathrine Lyngstad ved SSHF g senirrådgiver Kirsten Jakbsen ved Sykehuspartner er nøkkelpersner i dette arbeidet. Rapprtene planlegges generert kvartalsvis. PASIENTTILFREDSHET Felles spørreskjema sm er utarbeidet fr kreftpasienter av hvedgruppen Handlingsplan fr kreftbehandling skal brukes ifht urlgiske kreft pasienter. Skjemaet skiller mellm de tre ulike hvedgruppene; nyre, prstata g blære kreft. Selv m skjemaet er utarbeidet lkalt g ikke validert, freslås skjemaet benyttet sm punktregistrering 1 dag x 2 per år på kirurgisk pliklinikk g 5 dager (manfred) x 2 per år på urlgisk sengepst. Pasienter sm kmmer til pliklinisk time de utvalgte dagene får utlevert spørreskjema av sekretær ved ankmst g leverer det før avreise fra pliklinikken tilbake til sekretær.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 12 av 29 Samme dater leveres skjemaet ut på sengepstene til kreftpasienter sm er innlagt. Pstsekretær g sykepleier på pst samarbeider m dette. Spørreskjemaet freslås endret til at Krefttype fylles ut av sykepleier/sekretær, da mange pasienter er frvirret ifht dette f.eks ved metastaser. Link til spørreskjema Pasienttilfredshet: http://intra.sshf.n/digimaker/dcuments/2012-09-18_pasienttilfredshet_- _kreftpasienter_cp8cl06996er.pdf Ved SSHF ønsker vi i tilegg til vernevnte registrering å ta i bruk pasientselvrapptering skjema EPIC 26. Siden spesialleger fte undervuderer pasientens symptmbilde (Steinsvik et al. J Url 2010) er dette et viktig redskap i dkumentasjn g kvalitetssikring. Bare et validert skjema vil gi sikker kunnskap m pasienttilfredshet/ql. EPIC 26 er validert g er versatt til nrsk (PrLiv-skjema). Skjemaet er svært mfattende g krever derfr ressurser (frskningssykepleier/sekr) i registreringen, men en liten stillingsbrøk anses tilstrekkelig. PrLiv-skjemaet freslås derfr brukt på et begrenset antall av kreftpasientene sm et validert supplement til spørreskjema nevnt ver. I tillegg frslås PrLiv brukt på alle pasienter sm gjennmgår rbtassistert radikal prstatektmi ved SSA. 4. Behandlingslinje med fkus på henvisning, utredning, behandling g ppfølging 5-10-20 frløp følges fr utredning g behandling. Basert på eksisterende prsedyrer ved SSA g SSK utvikles felles EkWeb-dkumenter fr utredning, behandling g ppfølging av urthelialcancer, med særlig fkus på høyrisik- g muskelinvasiv gruppen. Ma. skal det være likegyldig fr pasientfrløpet m pasienten henvises SSA eller SSK. Relevante EkWeb-dkumenter (henvisningsrutiner, pasientinfrmasjn etc.) gjøres tilgjengelig fr fastlegene sm link til http://www.praksisnytt.n. Henvisning EkWeb baserte veileder fr almenpraktikere ift rutiner fr henvisning av pasienter med mistenkt blærekreft legges på http://www.sshf.n under Behandlingslinjer g linkes til http://www.praksisnytt.n. Henvisningen skal innehlde følgende pplysninger: Generell helsetilstand/sykehistrie
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 13 av 29 Andre sykdmmer (spes viktig pplysninger m nyresykdm,diabetes,hypertensjn samt vesentlig kmrbiditet) Klinisk us. Urin stix. Evt infeksjn må behandles på frhånd. Faste medikamenter- Svært viktig med fullstendig gjennmgått kntrllert liste- ikke kun kpi av elektrnisk jurnal. Manglende pplysninger m bldfrtynnende kan medføre betydelige frsinkelser i behandlingen. Lab.result.: Hb, Kreat, Urea, Na, K, Cl, Kalsium, Alp. Radilgiske undersøkelser.hvr tatt? Kpi av beskrivelse. Dersm bilder er tatt ved røntgensenter/sykehus utenfr SSHF må henvisende lege verføre bildene til SSHF. Urlg supplerer evt med andre rtg.us. Hvilken infrmasjn er gitt pasienten? Utredning Pasientene utredes både ved SSA g SSK. Ventelistene skal ikke være felles, men kreftsekretær skal utnytte evt. ledig kapasitet fr å sikre at 5-10-20 frløp ppfylles. MR-blære/bekken tas før første TURB ved mistanke m muskelinvasivitet/ high risk cancer. Blålysdiagnstikk utføres når indisert (må fremkmme i EkWeb-dkument). Utstyr til PDD-diagnstikk ved SSA må anskaffes (jmf. punkt 2). Behandling Aktuelle behandlinger g behandlingssteder: Intensjn Mdalitet Behandling Sted Kurrativ Operasjn TURB SSA g SSK Operasjn Cystektmi + rttp neblære SSK Operasjn Cystektmi + Bricker urstmi SSK Operasjn Cystektmi + kntinent urstmi OUS (evt. SiV?) Stråling Ekstern stråleterapi SFK Medikament Neadjuvant kjemterapi (prep.) SSA g SFK Palliativ Operasjn Bricker urstmi SSA g SSK Stråling Ekstern stråleterapi redusert dse SFK Medikament Kjemterapi SSA g SFK Oppfølging Kntrll av blærekreft inkluderer alltid cystskpi g lar seg derfr ikke verføre fastlege.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 14 av 29 VEDLEGG 1. Prsedyre SSA fr 5-10-20 frløp/ kreftkrdinatr: Pasientfrløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende fr cancer vesica g cancer renis 2. Kmplikasjnsskjema urlgi 3. Histlgiremisse TURB 4. Histlgiremisse Cystectmi 5. Prsedyre SSA: Kntrllprgram fr verfladisk blærekreft 6. Prsedyre SSA: BCG blæreinstillering 7. Prtkll fra Skagerak blærekreftgruppe (SBG), nivå-2 variabler fr blærekreft 8. Pasientfrløp urlgisk seksjn SSA 1.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 15 av 29 http://kvalitet2.sshf.n/dcs/pub/dk30521.pdf Pasientfrløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende fr cancer vesica g cancer renis Side 1 av 2
Pasientfrløp fra henvisning til behandling igangsettes gjeldende fr cancer vesica g cancer renis Dkument ID: Gdkjent dat: Gyldig til: Handlingsplan II.KIK.KSA.2-35 fr kreftbehandling SSHF 16.08.2012 16.08.2014 Side 16 av 1.03 29 Kirurgisk klinikk\kirurgiske senger SSA\Pasienter g brukere Side 1 av 1 Revisjn: Hensikt g mfang Sikre at alle nyhenviste kreftpasienter har et frløp sm er innenfr myndighetenes anbefalte kreftgaranti Handling Fra henvisende lege til ferdig vurdert av spesialist ikke mer enn 5 virkedager. Merkantilt persnale i pliklinikken registrerer i DIPS at henvisningen er mttatt. Sendes via pstbks urlgisk ansvarlig lege fr vurdering Kreftkrdinatr sjekker daglig vis venteliste i DIPS Vurderende lege markerer pasienten med 5-10-20 Kreftkrdinatr gir pliklinisk time innen 10 virkedager fra mttatt henvisning. Alle urlgene har reserverte ledige timer til disse pasientene Pasienten får beskjed m time pr. telefn(krte frister) Avtalen dkumenteres i administrativt merknadsfelt i DIPS Evt. supplerende undersøkelser, fr eksempel CT må på rekvisisjnen merkes med HASTER innen angitt dat Fra pliklinikk til kreftkrdinatr ved kirurgisk innskrivningskntr Lege i pliklinikk påfører 5-10-20 på "søknad m innleggelse" eller bruker "gul lapp" i DIPS. Melding til krdinatr kan gså gis pr. telefn hvis det er mest hensiktsmessig Uavhengig av type melding skal søknaden med nødvendige pplysninger til krdinatr dkumenteres i jurnalntat g skrives samme dag Operasjnsmelding (p.t. papir) fylles ut på pliklinikken g følger skjema søknad m innleggelse til kreftkrdinatr Når elektrnisk perasjnsmelding innføres skal denne fylles ut på pliklinikken. Se egen retningslinje
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 17 av 29 Krdinatr registrerer henvisningen i Dips (F7).Merknadsfeltet brukes til viktige beskjeder sm er nødvendige fr å unngå utsettelser g strykninger Kreftkrdinatr finner perasjnsdag innen 20 virkedager fra henvisning mttatt g legger dette inn i Optimizer. Operatør freslås Dat fr frundersøkelse settes (PPU) hvis ikke pasienten skal legges inn dagen før perasjnen. Pasienten tilskrives g kntaktes i tillegg telefnisk Pasienter sm bruker antikagulantia Innskrivningskntret rienterer pasienten i hht til gjeldende retningslinje Kreftkrdinatr sørger fr at ev. medisinsk tilsyn eller annen nødvendig frbehandling sm er initiert via jurnalntat blir utført / igangsatt. Rapprtering Det pprettes en prsjektkde kalt 5-10-20 sm legges inn i DIPS Kreftkrdinatr har ansvar fr å lage del-rapprter hver 3 mnd. Andel hvr utredning starter innen 10 virkedager etter henvisning er mttatt Andel hvr behandling starter innen 20 virkedager etter henvisning er mttatt Antall viderehenvist til annet sykehus, evt. hvilket sykehus Kryssreferanser II.KIK.FEL.2.FEL-5 II.KIK.KIR.KAA.2.F-6 Antikagulasjnsbehandling g kirurgi Preperativ pliklinisk frundersøkelse SSA
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 18 av 29 2 3
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 19 av 29
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 20 av 29 4
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 21 av 29 5 Kntrllprgram fr verfladisk blærekreft (TaT1 = nn-muskel invasiv) Alle pasienter skal klassifiseres ihht. TNM/grad g inndeles i lav/middels/høy risikgruppe etter skjema nedenfr (evt. http://www.ertc.be/tls/bladdercalculatr/). Særlig bs! ved høygradig urthelialcarcinm/t1/cis. Faktr Residiv Prgresjn Antall tumres Slitær 0 0 2-7 3 3 8 6 3 Tumr diameter < 3 cm 0 0 3 cm 3 3 Tidligere residiv Primær 0 0 1 residiv/år 2 2 > 1 residiv/år 4 2 Kategri Ta 0 0 T1 1 4 Samtidig CIS Nei 0 0 Ja 1 6 Grad (1973 WHO) G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 Ttal scre 0-17 0-23 CIS = carcinma in situ Residiv Residivrisik scre 0 Lav risik 1-9 Intermediær risik 10-17 Høy risik Prgresjns Prgresjnsrisik scre 0 Lav risik 2-6 Intermediær risik 7-23 Høy risik Nyppdaget blæretumr: kntrll etter 2-3 uker fr histlgisvar Kjent blærekreft: cystskpi etter 3 måneder, deretter individuell ppfølging etter skjema Re-TURB etter 2-6 uker ved inkmplett reseksjn, høy risikgruppe, eller manglende muskulatur i preparatet. BCG blæreinstillering i 1 år ved høy risik MR-bekken utføres før TUR-B ved større tumres Risik kategri 1. år 2. år 3. år 4. år 5. år > 5 år Lav Cyst 3 + 9 mnd årlig årlig årlig Avslutte 0 Intermediær* Cyst + urincyt CT-urgrafi 3+3+6 6+6 6+6 årlig årlig årlig 0 24 mnd 0 24 mnd 0 24 mnd Høy Cyst + urincyt 3+3+3+3 mnd 3+3+3+3 mnd 4+4+4 mnd 6+6 mnd 6+6 mnd årlig CT-urgrafi 0 årlig årlig årlig årlig årlig * Ved intermediær risik er skjema kun veiledende. Oppfølging må indiviualiseres. Oversatt fra EAU Guidelines 2012. Revidert av Aage Andersen 30.12.12
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 22 av 29 6 Ca. vesicae urinaria BCG intravesical beh. Indikasjn: Cancer vesicae urin. Stad.: TIS(carcinma in situ) Ta, G2 g G3 residiverende T1 G2 g G3 Oppstart av beh.: tumr. 14 dager etter gjennmgått transuretral reseksjn av Varighet av beh.: En instillasjn ukentlig i 6 uker. Deretter instillering ukentlig x3 hver 3. mnd i 1 år. Cystscpi kntrll 3 måneder etter TUR-B. BCG - stamme: OncTICE»Organn Teknika». Frmål med behandling: prgresjn av sykdm. Redusere recidiv frekvens g frhåpentlig Kntraindikasjner: Cystitt. Immunsuprimerte pasienter. Aktiv tuberkulse. Bivirkninger: Generell uvelhet. Cystitt(frsvinner ftest etter nen døgn). Feber.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 23 av 29 tuberkulstatika etter fastsatt Ved alvrligere bivirkninger skal det gies regime.
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 24 av 29 7 Nivå-2 variable i Skagerak blærekreftgruppe Kdes av urlg Tumr: (1) Primær, (2) Re-reseksjn, (3) Recurrence, X (ikke angitt/ aktuelt) Kdes av patlg pt 0(Ikke malignitet), a, 1, 2, 3a, 3b, 4a, 4b, c(is-primær), X (ikke angitt/ aktuelt) pn 0(ingen LK+), 1 (N+), X (ikke angitt/ aktuelt) pm 0(ingen LK+), 1 (N+), X (ikke angitt/ aktuelt) pg -1978/2004 0 (ikke cancer), P(NULMP), L1, L2, H2, H3, X (ikke angitt/ aktuelt) Kdes av urlg pd(iff) 0. ingen differensiering, 1. plateepitel-differensierng, 2. annen TCdifferensiering, 3. Adencarcinm, 4. Platepitelcancer, 5. Småcellet cancer, 6. Annen malignitet, X (ikke angitt/ aktuelt) Cn(cm)Cis Nei, Ja, X (ikke angitt/ aktuelt) Antall (antall tumres) Største Ø (største diameter største tumr i cm) Mrf(lgi) (0) Flat, (1) Stilket,(2). Bredbaset,(3) Ulcer, X (ikke angitt/ annen cancer) Radikalt Nei, Ja, X (ikke angitt/ aktuelt) Biman.palp Ingen (palp tumr), Palpabel, Fixert, X (ikke angitt/ annen cancer) PDD Nei, Ja, X (ikke angitt/ aktuelt) Instill Nei, Ja, X (ikke angitt/ aktuelt) Ved cystectmi pret 0(Ikke malignitet), a, 1, 2, 3a, 3b, 4a, 4b, c(is-primær), X (ikke angitt/ aktuelt) pren 0(ingen LK+), 1 (N+), X (ikke angitt/ aktuelt) Neadj (ant kurer) ant LK (antall LK fjernet) Avledning 0 (Bricker), 1 (Orttp blære), 2 (Annet), X (Ukjent) Adj.cyt (ant kurer)
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 25 av 29 8
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 26 av 29
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 27 av 29 Ftnte Fra: Svein Mjåland Sendt: 2. april 2013 15:00 Til: Aage Valdemar Andersen; Hans Thrvild Thmassen Kpi: Else Kristin Reitan Emne: Handlingsplan fr kreftbehandling Hei. Beklager sen tilbakemelding på tilsendt rapprt fra delutvalg 7. Dere har gjrt en fltt jbb! Tillater meg like fullt nen små ppklarende spørsmål/kmmentarer. Og, rent frmelt: har Aage vertatt sm leder av delutvalget eller er denne funksjnen frtsatt ivaretatt av Hans Thrvild? Nei, Hans er frtsatt frmelt leder, men i praksis deler vi på ansvaret g har en flat struktur mellm Hans, Aage g Ole. Mvh Svein Urinblærekreft: (blære/ureter/uretra) Relativt høyere insidensrate i AA enn i VA. Årsak? - Faktisk høyere insidensrate kan være èn frklaring. Røyking er den viktigste miljøfaktren fr utvikling av blærekreft. Aust-Agders beflkning er ssiøknmisk blant landets laveste, g andel røykere frventes derfr å være tilsvarende høy. - Blålysdiagnstikk øker muligheten fr å påvise blærekreft, særlig CIS sm kan være vanskelig å påvise i hvitt lys. SSK har i flere år hatt utstyr til blålysdiagnstikk, mens SSA ikke har fått midler til innkjøp til trss fr at utstyret har fått høyeste priritet på investeringsønskene fra urlgen ved SSA de siste årene. - Pasientflyt ver fylkesgrensene vil kunne skape falske insidensfrskjeller når pasienter behandles i nabfylket mens statisikken regnes ut fra fylkets flketall. TUR-B: 120-130 pr. år ved SSA, 95 pr. år ved SSK. Hvrdan frklarer man frskjellen i utrednings/behandlingspraksis? Vil indikasjnen fr TUR-B bli drøftet i felles MDT? Det er neppe indikasjn fr å diskutere indikasjn fr TURB på MDT-møtet, men høyrisik blærekreft bør diskuteres slik vi har skissert i delplanen fr blærekreft. - Ulik insidens påvirker antall TURB, se ver fr mulige årsaksfrklaringer til ulik insidens. - Bruk av rereseksjn (re-turb). Nasjnale g internasjnale retningslinjer gir rimelig klare kriterier fr bruk av rereseksjn etter TURB
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 28 av 29 fr høyrisik blærekreft. Det kan likevel være ne ulik praksis ved SSA g SSK sm frklare ne av frskjellene i antall TURB. - Blålysdiagnstikk reduserer risiken fr residiv av blærekreft, særlig fr CIS sm kan være vanskelig å påvise i hvitt lys. SSK har i flere år hatt utstyr til blålysdiagnstikk, mens SSA ikke har fått midler til innkjøp til trss fr at utstyret har fått høyeste priritet på investeringsønskene fra urlgen ved SSA de siste årene. Residivraten vil påvirke antall TURB. - Kald bipsi versus TURB av små tumres. Små blæretumres kan fjernes ved kald bipsi (gir bedre preparat til histlgi enn TURB sm lett destuerer det sparsmmelige vevet). Fr å sikre radikalitet kan man evt. supplere med TURB av bipsitmten. Ulik parksis ved behandling av små blæretumres kan gi ulik frekvens av TURB mellm SSA g SSK. - Tilfeldige variasjner ver tid. I 2012 ble det utført 97 TURB ved SSK mt 86 TURB ved SSA. Ser man samme frskjell i bruken av BCG-instilleringer? Ved SSA er 30 pasienter behandlet med BCG i 2010-2012. Tall fr SSK er freløpig ikke fremskaffet. Spørsmålet kan derfr ikke besvares freløpig. Er det frskjellig bruk av palliativ strålebehandling av urinblæren? Palliativ strålebehandling av blære (SFK) fraksjnering AA VA Tønsberg 2011 8x1 1 8x3 2 2 3x10 1 3 1 3x13 1 3,5x10 1 2x33 1 summe 5 7 1 13 2012 8x1 2 1 8x3 1 1 3x10 1 3,5x10 1 2 summe 4 5 9 16 cystectmier i 2011-2012. Dvs. 8 perasjner pr. år? Stemmer. HSØ har nå besluttet å sentralisere inngrepet (SiV g OUS).
Handlingsplan fr kreftbehandling SSHF Side 29 av 29