Matallergi, med spesielt fokus på fiskeallergi

Matallergi, med spesielt fkus på fiskeallergi MED-3950 5. årsppgaven Prfesjnsstudiet i medisin ved Universitetet i Trmsø Skrevet av Bente Jhnsen, MK-09 Veileder: Dr. Martin Sørensen, Barneavdelingen, Universitetssykehuset i Nrd- Nrge Trmsø, 01.06.2014 i

Frrd Hensikten med denne litteraturstudien var å få versikt ver matallergiens mfang g diagnstiseringsutfrdringer. Opprinnelig skulle ppgaven gså innehlde tall fra dr. Martin Sørensens phd-studie m fiskeallergi, slik at jeg kunne si ne m mfanget av fiskeallergi i Nrd-Nrge. På grunn av frsinkelser i frhld til tilgang på data var ikke disse tallene klare ved innleveringsfrist. Oppgaven ble dermed en ren litteraturstudie innenfr matallergi, med særlig fkus på fiskeallergi. I matallergidelen har jeg etter diskusjn med veileder kmmet fram til at fkus burde være på matallergiens utfrdringer innenfr diagnstisering. Det er mange misfrståelser rundt matallergi, både i beflkningen generelt g hs helsepersnell. Oppgaven vil redegjøre fr definisjner g diagnstisering av matallergi, samt ppdatere angående dagens frskning rundt dette. I fiskeallergidelen vil jeg fkusere på hvilke allergener i fisk sm utløser allergi, g epidemilgiske fakta med hensyn til fiskeallergi. Behandling av matvareallergi er i hvedsak basert på eliminasjn av aktuelle allergener fra ksthldet. Jeg har derfr ikke fkusert på behandling av allergi. Takk til Dr. Martin Sørensen fr gd veiledning g mange samtaler rundt allergi g hvilke utfrdringer spesialisthelsetjenesten møter på i utredning g diagnstisering av allergi. i

Innhldsfrtegnelse Frrd... i Sammendrag... iv Innledning... 1 Prblemstilling... 1 Hvrfr har jeg valgt denne ppgaven... 1 Materiale g metder... 2 Arbeidsprsessen... 2 Begrepsavklaringer... 3 Definisjner... 4 Matallergi... 4 Intrduksjn... 4 Matvareintleranse... 5 Diagnstisering... 6 Epidemilgi... 6 Patgenese... 8 IgE-mediert allergi... 8 Anafylaksi... 11 Ikke IgE-mediert allergi... 13 Diagnstikk... 14 Prikktest... 14 Spesifikk IgE i serum... 15 Matprvkasjn... 16 Behandling... 18 ii

Fiskeallergi... 20 Intrduksjn fiskeallergi... 20 Epidemilgi... 21 Parvalbumin... 22 Andre allergener til sammenlikning... 25 Ikke-allergiske reaksjner på inntak av fisk... 26 Behandling... 27 Prgnse... 27 Diskusjn... 28 Knklusjn... 31 iii

Sammendrag Dette er en tdelt litteraturstudie. Første del mhandler epidemilgi, definisjn, patlgi g diagnstisering av generell matvareallergi. Andre del mhandler fiskeallergi. Studien er gjrt ved hjelp av litteratursøk i databasen PubMed, samt støttelitteratur. Matallergi er et økende prblem glbalt. Det er viktig at barn får en tidlig g riktig diagnse av allergi, fr å gi den beste behandlingen. Det fins frskjellige definisjner av allergi, g i beflkningen er det str frvirring rundt hva allergi er. Matallergi er definert sm en hypersensitiv reaksjn til en spesifikk immunlgisk trigger.[1] Den allergiske reaksjnen utløses ved hjelp av IgE. De fleste allergiske reaksjner på mat er type-i hypersensitivitet. [2, 3] Ved diagnstisering av allergi er det vanlig å teste pasienten på tre måter, IgE-målinger i serum, kstprvkasjn/eliminasjn g prikktest. [4] Det er vanskelig å angi nøyaktig prevalens av matallergi, frdi definisjn av allergi g diagnstiseringen av denne varierer. Prevalenstall varierer fra 3 % til 10 %. [1, 5] I studier med selvrapprtert allergi er prevalensen mye høyere enn i studier hvr det er et krav til bjektiv diagnstisering. [6] Fiskeallergi er et større prblem i mråder sm Nrge, med str fiskerinæring. [7] Det vanligste allergenet i fisk er Gad c 1, parvalbumin, i trsk. Over 95 % av fiskeallergikere reagerer på dette allergenet.[7, 8] Parvalbumininnldet i frskjellige fisketyper varierer. Dette betyr at allergikere kan reagere på en fiskeart, men tåle en annen. [9, 10] Eliminasjn av allergen fra ksthldet er frtsatt viktigste behandling ved matvareallergi. Knklusjn: Det er behv fr klargjøring av allergibegrepet i den generelle beflkning. Det er behv fr videre internasjnalt samarbeid m definisjner, fr å bedre kunne sammenlikne frskning glbalt. Det er klare indikasjner på at fiskeallergi er et større prblem i Nrd- Nrge enn i andre gegrafiske mråder med mindre kyst g fiskeriernæring, men dette behøver mer frskning. Fiskeallergikere sm reagerer på Gad 1c kan tåle andre fiskearter. iv

Innledning Matallergi er et økende prblem i verden. Mange studier viser at prevalensen av matallergi øker, g behvet fr gde diagnstiske metder g behandlingsprinsipper øker. [1, 5] Selv m det fins mange slags reaksjner på mat, er ikke alle allergiske. Det er derfr viktig å ha standardiserte definisjner g metder fr diagnstisering av allergi. Oppgaven er en litteraturstudie sm mhandler matallergi med særlig fkus på fiskeallergi. Prevalensen av fiskeallergi i Nrd-Nrge er ukjent frdi det er gjrt fr få studier på dette. Det er planlagt prevalensstudier fr dette fra høsten 2014. Denne ppgaven klargjør fiskeallergiens prevalens glbalt, dens patgenese g frskning utført i andre, liknende mråder tidligere. Prblemstilling Matallergi er et økende prblem både lkalt g glbalt. Det fins frskjellige definisjner av allergi, g i beflkningen er det str frvirring rundt hva allergi er. Fr å gi kunne gi best mulig behandling, er det viktig at barn får en tidlig g riktig diagnse. Denne ppgaven skal klargjøre hva matallergi er g hvrdan det best diagnstiseres. Nrd-Nrge er et mråde med lang kyststripe g lange tradisjner fr fiskerinæring. Fisk er gså et vanlig g viktig del av det nrdnrske ksthld. Det er vist i mange studier at fiskeallergi er et større prblem i mråder med str fiskerinæring. Det er derfr ønskelig med mest mulig infrmasjn rundt denne typen allergi. Oppgaven har derfr spesielt fkus på fiskeallergi. Oppgaven skal klargjøre dens patgenese, allergener g prevalens glbalt. Hvrfr har jeg valgt denne ppgaven Interessen fr matallergi ble fanget da jeg fr 12 år siden fødte et barn med alvrlig matallergi. Jeg møtte mange mennesker sm ikke frst hva dette var, g måtte fte frklare at dette ikke var hysteri. En vanlig misfrståelse var gså frvirringen rundt intleranse/allergi. De færreste frbandt allergi med en livstruende tilstand. I et liv med en allergiker gjrde jeg meg mange erfaringer med allergi, g jeg har frtsatt et ønske m å lære mest mulig m dette fenmenet. Min 2. årsppgave handlet m «Den atpiske marsj». I møte med min veileder fr 5. årsppgaven, verlege g allerglg Martin Sørensen, ble jeg 1

ppmerksm på prblemet med fiskeallergi i Nrd-Nrge. Jeg syns det virket spennende med så mye gjenstående frskning på allergi. Opprinnelig skulle jeg gså være med på datainnsamlingen av fiskeallergikere i Nrd-Nrge, men på grunn av frsinkelser i frhld til datatilgang kunne ikke disse tallene være klare før tidligst utgang av 2014. Dette er derfr en tdelt litteraturstudie, hvr første del mhandler matallergi g diagnstisering av dette. Andre del er en litteraturstudie m nåværende viten m fiskeallergi. Materiale g metder I innsamlingen av infrmasjn har jeg brukt søk i databasen PubMed. Her brukte jeg MeSH termene «fd allergy», «hypersensitivity» «fish allergy» Jeg avgrenset søket med studier sm mhandlet mennesker g ikke dyr, samt kun artikler på nrsk eller engelsk. I tillegg fant jeg det nødvendig å bruke t lærebøker innen immunlgi, fr å klargjøre bakgrunnen fr krppens reaksjner. Dette er ikke beskrevet i frskningsartikler. Disse ble brukt i kapitlene m patgenese, g ble funnet nødvendig fr å frklare den allergiske reaksjn. Jeg har gså brukt nettsider fr å finne bilder, samt nrdnrske prøvetakningsrutiner. Arbeidsprsessen I den pprinnelige prsjektbeskrivelsen skulle ppgaven være tdelt, en litteraturstudie m fiskeallergi, g tall-analyse fra en fiskeallergistudie i Nrd-Nrge. Tallene fra fiskeallergistudien skulle være tilgjengelig rundt januar 2014. Jeg startet derfr høsten 2013 med frarbeidet til litteraturstudien i fiskeallergi. Jeg tenkte dette var lgisk frdi jeg da fikk større kunnskap i frhld til tallene jeg senere skulle bearbeide. Jeg startet da med litteratursøk, g leste mange studier fr å øke mitt eget kunnskapsnivå m evnet, samt få et verblikk ver hvilken frskning sm finnes på mrådet. I samarbeid med veileder valgte jeg artiklene sm var mest relevante, g frdypet meg i disse. Jeg ppdaget at fiskeallergi er frsket relativt lite på, g mange studier hadde samme prblemstilling g samme fakta. Det var derfr relativt lite nytt å finne etter en stund. Jeg frfattet etter dette fiskeallergidelen av ppgaven. 2

Når litteraturstudien nærmet seg ferdig etterlyste jeg tallene fra fiskeallergistudien. Jeg fikk da vite at disse tallene ikke ville være tilgjengelig før lenge etter innleveringsfrist, grunnet frsinkelser. Jeg måtte derfr gjøre m på ppgaven. I samarbeid med veileder ble ppgaven endret til en ren litteraturstudie, i t deler. Jeg startet dermed prsessen med å skrive en litteraturstudie m matallergi. Dette er et strt emne, så jeg måtte begrense det i en prblemstilling. Dette var et mer mfattende søk i frhld til fiskeallergi sm er et smalere mråde, uten større behv fr begrensning. Etter å ha plukket ut relevante artikler leste jeg mye m siste frskning innen matallergi. I begge litteraturstudiene laget jeg et skjelett til ppgaven mens jeg leste. Hver gang jeg fant et relevant fakta, eller en interessant ppdagelse, skrev jeg m det i ppgaven der det passet i strukturen, g sørget ved hjelp av «Onente» fr at alt ble riktig kildehenvist etter hvert. Til slutt sammenfattet jeg alle fakta g ppdagelser til en mer sammenhengende tekst. Der hvr flere studier hadde skrevet m samme fakta/fenmen, henviste jeg til flere kilder, etter å ha skrevet m det. I diskusjnsdelen benyttet jeg den terien g de fakta jeg allerede hadde pplyst m, g frsøkte å diskutere den praktiske betydningen av funnene. Begrepsavklaringer DBPCFC: Duble Blind Placeb Cntrlled Fd Challenge: Dbbel blind placebkntrllert matprvkasjn. Gullstandard fr diagnstisering av matallergi SPT: Skin Prick Test: prikktest: Diagnstisk metde fr diagnstisering av allergi. Frklart nærmere i ppgaven. ELISA: immunlgisk metde sm benytter seg av antistffer fra dyr. SDS-page: sdium ddecyl sulphate-plyacrylamide gel electrphresis. Elektrfresemetde fr å separere prteiner ved hjelp av mlekylvekt. 3

Definisjner Matallergi er definert sm en hypersensitiv reaksjn til en spesifikk immunlgisk trigger. Triggeren initierer en immunlgisk reaksjn, sm regel IgE eller cellemediert. [4] "Guidelines fr the Diagnsis and Management f Fd Allergy in the United States" definerer matallergi slik: " En uønsket effekt på helsen, sm kmmer fra en spesifikk immun respns sm inntreffer reprduserbart når ekspnert fr en gitt matvare." (egen versettelse) [1] «Wrld Allergy Organizatin» definerer hypersensitivitet slik: «Objektive, reprduserbare symptmer eller tegn initiert av ekspneringen til et definert stimulus i en dse sm tlereres av nrmale persner.» (egen versettelse) [11] Allergi defineres av «Wrld Allergy Organizatin» sm «En hypersensitiv reaksjn initiert av spesifikke immunlgiske mekanismer» (egen versettelse) [11] Matallergi Intrduksjn Allergi er en immunlgisk betinget hypersensitivitet, en reaksjn på en ytre faktr sm den menneskelige rganisme vanligvis skal tåle. Den ytre faktr kalles allergen. Den allergiske reaksjnen utløses ved hjelp av IgE, et immunglbulin sm skal bekjempe parasittiske infeksjner. IgE binder seg til verflaten på mastceller g basfile granulcytter g aktiverer disse cellene til å degranulere. I granula fins blant annet histamin sm er med på å lage den kliniske reaksjnen av allergi. De kliniske reaksjnene varierer i alvrlighetsgrad, hvr den 4

mest alvrlige g fryktede reaksjnen er anafylaktisk sjkk, sm ubehandlet kan føre til død innen krt tid etter ekspnering fr allergenet. [2, 3] Det er vanlig å dele inn allergi etter effektrmekanismen sm skaper den immunlgiske reaksjnen. TYPE HYPERSENSITIVITET KOMPONENT ANSVARLIG FOR REAKSJON TYPE I HYPERSENSITIVITET IgE TYPE II IgG HYPERSENSITIVITET TYPE III IgG HYPERSENSITIVIITET TYPE IV Cellemediert HYPERSENSITIVITET Tabell 1: Inndeling av allergiske reaksjner [2, 3] Matvareintleranse Matvareintleranse er vanlig å blande med allergi. Dette er nk frdi pasienten får et krppslig ubehag etter matinntak. Matvareintleranse er likevel frskjellig fra allergi. Det er ikke en immunlgisk betinget reaksjn, men vanligvis en mangeltilstand. [2, 3] Et ekspertpanel i USA definerer intleranse sm en ikke-immunmediert reaksjn eller matvareintleranse sm inkluderer metablske, farmaklgiske, txiske g udefinerte mekanismer. [12] Et eksempel på dette er frskjellen på melkeallergi g melkeintleranse. Ved melkeallergi utløser et prtein i melka en IgE-mediert immunlgisk hypersensitiv reaksjn. Reaksjnen kan klinisk kmme til uttrykk i mange av krppens rganer, g den kan utløse anafylaksi, selv m dette er sjelden. Melkeintleranse er mangel på laktase sm er et enzym sm spalter laktsen i tarmen. Når dette enzymet mangler kan ikke laktsen spaltes, g den vil derfr heller ikke gå ver tarmmuksa. Laktsen hper seg pp i tarmen, g bakteriene tilstede frdøyer den. I denne prsessen avgis mye gass g verflødig væske sm gir pasienten magesmerter g diare. En ubehagelig reaksjn, men altså ikke en allergisk reaksjn. 5

Andre reaksjner på mat kan være matfrgiftning. Ved matfrgiftning vil ikke reaksjnen være reprduserbar neste gang pasienten inntar matvaren. En allergisk reaksjn må være reprduserbar fr samme matvare fr å kunne diagnstiseres sm allergi. [12] Diagnstisering Ved diagnstisering av allergi er det vanlig å teste pasienten på tre måter, IgE-målinger i serum, kstprvkasjn/eliminasjn g prikktest. Alle disse metdene beskrives nærmere senere i ppgaven. Ved måling av IgE i bld, testes det m immunfrsvaret prduserer spesifikk IgE mt et gitt allergen. Det samme testes i prikktest, hvr man ser på utslaget på hud. Ingen av disse testene sier ne m hvilke eventuelle symptmer pasienten måtte få ved ekspnering fr allergenet. Det er derfr viktig å skille mellm testene, altså sensibiliseringen, g faktisk allergi sm gir «uønsket effekt på helsen». Pasienten kan ha psitiv bldprøve g psitiv prikktest uten å egentlig ha nen negativ effekt på helsa ved ekspnering fr allergenet. I et slikt tilfelle er ikke pasienten allergisk, men kun sensibilisert fr allergenet, g ingen tiltak er nødvendig. At sensibilisering g allergi er det samme er en vanlig g utbredt misfrståelse sm fører til at mange barn får et dårligere ksttilbud enn nødvendig. [12] Epidemilgi Det er vanskelig å angi nøyaktige mål fr prevalens av matallergi, frdi definisjn av allergi g diagnstiseringen av denne varierer. Prevalenstall varierer fra 3 % g helt pp til 10 % avhengig av hvilke reaksjner g hvilken diagnstikk man bruker i frskjellige studier. Prevalensen varierer gså med alder, gegrafi g etnisitet. Likevel er tendensen klar, matallergiprevalensen øker på verdensbasis. [1, 5] Det er gjrt tusenvis studier på allergi. Det er et bredt mråde, g frskningen er ne vanskelig å sammenlikne, frdi definisjner fr allergi, diagnstisering g metder varierer i str grad. Deltakerne i studiene er vanskelig å gjøre helt representativ fr en nrmalbeflkning. Ettersm definisjner, diagnstikk g metder varierer, vil direkte sammenlikning kunne gi bias i følgende frhld: [1] Deltakere (Seleksjnsbias) 6

Ofte rekrutteres deltakere fra et publikum sm er mer utsatt fr allergi Mange trekker seg på grunn av prsedyrer rundt testingen. Timing Allergi er ikke alltid en knstant tilstand, men den varierer i tid g kan frsvinne eller tilkmme under studien. Dette kan føre til bias i variabelen insidens/prevalens. Ulik ekspnering fr det aktuelle allergen i hverdag g under testing Testmetder g tlkning av disse Ulik definisjn av allergi. Enhver immunrespns Kun IgE immunrespns Klinisk vurdert allergirespns Insidens g prevalens av allergi er mye høyere i studier hvr diagnsen baseres på selvrapprtert allergi uten bjektiv testing. I USA er det gjrt frsøk sm viser at selvrapprtert allergi varierer mellm 12 g 13 %, mens samme allergi testet i kntrllerte rale prvkasjnstester gir samme allergi på 2-3 %. [1] Denne stre diskrepansen kan frklares med at det freligger en uklarhet i beflkningen angående definisjn av allergi. Enhver reaksjn på matvare kan tlkes sm allergi, g dermed rapprteres sådan. Ulike alvrlighetsgrader av allergi. Nedre grense fr reaksjn er subjektivt bestemt av hver enkelt studie. Skal man inkludere grader av allergireaksjn? Størrelse g nøyaktighet på studiet 7

Mange studier innehlder fr få deltakere til å utgjøre en representativ del av beflkningen. Likevel kan knklusjnen i studiene være interessante. Prevalensen av allergi har derfr str variansbredde. I artikkelen «Epidemilgy f fd allergy» fra 2011 sammenlikner frfatteren S.H. Sicherer mange studier. Han estimerer til slutt en prevalens av matallergi på 2-10 %. Ved 10 % inkluderes gså milde reaksjner fra frukt g grønnsaker. Dette antyder en nedre grense fr allergi sm lavere enn andre undersøkelser. [1] I en annen litteraturstudie av Rna et al [6] freslås en prevalens på matallergi på mellm 2 g 5 % på verdensbasis. De har her inkludert de 5 vanligste matvarene sm skaper IgEmediert allergi, nemlig kumelk, hønseegg, peanøtter, fisk g skalldyr. Denne studien har sammenliknet 51 studier. De knkluderer med str signifikant hetergenitet i resultater fra frskjellige studier. Selvrapprtert allergi ga en prevalens på 3-35 %. Ved bjektivt diagnstisert allergi var prevalensen 2-5 %. Dette viser at selvrapprtert allergi verrapprteres g det er en nødvendighet med gde, standardiserte diagnstiske metder. Patgenese IgE-mediert allergi De fleste allergiske reaksjner på mat er type-i hypersensitivitet. Denne skyldes virkningen av sirkulerende IgE. IgE har direkte virkning på mastceller g basfile granulcytter. Mastcellene befinner seg i krppens indre g ytre hudverflater g slimhinner. Første gang en allergiker utsettes fr allergenet, ppstår det ingen kliniske symptmer. Allergenet presenteres av antigen-presenterende celler til T-celler, sm stimulerer B-celler til å prdusere immunglbuliner av IgE type mt allergenet. IgE er spesifikke med høy affinitet fr reseptrene på mastceller, basfile granulcytter g esinfile. Ved første gangs ekspnering dannes mange spesifikke IgE fr allergenet. De IgE-mlekylene sm ikke har festet seg til antigenet, vil feste sin Fc-regin til høyaffinitetsreseptrene på cellene. Neste gang individet utsettes fr dette allergenet, vil det skje en kryssbinding med allergenet g de cellebundne IgE-mlekylene. Når antigen-antistffbindingen av minst t IgE sm er bundet 8

til cellene, vil disse cellene trigges til degranulering. [2, 3] Andre gangen vil det ppstå en reaksjn ganske umiddelbart, g innen 30 min. Dette kalles derfr en straksreaksjn. Ekspneringen trenger ikke være via mat, men kan gså være via luft, hudkntakt eller respiratrisk. Det er gså vist at barn kan sensibiliseres av allergener i mrsmelk eller allerede i mrs liv. [13, 14] De kliniske symptmene av allergien skyldes aktiveringen av mastceller g basfile granulcytter. Begge disse har mange høyaffinitetsreseptrer fr Fcεdelen på IgE. Når flere IgE i nabstilling binder samme allergen, skjer en kryssbinding i mastcellen sm IgE er bundet til, g mastcellen aktiveres. Aktiverte mastceller frigjør sine frhåndslagrede mediatrer. Disse er vasaktive aminer sm histamin, samt cytkiner, prteaser g peptider. Dette skjer via excytse av granula. Dette kalles degranulering. De vasaktive aminene fører direkte til påvirkning av bldårer. Histamin fører til kardilatasjn g økt permeabilitet ver karveggen. I lungene fører det til brnkknstriksjn. Prteasene sm tryptase g chymase fører til vevsødeleggelse. Peptidene er deltakere i inflammasjnsprsessen g smerteppfatningen av inflammasjnen. Aktiveringen av mastcellen fører gså til en «de nv» syntese av sekundære mediatrer sm prstaglandiner, leuktriener, bradykinin, interfern γ, Interlaukiner g plateaktiverende faktr. Disse gir pphav til senfasen med leukcytters migrasjn, infiltrasjn g aktivering. [2, 3, 8, 15] Sekundære mediatrsubstanser må syntetiseres i cellen ved aktivering, g tar derfr lengre tid før de får sin virkning. Virkningen er derimt mer langvarig. Disse mediatrsubstansene har mye av samme resultat sm kardilatasjn g sammentrekning av glatt muskulatur, men de fører gså til frigjøring av en rekke cytkiner, sm virker på utviklingen av lkale betennelsesreaksjner. Cytkinene aktiverer gså esinfile granulcytter sm deltar i inflammasjnsprsessen. De aktiverte mastcellene, basfile g esinfile granulcyttene er en gd beskyttelse mt parasitter sm er vanlige i trpiske deler av verden. I Eurpa g Nrd-Amerika er parasittiske infeksjner nesten fraværende, g man vet derfr mye mer m IgE sin virkning sm allergisk mediatr enn sm parasittisk beskyttelse. [2, 3] Histamin binder seg til H1- g H2-reseptrer sm er spesifikke fr histamin, på mliggende celler. Denne bindingen fører til sammentrekninger av glatt muskulatur, økt karpermeabilitet, kardilatasjn g økt utskillelse av slim fra slimprduserende celler. 9

De kliniske symptmene på matvareallergi kmme til uttrykk på frskjellige måter. Vanligvis intrduseres allergenet fr IgE-celler i muksa asssiert med gastrintestinaltractus. Dette gjør at lkale bldårer blir mer permeable, g væske trekkes ut av bldet g inn i lumen av tarmen. Glatt muskulatur i ventrikkelen påvirkes av histaminet, g fører til sammentrekninger sm gir ppkast g diare. Dette er nyttig fr å blir kvitt eventuelle parasitter, men når det er allergen sm utløser denne reaksjnen, blir effekten ødeleggelse av vev g dårlig utnyttelse av næringsstffer. [3] Når allergenene fra maten når bldet, kan reaksjnene på ralt intrdusert allergen kan kmme fra flere rgansystem, enten alene eller flere på en gang. Organsystem Respirasjnssystemet Type reaksjn Hste, fte tørrhste Amerikanske studier viser at astmapasienter med matallergi har større sannsynlighet enn astmapasienter uten matallergi, fr å bli innlagt på sykehus ved astmaanfall. [12] Astmatisk anfall Angiødem, kan gjøre luftveiene trange Sliming Rhinrea Pruritus Dyspné Gastrintestinaltractus Kvalme/ppkast Hud En studie viser at 73 % av barn med eksem ved 5- årsalder er sensibilisert fr minst ett allergen. [16] Rundt 20 % av tilfeller med akutt urtikaria kmmer fra matallergi [17] Diaré Pruritus g angiødem i lepper, munn g svelg Abdminale smerter Vekttap, særlig hs små barn Angiødem Pruritus Urtikaria, sm kan kmme sm en straksreaksjn. Frverring av atpisk eksem, sm en senreaksjn 10

Oculare symptmer Knjuktival erythem Pruritus Tårefld Perirbitalt ødem Kardivaskulære Tachykardi (Nen ganger bradykardi ved anafylaksi) Hyptensjn Svimmelhet Besvimelse g bevisstløshet Systemiske reaksjner Anafylaksi (Se eget avsnitt m tema) Tabell 2: Kliniske symptmer på allergi [12] Anafylaksi Systemisk anafylaksi skyldes allergener i bldet. Anafylaktisk sjkk er en tilstand sm kan ppstå akutt sm følge av dette. Tilstanden er ptensielt livstruende. Den skyldes en akutt frigjøring mastcellers g basfile leukcytters mediatrsubstanser i bldbanen. Dette fører til en økt permeabilitet i bldårene systemisk. Når permeabiliteten øker, frlater væsken bldet g går ut i interstitsiet. Dette fører til en drastisk bldtrykksfall, et anafylaktisk sjkk. Syndrmet har varierende alvrlighetsgrad g symptmer. Det består av nen eller alle av følgende symptmer: Diffuse erytemer, pruritus, urtikaria, angiødem, brnkspasmer, laryngealt ødem, hyperperistaltisme, hyptensjn g kardielle arytmier. Sm følge av disse symptmene kan gså hdepine, svimmelhet g bevisstløshet følge. Symptmene kan ha så alvrlig grad at de er dødelige. De vanligste symptmene ved anafylaksi er generalisert urtikaria g angiødem. Det nest vanligste symptmet er respirasjnsprblemer. J raskere symptmene inntreffer etter ekspnering, j større er sjansen fr et alvrlig g livstruene anfall. Anafylaktiske symptmer inntreffer ftest mellm 5-30 minutter etter ekspnering. [3, 18] «Wrld Allergy Organizatin» har definert anafylaksi sm «En alvrlig, livstruende systemisk hypersensitivitetsreaksjn»[11] 11

Den mest brukte klassifiseringen av anafylaksi fins i artikkelen «Secnd Sympsium n the Definitin and Management f Anaphylaxis: Summary Reprt Secnd Natinal Institute f Allergy and Infectius Disease/Fd Allergy and Anaphylaxis Netwrk Sympsium av H.A. Sampsn et al. Når én av følgende kriterier er ppfylt er anafylaksi sannsynlig 1. Akutt innsettende (minutter til nen timer) illebefinnende sm invlverer hud g slimhinne, eller begge, fr eksempel generalisert urticaria, pruritus eller rødme, eller pphvning av lepper, tunge g uvula. Dette sammen med en av følgende kriterier: a. Påvirket respirasjn, fr eksempel dyspne, pipende brnkspasmer, stridr, redusert PEF eller hypxemi. b. Redusert bldtrykk g asssierte symptmer i enderganer sm hyptni, synkpe, inkntinens 2. T eller flere av følgende symptmer inntrer raskt etter ekspnering fr mistenkt allergen (minutter til nen timer) a. Invlvering av hud g slimhinner (fr eksempel generalisert urticaria, pruritus, rødme, hven leppe, tunge eller uvula) b. Påvirket respirasjn, fr eksempel dyspne, pipende brnkspasmer, stridr, redusert PEF eller hypxemi c. Redusert bldtrykk g asssierte symptmer i enderganer sm hyptni, synkpe, inkntinens d. Persisterende gastrintestinale symptmer, fr eksempel abdminale kramper/smerter, ppkast 3. Redusert bldtrykk etter ekspnering fr kjent allergen fr aktuell pasient. a. Hs spedbarn g barn: Lavt systlisk bldtrykk eller mer enn 30 % reduksjn i systlisk bldtrykk. i. Lavt systlisk bldtrykk hs barn er definert sm mindre enn 70 mm Hg fra 1 mnd til 1 år. ii. iii. Hs barn mellm 1 g 10 år er det definert sm (70 mm Hg + (2 x alder)) Hs barn fra 10 til 17 år er lavt systlist bldtrykk definert sm under 90 mm Hg [19] 12

Mennesker med atpisk sykdm har større sannsynlighet fr å utvikle anafylaktiske reaksjner enn mennesker med allergi uten atpi. [8] Ikke IgE-mediert allergi Type II g type III mediert allergi er ikke fra IgE, men IgG. Type II er en allergi ftest indusert av medikamenter eller fra bldverføring med ikke-frlikelig bld. Ved medikamentreaksjn er det kjemisk reaktive kmpnenter fra medikamentet sm fester seg på verflaten av røde bldceller eller trmbcytter. Her danner de nye epitper sm krppens immunfrsvar ikke gjenkjenner, g induserer derfr en fagcytering av cellen via kmplementsystemet. Ved bldverføring dannes antistffer mt antigener på bldcelleverflaten. ABO-systemet viser til hvilke antigener den aktuelle pasienten har. Dersm en persn får bldverføring med ufrlikelig bld, vil det destruere bldcellene i bldet med sine antistffer, g det ppstår en ptensiell dødelig hemlyse. Type III hypersensitivitet er en kmpleksdannelse mellm IgG g løselige antigener. Disse kmpleksene er ikke effektive i kmplementaktivering, g sirkulerer i bldbanen uten å bli fjernet. De vil etter hvert feste seg i bldåreveggen, g når det blir mange nk av disse kmpleksene, vil det ppstå en inflammatrisk situasjn med vevsødeleggelse. Dette kan føre til en histaminfrigjøring g påfølgende urtikaria. Frstyrrelser i plateaggregeringen kan føre til at bldceller sprekker, g det dannes underhudsblødninger. Type IV hypersensitivitet er en cellemediert antigenspesifikk T-cellereaksjn. Denne reaksjnen er en frsinket hypersensitivitetsreaksjn sm ppstår 1-3 dager etter ekspnering fr antigenet. Det er 3 hvedtyper av denne hypersensitivitetsreaksjnen. Den ene er en frsinket reaksjn på et antigen. Eksempel på dette er tuberculin i pirquet testen sm tidligere ble utført på alle barn. Den andre er en kntaktdermatitt sm en reaksjn på allergener sm kmmer i kntakt med huden. Eksempler på dette kan være nikkel fra klkker, eller hudkntakt med fisk. Det siste er cøliaki sm er en type IV hypersensitivitet lkalisert i muksa i tarmen, sm en reaksjn på gluten. Felles er at det er en aktivert T- cellereaksjn sm fører til utskillelse av cytkiner sm IL-2, interfern-γ, g TNF-β. Dette gir aktivering g rekruttering av en rekke immunlgiske faktrer g celler sm gir en kraftig stimulering av cellulær immunitet. Denne kraftige aktiveringen av det cellulære immunapparat kan føre til vevsødeleggelse. [2, 3] 13

Diagnstikk I utredningen av allergi er det viktig at anamnesen innehlder en detaljert kstanamnese g familiær frekmst av allergi, astma, atpisk eksem g cøliaki. I undersøkelsen bør særlig gastrintestinale sykdmmer vurderes. Differensialdiagnser sm metablske sykdmmer, anatmiske abnrmiteter, malignitet, pankreasinsuffisiens g andre tilstander eller reaksjner sm ikke kan anses sm allergiske bør vurderes. Det bør klarlegges miljøfaktrer i hjem g arbeidsplass/skle. Eurpean Academy f Allergy and Clinical Immunlgy har laget en evidensbasert guide sm freslår hvrdan frskjellige symptmer bør utløse en diagnstisk evaluering fr allergi. Testingen er ikke bare viktig fr diagnstiseringen, men gså fr vervåkning av allerede etablert allergi. Allergi er ikke en knstant tilstand. Mange barn får en spntan frbedring i sin allergi, g en nedgang i en tidligere høy spesifikk IgE, eller et mindre utslag på prikktest, kan indikere nettpp dette. [4] Prikktest Rett under hudverflaten ligger mange mastceller. Hs allergikere er disse dekket med spesifikke IgE-mlekyler. Prikktesten tar sikte på å aktivere disse cellene lkalt, ved å påføre allergenet direkte, g se etter inflammasjnsprsessen sm følger. Testen utføres på undersiden av underarmen, dersm det her er eksemfritt. De aktuelle allergener sm skal testes mt, dryppes i løsning på armen. Det lages et verflatisk snitt av huden. Sm tidligere frklart ligger mastceller g basfile granulcytter i verhuden. Allergenet vil derfr lett få kntakt med disse cellene sm kan skape en lkal reaksjn dersm pasienten har spesifikk IgE fr det aktuelle allergen. Det settes gså en psitiv kntrll sm består av histamin i løsning, g en negativ kntrll sm bare er saltvann. Der hvr den psitive kntrllen er dryppet, vil histaminet føre til dannelse av en vable. Størrelsen på denne defineres sm 3 +. Dersm pasienten er allergisk mt nen av de pådryppede allergener, vil det ppstå vabler rundt snittet på størrelse med den psitive kntrllen (3+) eller mindre (++, +),eller større (4+). Størrelsen kan gså angis ved å ppgi diameter på vablen. Alle vabler markeres med en kulepenn g verføres via tape til et kntrllark. [4, 20] 14

Bilde 1: Eksempel på hvrdan prikktestresultaet kan se ut.[20] Spesifikk IgE i serum Ved mistanke m allergi kan man gså måle spesifikk IgE i serum. Tilstedeværelse av allergenspesifikke antistffer av IgE type i serum, viser at pasienten er sensibilisert mt allergenet. Dersm anamnesen sannsynliggjør en allergi fr en gitt matvare, kan denne testes spesifikt. Det finnes gså paneler sm er grupper av allergener sm er satt sammen beregnet fr screening. De vanligste er frskjellige matvarepaneler g inhalasjnspaneler. Fx5 innehlder nen av de vanligste matvareallergenene g brukes mye ved Universitetssykehuset i Nrd-Nrge. Det innehlder allergenene eggehvite, melk, hvete, fisk peanøtt g sya. [21] Et individ kan være sensibilisert fr en matvare, uten å få kliniske symptmer. Dette betyr at en bldprøve alene ikke er nk til å avgjøre m en persn bør hlde seg unna en allergimistenkt matvare. Det bør i tillegg være klare kliniske reaksjner ved inntak av denne fr å sette diagnsen allergi. Mange pasienter med matallergi tester pstivt fr IgE allerede de første t leveår. Nedgang av spesifikk IgE fr en matvare, indikerer fte at pasienten utvikler en tleranse fr matvaren. De fleste barn med allergi fr egg, melk, hvete g sya, vkser av seg sin allergi. [12] I Sverige har det vært utført en større studie ver 14 år hvr man testet ver 4000 barn fr allergier. I en artikkel fra denne studien testet man 2612 4-åringer fr IgE. Hs barn sm hadde en hvilken sm helst frm fr et allergisk symptm, altså astma, eksem, mistenkt 15

allergisk rhinitt eller r-gastrintestinale symptmer pr spørreskjema, hadde 38 % psitiv IgE. Hs barn uten allergiske symptmer hadde 17 % psitiv IgE. Hs barna med allergiske symptmer, var gså gjennmsnittlig verdi fr IgE høyere (10,7 kua/l) enn hs de uten allergiske symptmer (1,5 kua/l) Denne studien knkluderte med at en enkelt psitiv spesifikk IgE ikke har sammenheng med allergisk sykdm. Et bedre diagnstisk verktøy er å se på ttal IgE, sammen med antall psitive spesifikke IgE fr å sikrere kunne diagnstisere allergisk sykdm. [5] I en litteraturstudie gjennmført fr «the EAACI fd allergy and anahylaxis guidelines grpup» (EAACI = Eurpean Academy f Allergy and Clinical Immunlgy) ble det etter gjennmgang av 24 studier målt nøyaktighet av spesifikk IgE g prikktest. Det ble knkludert med at spesifikk IgE i serum g prikktest begge har gd sensitivitet, men dårlig spesifisitet. Det ble gså vist at det er str variasjnsbredde mellm de frskjellige matallergeners testegenskaper. [22] Matprvkasjn Matvareprvkasjner er den eneste metden sm tester fr kliniske symptmer. Bldprøver g prikktest gir svar på m pasienten er sensibilisert med IgE eller ikke. Prvkasjn gir ikke svar på m allergien er IgE-mediert, men viser de kliniske symptmene sm ppstår ved inntak av matvaren. Ved utvikling av tleranse fr en matvare pasienten tidligere har reagert på, vil fte serum IgE g prikktest være psitiv i år etter tleranse er utviklet. Eneste måten å teste dette på er ved matprvkasjn. Ulempen med prvkasjn er at den kan fremkalle alvrlige symptmer hs nen pasienter. Derfr skal ikke pasienter sm tidligere har hatt anafylaktisk sjkk etter å ha blitt ekspnert fr matvaren prvseres. Pasienter med særlig høyt utslag på IgE bør heller ikke prvseres. Prvkasjn er best egnet til å teste fr type I-straksreaksjner. Senreaksjner er vanskeligere, frdi det kan være vanskelig å tlke et symptm sm kmmer flere dager senere, sm knsekvens av prvkasjnen. Under prvkasjnen bserveres pasienten nøye fr reaksjner. Hs barn kan tegn på reaksjn være at de beveger tungen frt i munnen, 16

frdi det klør, eller at de drar seg i ørene pga pruritus. En alvrligere reaksjn kan ha en prdrmalfase hvr barnet plutselig blir stille, eller legger seg i fsterstilling. Testen utføres ved at pasienten gis økende mengder av den aktuelle matvaren, i standardiserte dser. Ved prvkasjner skal man alltid ha akuttmedisin liggende klar i riktige dser(anafylaksiberedskap). Anbefalt akuttmedisin er adrenalin, antihistaminer, krtiksterider, inhalasjns-β2-agnister, g intravenøs væske. [17, 23] Åpen prvkasjn Pasienten gis standardiserte dser med matvaren han testes på. Både pasient g helsepersnell vet hvilken matvare sm gis. Man starter med en liten dse g øker dsen utver dagen med mellmrm sm gir mulighet fr å bservere eventuelle straksreaksjner. Pasienten bør bserveres 1-4 timer etter siste dse fr å kunne registrere reaksjner. Symptmer sm kan ppstå er beskrevet tidligere i ppgaven, men de vanligste er symptmer i munnhule g gastrintestinal tractus, samt symptmer fra respirasjnen g hud.[23] Dbbelblind placebkntrllert matprvkasjn Gullstandarden fr allergitesting er dbbelblind placebkntrllert matprvkasjn. [4] Da gis den aktuelle matvaren i standardiserte mål under vervåkning fra helsepersnell. Helsepersnellet sm gir maten eller pasienten selv vet ikke m allergenet er tilstede i blandingen. I mtsetning til åpen prvkasjn trenger man her ikke ta hensyn til psykgene faktrer. Dette betyr at dersm en persn frventer en viss reaksjn etter inntak, kan denne reaksjnen ppstå, selv m pasienten ikke er allergisk. Metden er gså særlig sensitiv dersm allergien varierer med dagsfrm g ved kryssallergi. Atpisk eksem vil være et eksempel på varierende reaksjn, ettersm det er flere variabler sm avgjør graden av reaksjn. Dette er gså en gd metde fr subjektive reaksjner sm er vanskelig målbare, sm abdminale smerter g ubehag, brennende tunge eller palpitasjner. Pasienter under 3 år vil sjelden rapprtere subjektive symptmer, g kan derfr prvseres åpent med samme sensitivitet. [4, 7] Dbbelt, blind, placebkntrllert testing er tidkrevende, g kan være vanskelig å gjennmføre. Ved testing på fisk kmpliseres placebtestingen ved at fisk har en 17

karakteristisk smak sm kan være vanskelig å skjule. Dette gjør at matprvkasjnstester vanligvis utføres åpent. [17] I en artikkel fra Vksentppen ble det i 2003 testet 72 barn med mistenkte allergier. Til sammen 156 prvkasjner ble gjennmført. 89 % av prvkasjnene førte til færre kstrestriksjner. 80 % av prvkasjnene var negative. De fleste av disse ble utført åpent. [23] Eliminasjn Dette gjøres fr å bekrefte et resultat etter en prvkasjn. Ved eliminasjn fjerner man den mistenkte matvaren fra ksthldet, g registrerer m dette medfører bedring av symptmer. Testen er usikker frdi bservasjnen må gjøres ver flere uker. Eventuell bedring av symptmer kan skyldes andre faktrer enn bare eliminasjnen. Ofte vil man etter en eliminasjnsperide anbefale å gjeninnføre matvaren fr å se m symptmene kmmer tilbake. Ved prvkasjn gir man den mistenkte matvaren under kntrllerte g standardiserte frmer g bserverer m det tilkmmer symptmer. Både eliminasjn g prvkasjn kan benyttes både ved IgE-mediert g ikke IgE mediert allergi. Fiskeallergi er sm ftest IgEmediert. [4] Behandling Eliminasjn av allergen fra ksthldet er frtsatt viktigste behandling ved matvareallergi. Spesifikk immunterapi (SIT) har i mange studier vist seg å være en effektiv behandling av allergisk rhinknjuktivitt g astma ved luftbårne allergener (pllen, dyrehår, midd). Det brukes gså sm behandling etter anafylaksi mt insekt venm (Veps g Bie) Det er vist at pasienter med sesngbetnt rhinknjuktivitt får en signifikantreduksjn i risik fr senere astmautvikling etter gjennmgått SIT. Denne effekten varte ver 10 års ppfølgingsstudier. SIT har gså vist å gi reduksjn i antall nye sensitiviseringer. 18

Oral SIT fr matvareallergier er under utvikling, men er ikke klar fr bruk i klinisk rutine. [4] Symptmatisk behandling er den behandling kan tilbys når en allergiker ikke kan hlde se unna allergenene. Dette kan gjøres på t måter. Enten kan man blkkerer virkningen av de utskilte mediatrene sm fremkaller symptmene, eller man kan hemme degranuleringen av histaminer. Antihistaminpreparatene blkkerer H1 g H2-reseptrene på målcellene sm histamin virker på. Natriumkrmglykat, adrenalin g krtisn hemmer mastcellenes degranuleringsprsess. [2] Anafylaksi krever umiddelbar behandling. Bare minutters frsinkelse kan medføre hypxisk iskemisk encefalpati eller død. I initialfasen av et anafylaktisk sjkk, vil ikke H1- antihistaminer eller glukkrtikider ha effekt. De vil hjelpe på allergiske symptmer, men ikke på livstruende respiratriske prblemer eller kardivaskulært sjkk. Intravenøst administrert H1-antihistaminer vil kunne frårsake hyptensjn. Siden dse g tid er så viktig, er det nødvendig at det freligger prsedyrer på frhånd, g at helsepersnell er pplært i prsedyrer g utstyr. Vanligvis behandles matvareallergikere med eliminasjn av allergen g gis medikamentell behandlig tilpasset den aktuelle reaksjnen når uhellet er ute. Ved milde reaksjner kan det være nk å ta en tablett med antihistamin g behandle lette respiratriske symptmer med astmamedisiner. Pasienter sm er i risik fr alvrlige reaksjner skal alltid ha med seg autinjectr med adrenalin til intramuskulær injeksjn. Fr disse pasientene vil en autinjektr kunne være livreddende g det er svært viktig at både freldre, barnehage, skle g andre msrgspersner får gd pplæring i bruk av denne. 19

Fiskeallergi Intrduksjn fiskeallergi Fisk er en glbalt viktig næringskilde på grunn av sitt høye næringsinnhld. Både fiskeknsumet g fiskeindustrien vkser. Sm en følge av dette har rapprter m fiskeallergi gså økt. Det er derfr et økende behv fr diagnstisering g behandling av fiskeallergi. [8] I land med kyststriper er fte inntaket av fisk høyere. I disse landene ser man gså en økning i fiskeallergi. I Eurpa er fiskeallergi vanligst i Skandinavia, Prtugal g Spania. [7] Spiselig sjømat kan deles i t grupper, fisk g skalldyr. Det er identifisert t allergener sm er ansvarlig fr flest tilfeller av sjømatallergi. Disse er parvalbumin i fisk g trpmysin i skalldyr. Over 95 % av alle sm er allergisk mt fisk, reagerer på allergenet parvalbumin. [8] Denne ppgaven vil ikke mtale skalldyrallergi i større grad, men knsentrere seg m fisk. Fisk er karakterisert sm en av de 8 vanligste allergenene i verden. De 8 vanligste allergenene er kumelk, fisk, hønseegg, peanøtter, hvete, skalldyr, sitrus g sya [24] Insidensen av IgE-mediert fiskeallergi er økende ver de siste tiår, særlig i mråder hvr fiskeknsumet er høyt. [24] Vanligvis får man en hurtig reaksjn etter ekspnering ved fiskeallergi, med rapprt m reaksjn fra umiddelbart etter ekspnering, inntil 2 timer etter ekspnering. Senfasereaksjner har vært rapprtert inntil 8 timer etter ekspnering. [8] Vanlige tidligfasereaksjner på fisk er hste, kløe, ppkast, abdminale smerter g ødem i lepper, munn g pharynx. Ekspnering fr allergenet kan være gjennm inhalasjn av luftbårne partikler fra utendørs tørking av fisk, hudkntakt fra fiskebehandlingen, eller ved frdøyelse. [10] [8] Når fisken inntas sm mat, reagerer allergikeren vanligvis med symptmer i gastrintestinaltractus. Det er derimt ikke uvanlig fr fiskeallergikere å reagere på fisk via luftbårne partikler eller hudkntakt. I en undersøkelse fant man at fiskeantigenekspnering ver 30 ng/m 3 i luft viste en signifikant krrelasjn med sensibilisering g arbeidsmiljørelatert astma. [25] 20

Det ble i 2008 utført en undersøkelse på 594 arbeidere i t fabrikker i Sør-Afrika hvr man jbbet med fredling av saltvannsfisk. Målet å finne prevalens, risikfaktrer g klinisk manifestasjn av arbeidsmiljørelatert fiskeallergi. Her fant man at det vanligste kliniske symptmet var rhinknjuktivitt. 26 % av arbeiderne hadde dette, g man regnet en sannsynlighet fr at 2,6 % av disse var indusert av fiskeallergener i arbeidsmiljøet. 16 % hadde astmasymptmer, hvrav 1,8 % ble regnet sm indusert av fiskeallergener i arbeidsmiljø. Kvinner hadde ftere astmasymptmer, mens menn ftere var sensibilisert fr fisk. De t viktigste risikfaktrene fr utvikling av arbeidsrelaterte allergiske symptmer var røyking (OR 2,67) g atpi (OR 3,16). På disse t fabrikkene røkte ca halvparten sigaretter, med et gjennmsnitt på 9 pakkeår. 39 % hadde en familiehistrie med atpi. Det diskuteres en viss bias i denne undersøkelsen frdi bare nåværende arbeidere ble undersøkt. Arbeidere sm har vært mye plaget med arbeidsmiljørelatert allergi har med str sannsynlighet sluttet. [25] Epidemilgi Prevalensen av matallergi er 3-5 %, med variasjner fr gegrafi g frskjellige type studier. [4] Prevalensen av fiskeallergi på verdensbasis er 0,3 % [1] Hypersensitivitet mt fisk er vanligere i land med kyststripe, sm Nrge. Her er det en betydelig del av innbyggerne sm jbber i fiskeindustrien, g fisk er fte knsumert av frbrukerne. [10] Det er utført relativt få studier på fiskeallergi i Nrd-Nrge, så nøyaktig prevalens her er vanskelig å fastslå. Nrd-Nrge har kyststripe g mange jbber i fiskebruk. Fisk er gså en str del av nrdnrsk ksthld I 2004 ble det utført en undersøkelse ved Universitetssykehuset i Nrd-Nrge hvr man gjennm spørreundersøkelser ansl hvr mange sm jbbet i nrdnrsk fiskeindustri sm hadde symptmer fra hud sm kunne tilskrives jbb i fiskeanlegg. 883 arbeidere deltk i undersøkelsen. Det ble ikke undersøkt fr sensibilisering av fisk eller skilt mellm symptmer fra hanskebruk eller fiskekntakt. Alle symptmene er selvrapprterte g ikke diagnstiserte av studieteamet. Likevel gir disse et visst anslag ver hudplager i en beflkning sm daglig utsettes fr hudkntakt med fisk. Funnene her var at prevalensen av tørr hud, pruritus, utslett/eksem, sprekkdannelse g 21

krniske sår var signifikant høyere hs arbeidere sm jbbet med fisken enn hs administrativt persnale sm ikke hadde direkte kntakt med fisk. 55,6 % av arbeidere sm jbbet direkte med fisk rapprterte hudsymptmer, mt 27,5 % av administrativt persnale. [26] I Singapre er fiskeknsumet høyt, g intrduksjn av fisk starter i tidlig alder. Her ble det gjennmført en studie på ungdmmer i alderen 14-16 år. Prevalensen av sjømatallergi i denne beflkningen ble da målt til 5,2 %. [8] Selvrapprtert fiskeallergi har en prevalens på mellm 0 g 2 %, g pp til 35 % fr mat generelt. Det er relativt få studier sm har testet med gullstandardmetden DBPCFC, mens mange studier baserer resultater på selvrapprtert matallergi. Dette gjør en nøyaktig prevalens vanskelig. [6] De siste årene har prevalensen av fiskeallergi hs barn under 1 år sunket. Dette kan skyldes en frståelse av at fiskeallergi kan unngås dersm man venter med å intrdusere fisk til barnet er 1 år. Denne påstanden har ikke blitt anbefalt av ffentlige helsemyndigheter. [27] Parvalbumin Det vanligste allergenet i fisk er Gad c 1, parvalbumin. Dette prteinet finnes i trsk. Over 95 % av fiskeallergikere reagerer på dette allergenet. Det er funnet parvalbumin i andre fiskearter gså, sm Sal s 1 i laks g The c 1 i sei. Parvalbumin er et høyaffinitets kalsiumbindende, sarkplasmatisk, vannløselig prtein med mlekylvekt på ca 12 kda. Det fungerer i den muskelrelakserende prsessen ved at det bufrer g transprterer kalsium inn i sarkplasmatiske retikulum. [7, 8] Parvalbumin er svært resistent. Det tåler både ppvarming, kjemisk denaturering g prtelytiske enzymer, uten å brytes ned. Dette gjør at allergikere fte ikke tåler behandlet fisk bedre enn ppvarmet, frsset eller behandlet på annen måte, bedre enn rå fisk. Det er gså vanlig å reagere på fiskes, altså dampen fra kasserllen der fisken kkes. Frdi parvalbumin ikke nedbrytes ved høy varme, vil det gså finnes i damp. [7] 22

Ikke all fisk innehlder like mye parvalbumin. Stre mengder parvalbumin kan finnes i det hvite kjøttet hs lavere virveldyrklasser sm fisk. Det fins mindre parvalbumin i skjelettmuskulatur hs høyere virveldyr. Dette betyr at allergikere kan reagere på en type fisk, men fint tåle en annen. Det er estimert at 50 % av individer sm reagerer på en type fisk, er under risik fr å reagere på en annen fisketype. [7] Grunnet likheten i frskjellige fiskearters parvalbumin, freligger en del kryssallergi mellm fiskeartene. I 1997 beviste frskere i København at 8 trskeallergikere gså var allergiske mt makrell, sild g rødspette. Testen ble bekreftet med dbbelt blind testing, g psitive IgE prøver på alle 8 testsubjekter. Frsøket knkluderte med en sannsynlig kryssallergi mellm trsk, sild, makrell g rødspette. Det ble ikke vist nen kryssallergi fr melk eller skalldyr i dette frsøket. [7] I en studie gjennmført i 2009 i Luxemburg, testen man innhld av parvalbumin i 8 vanlige fiskearter. Metden var tdelt. Først ble det gjrt en SDS-PAGE av ekstrakt fra fiskemuskel. Her ble innhldet av parvalbumin bestemt med densitmetrisk kvantifisering. I den andre metden ble det brukt spesifikk antisera fr den spesifikke fiskesrt, fra mus. Videre ble kvantifiseringen gjrt med en ELISA-metde. Funnene var at parvalbumininnhldet i frskjellig fiskearter er varierende, g at behandlet fisk har mindre parvalbumin. Det ble spesifisert at behandlingen av fisk måtte være ne mer en vanlig kking. Fabrikkbehandlet fisk sm hadde vært utsatt fr høye temperaturer ver lang tid, høyt trykk g kjemiske nedbrytningsstffer, hadde 20-60 % lavere innhld av parvalbumin [9] 23

I rå fisk ble parvalbumininnhldet rangert i følgende rekkefølge fra høyest innhld til lavest: Fiskesrt Innhld av parvalbumin i mg/g muskel Sild 4,75 Karpe 3,75 Uer 2,5 Laks 2,2 Ørret 2,2 Trsk 2,0 Makrell 0,5 Tunfisk (hvitt kjøtt) 0,03 Tabell 3: Parvalbumininnhld i frskjellige fiskearter målt i mg/g muskel. Verdiene er gjennmsnittsverdier av flere målinger med ELISA metde fra 5 frskjellige leverandører av SPT løsninger. I frsøket ble det skilt mellm rå fisk, kkt fisk g hermetisert fisk. I hermetisert fisk var parvalbumininnhldet 60 % lavere sammenliknet med krrespnderende rå fisk. I kkt fisk var parvalbumininnhldet pp til 25 % lavere sammenliknet med krrespnderende rå fisk. SDS-page metden var mindre spesifikk, g man fant at resultatene kunne deles i 3 kategrier. Fiskesrter Innhld av parvalbumin i mg/g muskel Trsk, karpe, sild g uer >2 Laks g ørret 0,5-2 Makrell <0,5 Tabell 4: Parvalbumininnhld i frskjellige fiskearter målt med SDS-PAGE Metden kunne ikke gi en målbar kvantifisering fr parvalbumin i tunfisk. I hvit muskel ble det likevel bevist at det fins parvalbumin, ved immunbltting. I en annen undersøkelse utført i Bergen i 2005 undersøker man kryssreaksjner mellm Gad c1 parvalbumin i trsk med 8 av de mest knsumerte fiskeartene i Nrge. Det ble her utført både SPT g in vitr frsøk. De benyttet serum fra 10 vksne pasienter med kjent fiskeallergi. Alle hadde hatt anafylaktiske eller systemiske reaksjner ved inntak av trsk, 24

minimum 2 ganger hver. 10 kntrllpersner sm tålte fisk ble inkludert i studien sm kntrllsubjekter. Fiskearter det ble testet fr var sei (parvalbuminet The c1), laks (parvalbuminet Sal c 1), makrell, tunfisk, sild, uer, kveite g flyndre. Her knkluderte man med at de fiskeartenes parvalbumin sm viste mest ptent kryssreaksjn hs dette utvalget var trsk, laks, sei, sild g uer. Gad c 1 viste krrelerende høyest affinitet til IgE, tett etterfulgt av Sal c 1 fra laks. De minst allergene fiskene hs denne gruppen var kveite, flyndre, tunfisk g makrell. Makrell ble tålt av 7 pasienter g tunfisk av 2, testet med veldig lav spesifikk IgE g negativ SPT. Det ble ikke utført DBPCFC pga histrikk med anafylaksi hs alle i utvalget. [10] Studier har vist at ver 95 % av alle sm er allergiske mt fisk, har en sensitivitet fr parvalbumin.[8] Andre allergener til sammenlikning I en studie utført i Luxemburg i 2012 testet man fr andre allergener hs pasienter sm har hatt klare g reprduserbare reaksjner fisk. De ble testet med spesifikke IgE tester g/eller hudtest på de 3 vanligste fiskearter sm knsumeres i Eurpa, trsk, laks g tunfisk. Utvalget best av 62 pasienter, både vksne g barn. Målet med studien var å finne nye allergener i tillegg i parvalbumin til disse fiskeartene, sm kan benyttes til in vitr diagnstisering. De identifiserte t allergener ved hjelp av mikrsekvensering. Disse er beta-enlase g fruktsebisfsfat aldlase A. Disse prteinene er henhldsvis 40 g 50 kda. IgE spesifikk fr enlaser ble funnet hs 62,9 % av pasientene, mens IgE spesifikk fr aldlase ble funnet hs 50 %. Dette kan være med å frklare fiskeallergi hs pasienter sm ikke er psitive fr IgE parvalbumin. [24] Andre allergener er gelatin g kllagen samlet fra fiskehud g fiskekjøtt. I en studie fra Japan viste man at av 27 allergikere sm hadde psitiv IgE fr parvalbumin fra fisk g klinisk fiskeallergi var 10 psitive fr fiskegelatin i tillegg. Ingen av disse studiene fant kryssallergi mellm fiskegelatin/fiskekllagen g gelatin g kllagen fra andre dyrearter. Det ble funnet en viss kryssallergi mellm fiskearter hs mennesker sm reagerte på disse stffene. [28] [29] 25