HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA 2015 Lærings- g mestringstilbud i Helse Fnna HF g kmmunene
Innhld Bakgrunn fr handlingsplanen... 3 Målsetting... 3 Hvedmål... 3 Delmål... 3 Suksesskriterier... 3 Inklusjnskriterier... 4 Eksklusjnskriterier... 4 Brukermedvirkning... 4 Organisering g arbeidsfrm... 5 Samarbeidspartnere... 5 Kartlegging av eksisterende LM-tilbud g relevant kmpetanse... 5 Resultat av inklusjns- g eksklusjnskriterier... 5 Kmpetanse i kmmunene g Helse Fnna i henhld til aktuelle samarbeidstiltak... 5 Satsingsmråder 2014-16... 6 Gjennmført aktivitet 2014... 6 Ansvarsfrdeling av ppgavene i LM nettverket i Helse Fnna reginen, 2014... 7 Planlagt aktivitet i 2015...11 Planlagt aktivitet i 2016...11 2
Bakgrunn fr handlingsplanen Samarbeidsavtale mellm kmmunene g Helse Fnna HF: Tjenesteavtale 2, «Samarbeid m ansvars- g ppgåvefrdeling i tilknytning til innlegging, utskriving, habilitering, rehabilitering, lærings- g mestringstilbud fr å sikre heilskapelige g samanhengande helse- g msrgstenester til pasienter med behv fr krdinerte tenester.» Tjenesteavtale 6: «Gjensidig kunnskapsverføring g infrmasjnsutveksling» Tjenesteavtale 10: «Samarbeid m helsefremmande g frebyggjande arbeid» Denne handlingsplanen vil ha fkus på lærings- g mestringstilbud (LM-tilbud) i mrådet, plan fr gradvis verføring av de lærings- g mestringstilbud sm skal etableres i kmmunene g hvilke pasient g pårørendetilbud sm skal gis i spesialisthelsetjenesten. Målsetting Legge til rette fr en frsvarlig behandling g pplæring når partene har ansvar fr pasienten, g i verføringen mellm helsefretak g kmmune. Utarbeide plan fr utvikling av lærings- g mestringstilbud sm innehlder tiltak sm frtsatt skal være i spesialisthelsetjenesten, hva kmmuner g spesialisthelsetjenesten skal samarbeide m i 2014-2016, samt plan fr gradvis verføring av LM-tilbud sm skal etableres i kmmunene. Hvedmål Pasienter g pårørende med langvarig sykdm eller funksjnsnedsettelse får veiledning g pplæring sm setter dem i stand til bedre mestring av hverdagen g pplevelse av økt livskvalitet. Tilpassede lærings- g mestringstilbud i helsefretaket g kmmunene på rett nivå g til rett tid. Delmål Videreutvikle g drifte LM-nettverk i Helse Fnna distriktet, se eget mandat. Suksesskriterier Suksesskriterier fr tilpassende lærings- g mestringstilbud Tilbudene er lkalt tilpasset g når fram til alle sm har bruk fr det Blir tilstrekkelig markedsført Alle fagflk kjenner til det g tilbyr det fr relevante målgrupper En enkel struktur fr henvendelse/ henvisning Ètt sted å henvende seg i hver kmmune Lavterskel 3
Tilrettelagt infrastruktur helst på fast adresse Rm sm passer fr gruppeundervisning Utstyr fr telekmmunikasjn Treningsrm, basseng etc. Frankring i ledelse g plitisk nivå Frståelse fr at pplæringstilbud, LM-tilbud er nødvendige tema i samhandlingsrefrm g samarbeidsavtaler Frståelse fr at det må være ryddige g frutsigbare prsesser rundt øknmi g stillingsressurser i rammeverk g budsjett Fagpersner sm legger til rette tilbud har tilstrekkelig kmpetanse Rett persn med rett kmpetanse på rett sted Bygge kmpetanse fra prsjekt inn i rdinær drift Fagpersner sm legger til rette tilbud har tilstrekkelig tidsramme til å planlegge g gjennmføre tiltak Arbeid med pplæringstilbud g LM-tilbd er integrert i rdinær drift Det er brukermedvirkning ved planlegging, gjennmføring g evaluering av tiltakene Kmmune g helsefretak har versikt ver aktuelle brukerrganisasjner Det er etablert kntakt med lkale brukerråd Inklusjnskriterier Gruppebaserte intervensjnstiltak/ pplæringstilbud i frhld til de stre diagnsegruppene g deres pårørende; (m.a.) diabetes, vervekt, kls/lunge, hjerte-kar, kreft, angst g depresjn, demens, smerte g stress, muskel- g skjelettlidelser g rusprblematikk (Avtale 2/ St.meld. 47; Samhandlingsrefrmen). Gruppebaserte pplæringstilbud, lærings- g mestringstilbud på mråder der livssituasjn g livsstil gir sykdm, f.eks. på mråder sm tbakk, alkhl, ernæring, fysisk aktivitet g ssiale utfrdringer (Avtale 10). Eksklusjnskriterier Individuell ppfølging er ikke med i denne handlingsplanen. Brukermedvirkning Kan defineres sm «aktiv deltagelse fra pasienter, pasientrepresentanter eller ptensielle pasienter, i planlegging, vervåkning g utvikling av helsetilbud» (Crawfrd et al., 2002, s. 1263). I lærings- g mestringstilbudene skal det sikres brukermedvirkning i planleggingen, gjennmføringen g ppfølgingen. LM-tilbudene skal evalueres systematisk. 4
Organisering g arbeidsfrm Videreutviklingen av LM-tilbud ligger til helse- g msrgstjenestene i kmmunene g bygger på den freliggende praksis i helsefretak g kmmuner. Når kmmunene etter hvert etablerer frisklivssentral, kan frebyggende arbeid på generelt grunnlag fregå der. LMtilbudet kan bli en del av det integrerte tilbudet til frisklivssentralen. Nen kmmuner har etablert lærings- g mestringstilbud/ frisklivstilbud sm f.eks. kurs i belastningslidelser, depresjns- g angstkurs, røykeslutt, kurs g aktivitetstilbud fr vervektige. I dialgen m hvilke av helsefretakets LM-tilbud sm skal gjennmføres i samarbeid med, eller evt. vertas av kmmunene, må dette sees i sammenheng med de tilbudene sm allerede er etablert i kmmunene. Kmpetansen sm er i kmmunene må benyttes når nye LM-tilbud skal verføres til kmmunene. Spesifikk diagnse kmpetanse må frtsatt viderefrmidles mellm spesialisthelsetjenesten g kmmune ved etablering av ulike tilbud. Det må gså lages en plan fr kmpetanseutvikling innen helsepedaggikk/ g MI (mtiverende intervju). Erfaringer fra spesialisthelsetjenestens LM arbeid bør nyttiggjøres. Samarbeidspartnere Det vil være aktuelt å se på mulighetene fr interkmmunalt samarbeid. Frivilligsentraler g frisklivssentraler er aktuelle samarbeidsparter. Nen kmmuner vil etablere lkalmedisinske sentre, sm LM-tilbudet kan knyttes til. Andre aktuelle samarbeidspartnere er: private treningssentre, idrettslag, frivillige rganisasjner g høyskler/ andre utdannings institusjner. Kartlegging av eksisterende LM-tilbud g relevant kmpetanse. Det ble gjrt en kartlegging av eksisterende gruppebaserte lærings- g mestringstilbud g relevant kmpetanse i kmmunene g Helse Fnna helsefretak høsten 2013. Denne versikten skal ppdateres g gjøres lett tilgjengelig. Tas med i arbeidet med kmmunikasjnsstrategien. Resultat av inklusjns- g eksklusjnskriterier Avgrensing av kartleggingen av gruppebaserte tilbud medfører at det er flere tiltak med individuell infrmasjn g undervisningstiltak fr enkeltfamilier m/ nettverk på begge frvaltningsnivå sm ikke er med i kartleggingen. Kmpetanse i kmmunene g Helse Fnna i henhld til aktuelle samarbeidstiltak. Kartleggingen pr. ktber 2013, vil ligge til grunn fr kmpetansedeling i aktuelle samarbeidstiltak. 5
Satsingsmråder 2014-16 Videreutvikle diagnsespesifikke pplærings-, lærings- g mestringstilbud fr pasienter g pårørende Beskrive ulike pasientfrløp Tilby livsstilsendring/ frisklivstilbud Bra mat Fysisk aktivitet Røykeslutt Tilby diagnseuavhengige kurs sm Livslyst når det røyner på, g Å leve et friskere liv (ÅLFL) Legge til rette fr selvhjelpsgrupper Andre sentrale tema Brukermedvirkning Prøve ut bruk av telekmmunikasjn i pasient- g persnalundervisning Mestringsfkus Markedsføring: sikre at alle pasienter får tilbudet m aktuelle kurs sm blir arrangert Samarbeide med HSH m kmpetansehevingstilbud i Helse Fnna mrådet Gjennmført aktivitet 2014 Etablert nettverk. Arrangert 2 fellessamlinger Lærings- g mestringssenteret ved Odda sykehus er samlkalisert med frisklivssentral Odda/ Ullensvang. Prsjektet har utarbeidet egen handlingsplan. Utarbeidet handlingsplan fr 2015 Gjennmførte aktiviteter g tiltak fremkmmer i vedlagt rapprt fr 2014. 6
Oppgaver i LM nettverket i Helse Fnna reginen, 2015 Oppgaver Tidsfrist Ansvar/Samarbeidsparter Klarlegge hvilke tilbud sm skal gis i spesialist helsetjenesten g hvilke sm skal gis i kmmunene etter 2016.( jamfør mandat) Nedsette arbeidsgruppe Lage sak til SU Prsjekt pasientfrløp fr hjertepasienter videreføres. Gjennmføre; med kurs på de tre sykehusene, treningstilbud i kmmunene g studiedel i regi av FOUSAM Evaluere, jamfør prsjektplan Samkjøre tilbud i frskjellige kmmuner med sikte på bedre utnytting av ressurser i frhld til behv. Utrede muligheten fr å delta på tilbud i andre kmmuner. Brukersamarbeid Gjennmføre gd struktur gjennm nettverksamlinger årlig fr aktuelle brukerrgansisasjner i de ulike mrådene iht retningslinjer gdkjent av SU. ( Integr. i kmm.strat.) Etablere utvidet arbeidsgruppe Innen 30. januar Vår 2015 Vår -15 Høst -15 Løpende i henhld til aktuelle tilbud Planlagt i uke 11 g 12 Så snart sm mulig LM nettverket i samarbeid med SU Prsjekt grupper i hvert mråde, g samarbeid mrådene imellm via felles prsjektgruppe. Strd, Bøml, Fitjar, Kvinnherad, Odda, Haugesund, Svei g Skudeneshavn. Haugaland hjertelag, lkale LHL lag, NAAF(nrsk astma g allergi frbund) LM nettverket Brukerrepresentanter i nettverksmrådene sammen med respektive kmmunerepresentanter /arbeidsgruppa fra 2014. Helsepedaggikk Gjennmføre helsepedaggiske tilbud fr helsepersnell g brukere, på tvers av samhandlingsarenaer/brukerrepr. Lage plan fr helsepedaggiske tilbud i Helse Fnna -Utrede behv fr tilbud spesielt tilpasset avgrensa målgrupper Febr. / mars- Våren-15 LMS team Rådgivingsgruppe sammensatt av repr. Fra LM-team, kmmuner, brukerrgansiasjnr, HSH. Arbeidsgrupper fr ulike tiltak Evalueringsrutiner Få etablert «bank» av utvalgte skjema på FOUSAM sine nettsider Februar Arbeidsgruppe med Lars K, Sigrid B, Elisabeth L. S g Claudia M. 7
Arrangere felles fagsamling i nettverket Overføre gde tilbud til andre mråder 1g/semester Gjennm året Ledergruppa i nettverket LM nettverket Kmmunikasjnsstrategi: I frhld til Brukersamarbeid Synliggjøre versikt ver kartlagte lkale brukerrganisasjner på FOUSAM sin WEB side. Oppdatere denne årlig innen utgangen av mai. Integreres i kmmunikasjnsstrategi Januar 15 LM leder g WeB ansvarleg i FOUSAM Sekretær LMS i samarbeid med evt. tilsett erfaringsmedarbeider i FOUSAM Synliggjøre brukerrganisasjnenes tilbud direkte tilknyttet ulike samhandlingstiltak på tvers av frvaltningsnivå Gjennm året Respektive arbeids/prsjektgrupper Få inn artikkel i Samhandlingsnytt m brukermedvirkning knyttet til presentasjn av gdkjente retningslinjer, gdkjent SU.12.nv.14 Januar Brukerrepresentanter i nettverksmrådene/arbeidsgruppa fra 2014; sammen med kmmunikasjnsrådgiver FOUSAM Opprette arbeidsgruppe fr kmmunikasjn Lage kmmunikasjnsstrategi verfr aktuelle målgrupper sm f.eks. fastleger, helsestasjner g innbyggere i kmmunen. Januar/febr. Våren -15 Ledergruppa i nettverket Arbeidsgruppe Oppdatere versikt ver LMtiltak i den enkelte kmmune g helsefretak. Våren -15 LM nettverket 8
Oppgaver Haugalandets mrådet KID-kurs KIB- kurs Frisklivstilbud Bra mat Fysisk aktivitet, diagnseuavhengige grupper Røykeslutt Tidsfrist Vår g høst -15 Vår g Høst-15 Ansvar Kmmunerepresentanter i samarbeid med psykisk helsetjeneste i kmmunene. Tysvær. VESS, Haugesund, Haugesund, Tysvær g VESS kmmunene. Diabetes Vår-15 Videreutvikle i VESS-kmmunene. Pasientfrløp hjertepasienter. Gjennmføre g evaluere Kls, kurstilbud g treningsgrupper Vår g høst- 15 Prsjektgruppe Haugalandet sammen med hele nettverket Tysvær, Karmøy Demens pårørende Vår -15 Bjørgene utviklingssenter g LMS team Pårørende ved rus Vår-15 LMS team, Karmøy, VESS Oppgaver Sunnhrdland mrådet Jbbe videre med pasientløp prsjektet vedr hjertepasienter, inkl studiedel i prsjektet Styrke samarbeidet med LHL g NAAF Bygge på erfaringer med pasientløp g videreutvikle mdellen til diabetes g lungesjukdm, herunder synleggjere tilbud både i spes.h.tj, kmmunene g pasientrganisasjnene fr innbyggerne i mrådet g helsepersnell Tidsfrist Inne 2015 Innen2015 Ansvar Prsjekt /arbeidsgruppe- Samarbeidsgruppe nedsettes innen de ulike mrådene med repr fra Diabestesfrbundet Sunnhrdland, LHL g NAAF Vurdere behv g evt videreføre tilbud innen etablerte tilbud til pårørende ved demens g ADHD Innen 2015 Nettverkskntakter/ nettverksleder sjekker behv i respektive rganisasjner 9
Depresjn / KID kurs videreføres i kmmunene Videreføre Frislivstilbud innen Bra mat, røykeslutt, fallfrbygging g fysisk aktivitet Vurdere behv fr samarbeid mellm kmmuner/dps vedr lettere angslidelser Retablere desentralisert nettverkskurs fr familier med barn med astma Vår g høst Vår g høst Våren Innen 2015 Kmmunekntaktene/psyk.helsetjenest er- Kvinnherad, Strd, Bøml Frisklivssentral/frisklivstilbud i Kvinnherad, Strd, Bøml Nettverkskntakter i kmmunen/ gjennm samarbeidsrgan ved Strd DPS Nettverksmedl. /NAAF i samarbeid med nettverk fr barn g unge/ barneavdeling v /Haugesund sjukehus Oppgaver Hardanger mrådet Tidsfrist Ansvar Nå ut til kmmunelegar med infrmasjn m kurs Leiar av frisklivssentralen vil få innpass på t gnger i året på felles legemøte i Odda, vil g invitere seg inn på møte fr fastlegar g sjukehuslegar i regi av Odda sjh. Felles Hjerte g diabeteskurs ver tre dagar med ein dag fr hjerte, ein dag fr diabetes g ein fellesdag Kurs fr persnar med depresjn g angst/ KID kurs Gunnvr Steinsland Medhus leiar av frisklivssentralen Karline Berge fysiterapeut Fys/ rehab Odda Sjukehus g frisklivssentralen Gunnvr Steinsland Medhus frisklivssentralen g Aase Brgen Haktrsn LMS klinikk psykisk helsevern LAR kurs Livsstilsendringskurs Temadag m hjerneslag Jrunn Sekse g Aase Brgen Haktrsn Inga Baltadunyte Fysiterapeut Fys/ rehab Odda Sjukehus g frisklivssentralen 10
Bra mat kurs Haust 2015 Friskliv/ LMS Røykeslutt kurs Haust 2015 Friskliv/ LMS Treningsgruppe lungepasienter Fysiterapeut kmmunen/ Friskliv/ LMS Krtkurs Lunge Haust 2015 Friskliv/ LMS Treningsgruppe diagnseuavhengig Livslyst når det røyner på Fysiterapeut kmmunen/ Friskliv/ LMS Jrunn Sekse, Wenche Evensen, Aase Brgen Haktrsn Planlagt aktivitet i 2015 Brukermedvirkning Helsepedaggikk Kmmunikasjnsstrategi Viser til handlingsplan 2015, fr mer detaljert beskrivelse Planlagt aktivitet i 2016 Justere handlingsplan Vurdere behv fr tilbud til persner med krniske smerter Vurdere behv fr LM tilbud fr barn g unge, i samarbeid med nettverk fr Barn g unge. Tilbud til barn med astma kan være et aktuelt mråde. 11