HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA

Transkript

1 HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA 2016

2 Lærings- og mestringstilbud i Helse Fonna HF og kommunene 2

3 Innhold Bakgrunn for handlingsplanen... 4 Målsetting... 4 Hovedmål... 4 Delmål... 4 Suksesskriterier... 5 Inklusjonskriterier... 6 Eksklusjonskriterier... 6 Brukermedvirkning... 6 Organisering og arbeidsform... 5 Samarbeidspartnere... 7 Kartlegging av eksisterende LM-tilbud og relevant kompetanse... 7 Resultat av inklusjons- og eksklusjonskriterier... 7 Kompetanse i kommunene og Helse Fonna i henhold til aktuelle samarbeidstiltak... 7 Satsingsområder Gjennomført aktivitet Ansvarsfordeling av oppgavene i LM nettverket i Helse Fonna regionen, Planlagt aktivitet i Planlagt aktivitet i

4 Bakgrunn for handlingsplanen Samarbeidsavtale mellom kommunene og Helse Fonna HF: Tjenesteavtale 2, «Samarbeid om ansvars- og oppgåvefordeling i tilknytning til innlegging, utskriving, habilitering, rehabilitering, lærings- og mestringstilbud for å sikre heilskapelige og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasienter med behov for koordinerte tenester.» Tjenesteavtale 6: «Gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling» Tjenesteavtale 10: «Samarbeid om helsefremmande og forebyggjande arbeid» Denne handlingsplanen vil ha fokus på lærings- og mestringstilbud (LM-tilbud) i området, plan for gradvis overføring av de lærings- og mestringstilbud som skal etableres i kommu-nene og hvilke pasient og pårørendetilbud som skal gis i spesialisthelsetjenesten. Målsetting Legge til rette for en forsvarlig behandling og opplæring når partene har ansvar for pasienten, og i overføringen mellom helseforetak og kommune. Utarbeide plan for utvikling av lærings- og mestringstilbud som inneholder tiltak som fortsatt skal være i spesialisthelsetjenesten, hva kommuner og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om i , samt plan for gradvis overføring av LM-tilbud som skal etableres i kommunene. Hovedmål Pasienter og pårørende med langvarig sykdom eller funksjonsnedsettelse får veiledning og opplæring som setter dem i stand til bedre mestring av hverdagen og opplevelse av økt livskvalitet. Tilpassede lærings- og mestringstilbud i helseforetaket og kommunene på rett nivå og til rett tid. Delmål Videreutvikle og drifte LM-nettverk i Helse Fonna distriktet, se eget mandat. 4

5 Suksesskriterier Suksesskriterier for tilpassende lærings- og mestringstilbud Tilbudene er lokalt tilpasset og når fram til alle som har bruk for det o Blir tilstrekkelig markedsført o Alle fagfolk kjenner til det og tilbyr det for relevante målgrupper En enkel struktur for henvendelse/ henvisning o Ètt sted å henvende seg i hver kommune o Lavterskel Tilrettelagt infrastruktur helst på fast adresse o Rom som passer for gruppeundervisning o Utstyr for telekommunikasjon o Treningsrom, basseng etc. Forankring i ledelse og politisk nivå o Forståelse for at opplæringstilbud, LM-tilbud er nødvendige tema i samhandlings-reform og samarbeidsavtaler o Forståelse for at det må være ryddige og forutsigbare prosesser rundt økonomi og stillingsressurser i rammeverk og budsjett Fagpersoner som legger til rette tilbud har tilstrekkelig kompetanse o Rett person med rett kompetanse på rett sted o Bygge kompetanse fra prosjekt inn i ordinær drift Fagpersoner som legger til rette tilbud har tilstrekkelig tidsramme til å planlegge og gjen-nomføre tiltak o Arbeid med opplæringstilbud og LM-tilbod er integrert i ordinær drift Det er brukermedvirkning ved planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltakene o Kommune og helseforetak har oversikt over aktuelle brukerorganisasjoner o Det er etablert kontakt med lokale brukerråd 5

6 Inklusjonskriterier Gruppebaserte intervensjonstiltak/ opplæringstilbud i forhold til de store diagnosegruppene og deres pårørende; (m.a.) diabetes, overvekt, kols/lunge, hjerte-kar, kreft, angst og depresjon, demens, smerte og stress, muskel- og skjelettlidelser og rusproblematikk (Avtale 2/ St.meld. 47; Samhandlingsreformen). Gruppebaserte opplæringstilbud, lærings- og mestringstilbud på områder der livssituasjon og livsstil gir sykdom, f.eks. på områder som tobakk, alkohol, ernæring, fysisk aktivitet og sosia-le utfordringer (Avtale 10). Eksklusjonskriterier Individuell oppfølging er ikke med i denne handlingsplanen. Brukermedvirkning Kan defineres som «aktiv deltagelse fra pasienter, pasientrepresentanter eller potensielle pasienter, i planlegging, overvåkning og utvikling av helsetilbud» (Crawford et al., 2002, s. 1263). I lærings- og mestringstilbudene skal det sikres brukermedvirkning i planleggingen, gjennomføringen og oppfølgingen. LM-tilbudene skal evalueres systematisk. Organisering og arbeidsform Videreutviklingen av LM-tilbud ligger til helse- og omsorgstjenestene i kommunene og bygger på den foreliggende praksis i helseforetak og kommuner. Når kommunene etter hvert etablerer frisklivssentral, kan forebyggende arbeid på generelt grunnlag foregå der. LM-tilbudet kan bli en del av det integrerte tilbudet til frisklivssentralen. Noen kommuner har etablert lærings- og mestringstilbud/ frisklivstilbud som f.eks. kurs i be-lastningslidelser, depresjons- og angstkurs, røykeslutt, kurs og aktivitetstilbud for overvektige. I dialogen om hvilke av helseforetakets LM-tilbud som skal gjennomføres i samarbeid med, eller evt. overtas av kommunene, må dette sees i sammenheng med de tilbudene som allerede er etablert i kommunene. Kompetansen som er i kommunene må benyttes når nye LM-tilbud skal overføres til kommunene. Spesifikk diagnose kompetanse må fortsatt videreformidles mellom 6

7 spesialisthelsetjenesten og kommune ved etablering av ulike tilbud. Det må også lages en plan for kompetanseutvikling innen helsepedagogikk/ og MI (motiverende intervju). Erfaringer fra spesialisthelsetjenestens LM arbeid bør nyttiggjøres. Samarbeidspartnere Det vil være aktuelt å se på mulighetene for interkommunalt samarbeid. Frivilligsentraler og frisklivssentraler er aktuelle samarbeidsparter. Noen kommuner vil etablere lokalmedisinske sentre, som LM-tilbudet kan knyttes til. Andre aktuelle samarbeidspartnere er: private treningssentre, idrettslag, frivillige organisasjoner og høyskoler/ andre utdannings institusjoner. Kartlegging av eksisterende LM-tilbud og relevant kompetanse. Det ble gjort en kartlegging av eksisterende gruppebaserte lærings- og mestringstilbud og relevant kompetanse i kommunene og Helse Fonna helseforetak høsten Denne oversikten skal oppdateres og gjøres lett tilgjengelig. Tas med i arbeidet med kommunikasjonsstrategien. Resultat av inklusjons- og eksklusjonskriterier Avgrensing av kartleggingen av gruppebaserte tilbud medfører at det er flere tiltak med individuell informasjon og undervisningstiltak for enkeltfamilier m/ nettverk på begge forvaltningsnivå som ikke er med i kartleggingen. Kompetanse i kommunene og Helse Fonna i henhold til aktuelle samarbeidstiltak. Kartleggingen pr. oktober 2013, vil ligge til grunn for kompetansedeling i aktuelle samarbeidstiltak. 7

8 Satsingsområder Videreutvikle diagnosespesifikke opplærings-, lærings- og mestringstilbud for pasienter og pårørende Beskrive ulike pasientforløp Tilby livsstilsendring/ frisklivstilbud o Bra mat o Fysisk aktivitet o Røykeslutt Tilby diagnoseuavhengige kurs som Livslyst når det røyner på, og Å leve et friskere liv (ÅLFL) Legge til rette for selvhjelpsgrupper Andre sentrale tema Brukermedvirkning Prøve ut bruk av telekommunikasjon i pasient- og personalundervisning Mestringsfokus Markedsføring: sikre at alle pasienter får tilbudet om aktuelle kurs som blir arrangert Samarbeide med HSH om kompetansehevingstilbud i Helse Fonna området Gjennomført aktivitet 2015 Drift av nettverket Arrangert 2 fellessamlinger Utarbeidet handlingsplan for 2016 Gjennomførte aktiviteter og tiltak fremkommer i vedlagt rapport for

9 Handlingsplan nettverk for læring og mestrings tilbod 2016 FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO Ikke startet Oppgave Ansvar Handlingsplan LM nettverket, felles Nettverksleder Christense E.Ek/Sigrid Bøthun/ Jorunn Sekse Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar 1. Plan for kompetanseutvikling Utarbeide plan for årlege helsepedagogiske tilbod.( 4 dagers kurs og temadager) Forankra i handlingsplan LMS i FOUSAM LMS-teamet i samarbeid med LM nettverket via oppnevnte arbeidsgrupper. Vurdere behov for kompetansetiltak i forbindelse ved ulike pasientforløp LMS-teamet i samarbeid med LMnettverket 2.Styrke brukersamarbeidet i utvikling friskliv og læring og mestringstilbud Årlige samarbeidsmøter med brukerorganisasjonene i samarbeide med erfaringskonsulent i FOUSAM. Samlingar i alle nettverksområda planlagt: (Stord) 20.4 (Odda) og 27.4 (Bjørgene) LMnettverket og erfaringskonsulent i FOUSAM 9

10 Årleg Formidle kjenskap til oversikt over brukerorganisasjoner på FOUSAM og "Brukerbank"/kompetanseoversikt Formidle erfaringskompetanse til oppdrag/arbeidsgrupper i enhetene i sykehus/kommuner LM nettverket/erfaringskonsulent i FOUSAM 3. Drift av nettverket LM nettverket/samhandlingskonsulent og erfaringskonsulent FOUSAM Jamleg Arbeide for brukermedvirkning i friskliv/læring og mestrings tilbud LM nettverket Jobbe for forankring i ledelse i foretak/kommuner LM nettverket Jamleg Gi innspel ved fornying av samarbeidsavtaler vår-16 LM nettverket Utarbeide rapport og plan for gradvis overføring og samhandling om LM tilbud. Rapport til SU Arbeidsgruppe i LM nettverket Levere årleg rapport til SU høst Nettverket ved leder/ nestleder Fellesamlinger for alle tre nettverksområder 2 gg pr år Samkjøre tilbud i de enkelte kommunen med sikte på bedre utnyttelse av ressurser dd.mm.åå LM nettverket LM nettverket Kolonne1 4. Pasientforløp Kolonne2 Kolonne3 Kolonne4 Kolonne5 Kolonne6 Kolonne7 Melde avvik og avdekke flaskehalser og utfordringer i pasientforløp LM nettverket Ved nye pasientforløp samarbeide og LM-Nettverket synligjøre brukerorgansiasjonenen sine tilbud. 10

11 Knyttet til hvert pasientforløp må en sikre kommunikasjonsplan for dette til f.eks fastleger,innbyggerne i kommunene Videreføre hjerteprosjektet og rapportskriving vår-16 Personal i klinikken og LMS-konsulent LM-nettverket Bidra til å etablere generelle mestringskurs etter mal fra Funkis høst-16 Utrede muligheten for smertemestringskurs i samarbeid med smertepoliklinikken i Helse Fonna høst-16 Lm nettverket /LMS team i FOUSAM Ha oversikt over friskliv/lm tilbud i området FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO Ikke startet Oppgave Handlingsplan LMnettverket, Haugalandet Ansvar Nettverksleder Christense E.Ek Ferdig Forsinket Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar Drifte/ videreutvikle etablert tilbud KIB/KID kurs videreføres i Haugesund, Tysvær, Karmøy Nytt KIB kurs i Suldal vår-16 Demens kurs på Bjørgene videreføres for kommunene Haugesund, Karmøy, Tysvær og Bokn +? Demens kurs i VESS kommunene i Kols kurs og trening videreføres i Karmøy for kommunene Karmøy og Bokn. Eventuelt inkludere andre kommuner i løpet av året Prosjekt Kols ved Bringedal i Haugesund++, videreføres Kurstilbud til Pårørende ved rusproblematikk viderføres i Karmøy for 11

12 Frisklivstilbud: Bra mat, Røykeslutt, Fysisk aktivitet Tilbud Diabetes type 2 Pasientforløp Pårørende tilbud rus i VESS kommunene Friskliv/ LM tilbud i Vess kommunene for personer med overvekt, diabetes, hjertesykdom og lungesykdom. Oppstart frisklivssentral Bokn Videreføre tilbud foreldre barn for familier med "overvekst utfordringer" i Haugesund høst Igangsette nytt samarbeid Friskliv Haugesund og Tysvær Tilbudene videreføres i VESS kommunene i tilknytting til etablert Friskliv / LMS tilbud Drøfte eventuelt samarbeid om nye tilbud i LM nettverket høst -15 Legge plan for eventuelt samarbeidsprosjekt Hente inspirasjon fra Diabetsprosjekt i Stavanger Opprette kontakt med tilbud i spesialisthelsetjenesten og kommuner/ frisklivssentraler Etablere kontakt med brukerorgansisasjonen Hjerteprosjekt Videreføre tilbudet ferdigstille rapport Inkludere friskliv/ LM tilbudet i VESS kommunene FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO Ikke startet Oppgave Ansvar Handlingsplan LMnettverket, Hardanger Områdeleder Jorunn Sekse/nestleder maren.. Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar 12

13 Frisklivsentral med lærings og meistringstilbud Diagnosekurs vår -16 LM-nettverket vår -16 LM og sjukehusavdelingar Hjerte (Karoline) Diabetes (Inga) Osteoporose April/mai -16 (Inga) Diagnosekurs i samarbeid med Helse Fonna Demens, pårørende vår -16 høst-16 LMS foretak, Jondal, Ullensvang og Odda kommuner (Gunnvor, Aase) Sinnemestringskurs (Regi LMS Helse Fonna) arrangeres i Hgsd. høst -16 LAR kurs vår -16 Frisklivstilbud på tvers av diagnosegrupper videreføres og tilbys alle kommunene i definert område, eksempelvis Diagonseuavhengige kurs Tema kvelder/dager: Fysisk aktivitet med treningsgrupper LMS i foretaket følger utvikling av kurspakkene i samarbeid med LMS psykiatrisk klinikk, brukerrepresentant og kommunene Frisklivssentraler/LMS Odda var -16 (Gunnvor, Gertrud) Røykslutt vår -16 (Gunnvor, Gertrud) Mindfullness haust -16 (Gunnvor, Gertrud) "Liv og Røre" kursrekke for barn/foreldre ad. Overvektsproblematikk haust -16 (Gunnvor) 1-2 temakvelder med aktuelt fagområde etter ønske/innspill haust -16 (Inga) FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO Ikke startet 13

14 Oppgave Ansvar Handlingsplan LMnettverket, Sunnhordland Områdeleder Sigrid Bøthun/nestleder Mona Enes, Kvinnherad komune Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar Diagnosekurs som del av pasientforløp Beskrive forløp i opptaksområde vår -16 LM-nettverket Diagnosekurs vår -16 LM og sjukehusavdelingar Hjerte Anna Elisabeth Danielsen Diabetes type pr år ved Stord sjukehus Kirsti Avklare bidrag til lokale kolstilbod Anna Elisabeth Danielsen/ Stord kommune Diagnoseuavhengige kurs i samarbeid med Helse Fonna Demens, pårørende, kurs og samtalegrupper vår -16 LMS foretak, fageining ikommuner høst-16 Sinnemestringskurs (Regi LMS Helse Fonna) på Stord vår -16 Frisklivstilbud på tvers av diagnosegrupper videreføres og tilbys alle kommunene i definert område, eksempelvis LAR kurs /temakveld for pårørande på Stord vår -16 Fysisk aktivitet med treningsgrupper LMS i foretaket følger utvikling av kurspakkene i samarbeid med LMS psykiatrisk klinikk, brukerrepresentant og kommunene var -16 FLS Kvinnherad/ Stord, Tysnes, Fitjar og Bømlo 14

15 Diagonseuavhengige kurs Tema kvelder/dager: Røykslutt vår -16 Ulike mestringskonsept ved DPS etter tilvising vår-16 Mindfullness, Stord DPS haust -16 "Liv og Røre" kursrekke for barn/foreldre ad. Overvektsproblematikk haust temakvelder med aktuelt fagområde etter ønske/innspill haust -16 (Inga) Planlagt aktivitet i 2016 Styrke brukersamarbeid Plan for kompetanseutvikling Drifte nettverk Oppdatere oversikt friskliv/ LM tilbud i området Utvikle pasientforløp Viser til handlingsplan 2016, for mer detaljert beskrivelse Planlagt aktivitet i 2017 Justere handlingsplan Vurdere behov for LM tilbud for barn og unge, i samarbeid med nettverk for Barn og unge. Tilbud til barn med astma kan være et aktuelt område. Vurdere/ etablere tilbud til personer med Diabetes type 2 i kommunene 15

16 16