HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA

Transkript

1 HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA Lærings- g mestringstilbud i Helse Fnna HF g kmmunene

2 Innhld Bakgrunn fr handlingsplanen... 3 Målsetting... 3 Hvedmål... 3 Delmål... 3 Suksesskriterier... 3 Inklusjnskriterier... 4 Eksklusjnskriterier... 4 Brukermedvirkning... 4 Organisering g arbeidsfrm... 5 Samarbeidspartnere... 5 Kartlegging av eksisterende LM-tilbud g relevant kmpetanse høsten Resultat av inklusjns- g eksklusjnskriterier... 5 Kmpetanse i kmmunene i henhld til aktuelle samarbeidstiltak... 5 Kmpetanse i Helse Fnna i henhld til aktuelle samarbeidstiltak... 6 Satsingsmråder Gjennmført aktivitet Ansvarsfrdeling av ppgavene i LM nettverket i Helse Fnna reginen, Planlagt aktivitet i Planlagt aktivitet i Vedlegg 1 stk Kartleggingsskjema kmpetanse g planer fr Haugaland, Sunnhrdaland g Hardangermrådet av LM nettverket 2

3 Bakgrunn fr handlingsplanen Samarbeidsavtale mellm kmmunene g Helse Fnna HF: Tjenesteavtale 2, «Samarbeid m ansvars- g ppgåvefrdeling i tilknytning til innlegging, utskriving, habilitering, rehabilitering, lærings- g mestringstilbud fr å sikre heilskapelige g samanhengande helse- g msrgstenester til pasienter med behv fr krdinerte tenester.» Tjenesteavtale 6: «Gjensidig kunnskapsverføring g infrmasjnsutveksling» Tjenesteavtale 10: «Samarbeid m helsefremmande g frebyggjande arbeid» Denne handlingsplanen vil ha fkus på lærings- g mestringstilbud (LM-tilbud) i mrådet, plan fr gradvis verføring av de lærings- g mestringstilbud sm skal etableres i kmmunene g hvilke pasient g pårørendetilbud sm skal gis i spesialisthelsetjenesten. Målsetting Legge til rette fr en frsvarlig behandling g pplæring når partene har ansvar fr pasienten, g i verføringen mellm helsefretak g kmmune. Utarbeide plan fr utvikling av lærings- g mestringstilbud sm innehlder tiltak sm frtsatt skal være i spesialisthelsetjenesten, hva kmmuner g spesialisthelsetjenesten skal samarbeide m i , samt plan fr gradvis verføring av LM-tilbud sm skal etableres i kmmunene. Hvedmål Pasienter g pårørende med langvarig sykdm eller funksjnsnedsettelse får veiledning g pplæring sm setter dem i stand til bedre mestring av hverdagen g pplevelse av økt livskvalitet. Tilpassede lærings- g mestringstilbud i helsefretaket g kmmunene på rett nivå g til rett tid. Delmål Videreutvikle g drifte LM-nettverk i Helse Fnna distriktet, se eget mandat. Suksesskriterier Suksesskriterier fr tilpassende lærings- g mestringstilbud Tilbudene er lkalt tilpasset g når fram til alle sm har bruk fr det Blir tilstrekkelig markedsført Alle fagflk kjenner til det g tilbyr det fr relevante målgrupper En enkel struktur fr henvendelse/ henvisning Ètt sted å henvende seg i hver kmmune Lavterskel 3

4 Tilrettelagt infrastruktur helst på fast adresse Rm sm passer fr gruppeundervisning Utstyr fr telekmmunikasjn Treningsrm, basseng etc. Frankring i ledelse g plitisk nivå Frståelse fr at pplæringstilbud, LM-tilbud er nødvendige tema i samhandlingsrefrm g samarbeidsavtaler Frståelse fr at det må være ryddige g frutsigbare prsesser rundt øknmi g stillingsressurser i rammeverk g budsjett Fagpersner sm legger til rette tilbud har tilstrekkelig kmpetanse Rett persn med rett kmpetanse på rett sted Bygge kmpetanse fra prsjekt inn i rdinær drift Fagpersner sm legger til rette tilbud har tilstrekkelig tidsramme til å planlegge g gjennmføre tiltak Arbeid med pplæringstilbud g LM-tilbd er integrert i rdinær drift Det er brukermedvirkning ved planlegging, gjennmføring g evaluering av tiltakene Kmmune g helsefretak har versikt ver aktuelle brukerrganisasjner Det er etablert kntakt med lkale brukerråd Inklusjnskriterier Gruppebaserte intervensjnstiltak/ pplæringstilbud i frhld til de stre diagnsegruppene g deres pårørende; diabetes, vervekt, kls, hjerte-kar, kreft, angst g depresjn, demens, smerte g stress, muskel- g skjelettlidelser g rusprblematikk (Avtale 2/ St.meld. 47; Samhandlingsrefrmen). Gruppebaserte pplæringstilbud, lærings- g mestringstilbud på mråder der livssituasjn g livsstil gir sykdm, f.eks. på mråder sm tbakk, alkhl, ernæring, fysisk aktivitet g ssiale utfrdringer (Avtale 10). Eksklusjnskriterier Individuell ppfølging er ikke med i denne handlingsplanen. Brukermedvirkning Kan defineres sm «aktiv deltagelse fra pasienter, pasientrepresentanter eller ptensielle pasienter, i planlegging, vervåkning g utvikling av helsetilbud» (Crawfrd et al., 2002, s. 1263). I lærings- g mestringstilbudene skal det sikres brukermedvirkning i planleggingen, gjennmføringen g ppfølgingen. LM-tilbudene skal evalueres systematisk. 4

5 Organisering g arbeidsfrm Videreutviklingen av LM-tilbud ligger til helse- g msrgstjenestene i kmmunene g bygger på den freliggende praksis i helsefretak g kmmuner. Når kmmunene etter hvert etablerer frisklivssentral, kan frebyggende arbeid på generelt grunnlag fregå der. LM-tilbudet kan bli en del av det integrerte tilbudet til frisklivssentralen. Nen kmmuner har etablert lærings- g mestringstilbud/ frisklivstilbud sm f.eks. kurs i belastningslidelser, depresjns- g angstkurs, røykeslutt, kurs g aktivitetstilbud fr vervektige. I dialgen m hvilke av helsefretakets LM-tilbud sm skal gjennmføres i samarbeid med, eller evt. vertas av kmmunene, må dette sees i sammenheng med de tilbudene sm allerede er etablert i kmmunene. Kmpetansen sm er i kmmunene må benyttes når nye LM-tilbud skal verføres til kmmunene. Spesifikk diagnse kmpetanse må frtsatt viderefrmidles mellm spesialisthelsetjenesten g kmmune ved etablering av ulike tilbud. Det må gså lages en plan fr kmpetanseutvikling innen helsepedaggikk/ g MI (mtiverende intervju). Erfaringer fra spesialisthelsetjenestens LM arbeid bør nyttiggjøres. Samarbeidspartnere Det vil være aktuelt å se på mulighetene fr interkmmunalt samarbeid. Frivilligsentraler kan være aktuelle samarbeidsparter. Nen kmmuner vil etablere lkalmedisinske sentre, sm LM-tilbudet kan knyttes til. Andre aktuelle samarbeidspartnere er: private treningssentre, idrettslag, frivillige rganisasjner Kartlegging av eksisterende LM-tilbud g relevant kmpetanse høsten 2013 Det er startet kartlegging av eksisterende gruppebaserte lærings- g mestringstilbud g relevant kmpetanse i kmmunene g Helse Fnna helsefretak høsten 2013, se vedlegg med reginvis versikt. Det skal utarbeides kmmunikasjnsstrategi verfr aktuelle målgrupper sm f.eks. fastleger, helsestasjner g innbyggere i kmmunen. Resultat av inklusjns- g eksklusjnskriterier Avgrensing av kartleggingen av gruppebaserte tilbud medfører at det er flere tiltak med individuell infrmasjn g undervisningstiltak fr enkeltfamilier m/ nettverk på begge frvaltningsnivå sm ikke er med i kartleggingen. Kmpetanse i kmmunene i henhld til aktuelle samarbeidstiltak Viser til vedlegg av kartlegging pr ktber Kartleggingen vil bli løpende ppdatert i henhld til planlagte fellestiltak. 5

6 Kmpetanse i Helse Fnna i henhld til aktuelle samarbeidstiltak Vil bli gjennmført løpende i henhld til planlagte fellestiltak. Satsingsmråder Videreutvikle diagnsespesifikke pplærings-, lærings- g mestringstilbud fr pasienter g pårørende Beskrive ulike pasientfrløp Tilby livsstilsendring/ frisklivstilbud Bra mat Fysisk aktivitet Røykeslutt Tilby diagnseuavhengige kurs sm Livslyst når det røyner på, g Å leve et friskere liv (ÅLFL) Legge til rette fr selvhjelpsgrupper Andre sentrale tema Brukermedvirkning Prøve ut bruk av telekmmunikasjn i pasient- g persnalundervisning Mestringsfkus Markedsføring: sikre at alle pasienter får tilbudet m aktuelle kurs sm blir arrangert Samarbeide med HSH m kmpetansehevingstilbud i Helse Fnna mrådet Gjennmført aktivitet 2013 Etablert nettverk. Kartlagt eksiterende tilbud g behvet fr ulike lærings- g mestringstiltak i kmmunene. Kartlagt eksisterende pplæringstilbud g behvet fr tilbud i spesialisthelsetjenesten. Lærings- g mestringssenteret ved Odda sykehus er samlkalisert med frisklivssentral Odda/ Ullensvang. Prsjektet har utarbeidet egen handlingsplan. Utarbeidet handlingsplan fr

7 Ansvarsfrdeling av ppgavene i LM nettverket i Helse Fnna reginen, 2014 Oppgaver Tidsfrist Ansvar Kartlegge aktuelle brukerrganisasjner g deres tilbud i hvert distrikt. Etablere gd struktur fr lkal brukermedvirkning. Lage kmmunikasjnsstrategi verfr aktuelle målgrupper sm f.eks. fastleger, helsestasjner g innbyggere i kmmunen. Presentere LM nettverket g etablerte tilbud på aktuelle nettsider. Oppdatere versikt ver LM- tiltak g undersøke verrdnede planer fr dette mrådet i den enkelte kmmune/ fretak. Utarbeide pasientflyt innen læring g mestring i samarbeid med spesialisthelsetjeneste, helse- g msrgstjenestene i kmmunene g frivillige g private aktører fr hjertelidelse. Operasjnalisere Handlingsplan g lage milepælsplan fr definerte samarbeidsmråder innen hvert nettverksmråde. Starte nødvendig kmpetanseheving i kmmunene fr ppstart av LM-tilbud fr diabetes 2, kls, hjerte g lettere angstlidelser. Utvikle felles evalueringsrutiner fr LMtilbud april juni start april ktber mars start januar start januar april Haugalandet: I samarbeid med brukerrepresentant, Tysvær, Helse Fnna HF Sunnhrdland: I samarbeid med brukerrepresentant, Strd, Kvinnherad frisklivssentraler g Helse Fnna HF Hardanger: Odda g Helse Fnna HF LM-kntakt i hver kmmune LM-kntaktene i kmmuner g helsefretak i samarbeid med FU ved WEB ansvarlig LM-kntaktene i kmmuner g helsefretak Haugaland: Helsefretak, Karmøy, Svei, Tysvær g Bkn Sunnhrdland: alle tilknytta kmmuner Hardanger: alle tilknytta kmmuner LM-kntaktene i aktuelle kmmuner g helsefretaket LM-kntaktene i aktuelle kmmuner g helsefretaket LM-nettverket Oppgaver Haugalandets mrådet Tidsfrist Ansvar LM-tilbud Diabetes Start januar Vindafjrd, Etne, Sauda, Suldal (VESS), helsefretaket LM-tilbud KOLS Demens, pårørende Tysvær, Karmøy, helsefretaket Planleggingsmøte i mars 2014, arrangere pårørende kursrekke Bjørgene utviklingssenter, Tysvær, Karmøy, Helsefretaket 7

8 Etablering av frisklivstilbud på tvers av diagnsegrupper, eksempelvis: Bra mat Fysisk aktivitet Røykslutt Diagnseuavhengige kurs: Livslyst når det røyner på Å leve et friskere liv høsten 2014 våren Haugesund, Tysvær Kreftkrdinatr i Karmøy g Haugesund Karmøy g helsefretaket Oppgaver Sunnhrdland mrådet Tidsfrist Ansvar LM- tilbud Diabetes Pårørende ADHD Demens, pårørende Sikre at etablerte frisklivstilbud på tvers av diagnsegrupper videreføres g tilbys alle kmmunene i definert mråde, eksempelvis: Bra mat Fysisk aktivitet Røykslutt Diagnseuavhengige kurs: Livslyst når det røyner på Å leve et friskere liv Planlegge temakvelder i samarbeid med Strd sjukehus g videre ppfølging ved aktuelle frisklivssentraler Planleggingsmøte i mars 2014, arrangere pårørende kursrekke høsten 2014 Planleggingsmøte i mars 2014, arrangere pårørende kursrekke høsten 2014 Med.pl.klinikk, LMS fretak g aktuelle LM-knt. i Strd g Kvinnherad LMS fretak, BUP Strd/ Kvinnherad videreføre tidligere knsept g samarbeid med respektive kmmunale instanser. Følge pp øvrige kmmuner fr å bidra til at tilbudet når alle kmmuner i Helse Fnna. LMS fretak, Alderspsykiatrisk g Strd-Fitjar demensfrening: videreføre tidligere knsept g samarbeid med respektive kmmunale instanser. Følge pp øvrige kmmuner fr å bidra til at tilbudet sm før når alle kmmuner i Helse Fnna. Våren g høsten Frisklivsentraler i Strd g Kvinnherad inviterer øvrige kmmuner. Alle bidrar til rekruttering g markedsføring. LMS i fretaket følger utvikling av kurspakkene g bidrar med kursledelse sammen med gdkjente kursledere når kmmunen er klar fr å ta imt dette 8

9 Oppgaver Hardanger mrådet Tidsfrist Ansvar Frisklivsentral med lærings g meistringstilbd Diagnsekurs Hjerte, diabetes 2 g lungekurs Demens, pårørende Frisklivstilbud på tvers av diagnsegrupper videreføres g tilbys alle kmmunene i definert mråde, eksempelvis: Bra mat Fysisk aktivitet med treningsgrupper Røykslutt Diagnseuavhengige kurs: Livslyst når det røyner på Å leve et friskere liv Delta i kvardagsrehabiliteringskurs Ullensvang herad Planlagt aktivitet i 2015 Vår/ Haust Planleggingsmøte i mai 2014, arrangere pårørende kursrekke høsten 2014 Vår g høst Haust 2014 Vår 2014 LM-nettverket. Leiar Frisklivsentral g krdi-natr LMS. LM g sjukehusavdelingar LMS fretak, Eidfjrd, Ullensvang g Odda kmmuner. Frisklivsentraler /LMS Odda LMS i fretaket følger utvikling av kurspakkene i samarbeid med LMS psykiatrisk klinikk, brukerrepresentant g kmmunene. Justere handlingsplan Pasientfrløp, demens Planlagt aktivitet i 2016 Justere handlingsplan 9