Pasientkrdinatr/pasientflyt 3- års prsjektstilling i Midtre Namdal Eva Fiskum, prsjektleder samhandlingsrefrmen MNS
Mål med utprøvingen Overrdnet mål: Pasienter i MNS, Flatanger g Osen pplever helhetlige, frutsigbare g sammenhengende helsetjenester uavhengig av behandlingsnivå Resultatmål: Kmmunehelsetjenesten er gdt frberedt når en pasient utskrives fra sykehus (kjenner til pasientens ressurser g behv g har planlagt et faglig frsvarlig helsetjenestetilbud ved utskriving) Relevant g nødvendig infrmasjn følger pasienten ved frflytning mellm tjenestenivåene Spesialisthelsetjeneste g primærhelsetjeneste samarbeider m helhetlige g sammenhengende helsetjenester Delmål: Det er utviklet hensiktsmessige g funksjnelle kartleggingsverktøy ved verflytting av pasienter fra sykehus til primærhelsetjeneste
Prsjektstillingens arbeidsmråde Være bindeledd mellm kmmunene g Helse Nrd-Trøndelag HF, slik at pasientflyten mellm de t nivåene blir gd. Utvikle kartleggingsverktøy/prsedyrer sm sikrer gde verganger mellm tjenestenivåene. Bidra til statistikkgrunnlag, gd pasientflyt g versikt ver pasientfrløp sm grunnlag fr utvikling av helhetlige g sammenhengende helsetjenester.
Pasientkrdinatrens tjenestemråde er Midtre Namdal Namss kmmune Overhalla kmmune Namdalseid kmmune Fsnes kmmune Flatanger kmmune Osen kmmune Ttalt 12.953 innb. 3.679 innb. 1.694 innb. 668 innb. 1.141 innb. 1.020 innb. 21.155 innb. Pasientversikt innlagte pasienter fra Midtre Namdal med behv fr kmmunale tjenester: Antall innlagte pasienter Antall liggedøgn Antall nye brukere Februar 71 217 21 Januar 65 310 24 Desember 46 195 15 Nvember 49 105 14 Oktber 37 120 10 September 31 195 2 Ttalt 299 1142 86
Tidsfrløp Pasientkrdinat r (PK) Rutiner fr samhandling m ptimal pasientflyt fr pasienter med behv fr kmmunale tjenester Varsel m innleggelse av pasient Varsel I Mttar telefn g epst fra Helsefretaket PK s ppgaver -> Sjekkliste 1 Pasientfrløp Oppretter PK-mappe i Prfil Kartlegger pas. s ressurser g behv Frtløpende førløpssamarbeid med pas./pårørende, kmmune g sykehusansatte -> Sjekkliste 2 Varsel m utskrivningsklar pasient (UKP) Varsel II Mttar telefn g epst fra Helsefretaket Avklarer med kmmuner mulig mttak av UKP Gir tilbakemelding m UKP -> Sjekkliste 3 Dkumentasjn Lukke frløp Avslutte PK-mappe i Prfil Primærkntakt i kmm. Mttar varsel fra PK Samarbeider med PK -> Sjekkliste 1 Vurderer pasienter før en planlagt innleggelse i sykehus Samarbeider med PK -> Sjekkliste 2 Mttar varsel fra PK m UKP Vurderer muligheter fr å ta i mt UKP -> Sjekkliste 3 Vedtak kmmunale HO-tjenester Betalingsplikt dersm kmmunen ikke kan ta imt pasient fra UKPdat. Fastlege/ tilsynslege Oppføling etter pphld i sykehus Helsefretaket Varsler PK m innlagt pas. med mulig behv fr kmmunale tjenester pr telefn g epst Samarbeider med PK/kmmune m pasientfrløp Varsler PK m UKP pr telefn g epst Epikrise/pasientinfrmasjn g sykepleiesammenfatn ing
Muligheter gjennm utprøvingen Pasientkrdinatrs tilstedeværelse på sykehuset muliggjør: Kartlegging av pasientens behv g ressurser ut fra et kmmunalt perspektiv (funksjnsfkus) Sikrer bedre brukerinnflytelse brukere invlveres frtløpende i planlegging av eget tjenestetilbud Tett dialg med sykehuset m kmmunenes tjenestetilbud g kapasitet gir bedre/mer presis utnyttelse av tjenestetilbudet Gd innsikt i hvrdan spesialisthelsetjenesten benyttes av reginens innbyggere gir muligheter fr å treffe bedre med utvikling av kmmunale tjenestetilbud før/i stedet fr/etter sykehuspphld
Erfaringer etter nen måneders utprøving av funksjnen Kmmunene har svært mfangsrike frventninger til hva stillingen skal kunne utøve gjøres frtløpende evalueringer g justeringer Erfaringer i bruk av flere aktuelle fagprgrammer Innhente g systematisk registrere relevante g nødvendige data m pasientens ressurser g behv Bidra til utveksling av relevant g nødvendig infrmasjn i samhandling mellm sykehus g kmmune Legge til rette fr/utøve saksbehandling/frvaltning Samarbeide med kmmunen i kmplekse enkeltfrløp Delta i frberedelse av elektive innleggelser Følge pp rekvirering av tekniske hjelpemidler Lvverk hindrer ptimal frmidling av pasientdata i Prfil Innfrielse av Samarbeidsavtalene tar mye av krdinatrens tid g fkus - spesielt tjenesteavtale 3 g 5 Varsel 1 g 2 (telefn/epst) Infrmasjnsutveksling Tilrettelegging fr individuelle løp Krdinatren samhandler med et fretak sm heller ikke alltid er like gdt frberedt Frtsatt en del uløste utfrdringer nå i ppstartsfasen!!!