FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5479 18.1.2005 GJENSIDIGE NOR ULYKKE Bilulykke årsakssammenheng unntak for muskel-/skjelettsykdommer. Forsikrede (f. 1948) ble tilkjent uførepensjon fra folketrygden etter en uføregrad på 50 % fra 1.12.97. Hovedårsaken ble bl.a. oppgitt til å være ischias, nakke-, skulder- og armsmerter. 11.4.98 ble han påkjørt bakfra i en bilulykke. Spesialisterklæringen, 22.11.00, konkluderte med at forsikrede ble påført en nakkeslengskade, samt en midlertidig forsnevring av ryggmargskanalen i ulykken. Medisinsk invaliditet ble fastsatt til 15 %, mens ervervsmessig uførhet ble anslått til over 50 %. I spesialisterklæringen fra 12.5.02 ble derimot den skadebetingede medisinske invaliditet vurdert til ca 5 %, mens det alt vesentlige av forsikredes funksjonsbegrensninger i dag ble ansett for å ha andre årsaker enn aktuelle traume, så som degenerative ryggforandringer. Selskapet avslo etter dette forsikredes krav om erstatning under personalgarantien under henvisning til manglende årsakssammenheng, samt at forsikredes plager uansett ville falle inn under unntaksbestemmelsene i vilkårene. Spesialisten som avga den første erklæringen har etter dette uttalt at forsikredes plager ikke faller inn under vilkårsbestemmelsen. Forsikrede anfører videre at det må legges vekt på den første erklæringen, da den er grundigere og spesialisten er upartisk. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr 475.000 Forsikringsskadenemnda bemerker: Det foreligger to spesialisterklæringer, som konkluderer ulikt mht. årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes nåværende plager. Nemnda kan ikke ut fra premissene i erklæringene eller på annet grunnlag legge mer vekt på den ene erklæringen enn den andre. Det er heller ikke grunnlag for å mene at den ene eller andre erklæringen bygger på at uriktig årsaksbegrep i forhold til det som gjelder i forsikringsretten. Nemnda kan etter dette ikke ta standpunkt til spørsmålet om årsakssammenheng i denne saken. Nemnda finner det i lys av dette heller ikke nødvendig å gå inn på spørsmålet om forsikredes plager faller inn under noen unntaksregel i forsikringsvilkårene. Konklusjon: Nemnda kan ikke ta standpunkt. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Johansen, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20023478 HN(IR) av 10.11.2004. Saken gjelder Gjensidiges vurdering av spørsmålet om årsakssammenheng mellom ulykke og ervervsmessig uførhet/medisinsk invaliditet, samt selskapets anvendelse av vilkår for personalgaranti ved ulykkesskade fra des. 1996 pkt. 6.3.1: Side 1 av 5
6.3 Hvilke begrensninger som gjelder 6.3.1 Gjensidige dekker ikke 2. skade som anses å skrive seg fra annen sykdom eller sykelig tilstand/disposisjon. 3. følgende sykdommer eller sykelige tilstander som har ført til invaliditet eller dødsfall, selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak: -Muskel-/skjelettsykdommer, for eksempel skivelesjon, nucleoprolaps, ischias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese Når det kan antas at sykelig tilstand/disposisjon, eller tidligere mén, sammen med ulykkesskaden har medvirket til skadelidtes invaliditet, ervervsuførhet eller død, reduseres erstatningen i den grad den sykelige tilstand/disposisjon, eller det tidligere mén, har hatt betydning for invaliditeten, ervervsuførheten eller dødsfallet. Forsikrede (f. 1948) ble tilkjent uførepensjon fra folketrygden etter en uføregrad på 50 % fra 1.12.97. Hovedårsaken til uførheten ble oppgitt å være: Ischias seq korsryggsmerter. Nakke/skulder/armsmerter. Øsofagitt 1 /Hiatushernie 2 11.4.98 ble han utsatt for en bilulykke. Han ble undersøkt av et legesenter 20.4.98 hvor diagnosen ble oppgitt å være Whiplash skade. Videre fremkommer det av erklæring utstedt 12.6.98: 110498 passasjer i en bil i R. som ble påkjørt bakfra. Umiddelbart nummenhetsfølelse ut i begge armer og i nedre del av ansiktet. Føler seg stiv og stram spes. i ve nakkestrekker Vurdering kir.poliklinikk samme dag gav ikke sikre holdepunkter for skjellett- eller nerveskader. Ved kontroll i dag forteller han at han har økte nakkesmerter og stivhet i forhold til tiden før ulykken. I forbindelse med erstatningssaken etter bilulykken er det blitt utarbeidet to spesialisterklæringer. Den første ble avgitt av spesialist i nevrologi (VB) den 22.11.00. Det siteres fra erklæringen: Vurdering: Klienten pådro seg en nakkeslengskade, med whiplash mekanisme i forbindelse med bilulykke i -98, og fyller de diagnostiske kriterier for denne diagnosen, slik disse er definert av Den Norske Legeforeningen. Det er overveiende sannsynlig at ulykken medførte forbigående føleforstyrrelser i overekstremitet og ansikt som følge av hyperekstensjon/fleksjon av nakkevirvelsøylen og medfølgende kompresjon av medulla(ryggmarg). Ved nevrologisk undersøkelse av klinten påvises ikke sikre nevrologiske utfall. Det påvises imidlertid ganske betydelig redusert bevegelighet av nakkevirvelsøylen samt smerter generelt i nakkemuskulaturen ved palpasjon. Klienten har i dag symptomer på en kronisk hodepine, forenlig med spenningshodepine. Han har i 1 Betennelse i spiserøret (medisinsk ordbok, 5. utg. Kunnskapsforlaget) 2 Tilstand hvor deler av organene i bukhulen, for eksempel magesekken, trenger inn i brysthulen, oftest gjennom åpningen i diafragma for spiserøret (medisinsk ordbok, 5. utg. Kunnskapsforlaget) Side 2 av 5
tillegg symptomer på et kronisk tretthetssyndrom. Det foreligger ikke tegn på skade at nerverøtter eller ryggmarg.klienten har imidlertid lett sequele etter ischias. Det er sannsynlig at klienten, i forbindelse med den aktuelle skaden, ble påført en midlertidig forsnevring av ryggmargskanalen og kompresjon av medulla p.g.a. "piskenertmekanisme", og dette er sannsynlig årsaken til de forbigående føleforstyrrelser. Slike forbigående symptomer er relativt vanlig ved denne type skader. Han har imidlertid ikke pådratt seg permanent skade av ryggmarg eller hjernenerver.klientens føleforstyrrelser i dag antas, med overveiende grad av sannsynlighet, å skyldes muskulære stramninger i nakke-/skulderpartiet, og hodepineplagene er overveiende sannsynlig også en følge av muskulære stramninger i nakkeregionen.klienten hadde symptomer på depresjon før den aktuelle skade, i tillegg symptomer på muskulære stramninger i nakkeregionen. Det er kjent at nakkeslengskader kan forsterke og vedlikeholde slike symptomer. Videre har klienten symptomer på "kronisk tretthetssyndrom", og en slik tilstand er forbundet med kognitive forstyrrelser i form av tretthet, konsentrasjonsproblemer og manglende utholdenhet. Det er også kjent at nakkeslengskader kan gi opphav til et kronisk tretthetssyndrom og medfølgende redusert livskvalitet. Underliggende psykopatologiske forhold vil i enkelte tilfeller kunne virke predisponerende og forsterkende på slike symptomer og medføre kronifisering. Psykologiske forhold og forhold vedrørende premorbid personlighet tillegges ikke vekt ved fastsettelse av invaliditet i dette tilfellet. Det er overveiende sannsynlig at den aktuelle ulykke er årsak til klientens symptomer i dag. Klienten antas å ha vært spesielt sårbar på ulykkestidspunktet. Varig skaderelatert medisinsk invaliditet settes til 15%, i henhold til retningslinjer utarbeidet av Sosial-og helsedepartementet den 21.april 1997. Varig ervervsmessig uførhet anslås til over 50 %. Erklæringen ble, i følge dr. VB, kritisert av selskapets rådgivende lege, og da i forhold til drøfting av årsakssammenheng. VB avga da en ny uttalelse hvor han konkluderte med at: Det er overveiende sannsynlig at den aktuelle ulykke er årsak til klientens nedsatte bevegelighet av nakkevirvelsøylen i dag. Etter dette ble det 12.5.02 utarbeidet en ny erklæring av professor, dr. med. spesialist i nevrologi og nevrokirurgi (TL). Det siteres fra erklæringen: Nevrolog (VB) konkluderer med at aktuelle traume mest sannsynlig har gitt (forsikrede) et whiplashtraume og har vurdert den skadebetingede medisinske invaliditet som følge av dette til 15%. Han diskuterer en funksjonsbegrensning på minst 50%. Spesifikt skriver han ikke noe om at han finner det mest sannsynlig at denne er skaderelatert. Det viktigste funnet ved (VB s) undersøkelse er en innskrenket bevegelighet i cervical avsnittet. Ved undersøkelse hos undertegnede er bevegeligheten i nakken god. Spurlings test er negativ og den nakkemedisinske invaliditeten er på nåværende undersøkelsestidspunkt svært begrenset og neppe mer enn i størrelsesorden 5-10%. Det neste spørsmålet er hvorvidt denne lette funksjons begrensningen i nakken og hans nakkesmerter er skaderelaterte. Han har som nevnt dokumentert nakkeplager gjennom lengre perioder med tallrike legebesøk for dette. Dette er naturlig nok ikke ensbetydende med at han ikke kan ha fått en viss økning av sine nakkeplager som følge av aktuelle traume. På den annen side kan tidligere nakkeplager og problemer ha gjort (forsikrede) sårbar for et moderat whiplash traume som han synes å ha vært utsatt for. Han har hatt lette akuttsymptomer, men det vanskelige spørsmålet her er hvorvidt hans nakkeplager i de 4 årene etter aktuelle traume har vært vesentlig mer uttalte enn i året før aktuelle traume slik de er dokumentert i primærlegejournalen. Undertegnede finner det mest sannsynlig at en vesentlig del av (forsikrede) totale medisinske invaliditet og funksjons begrensninger i dag skyldes andre forhold enn de direkte følgende av aktuelle traume. Det er likevel mulig at en mindre del av forklaringene på hans nakkeplager kan tilskrives denne skaden og undertegnede vurderer den skadebetingede medisinske invaliditet til ca 5%. Side 3 av 5
Et annet sentralt punkt i denne saken er at kravet om erstatning ikke er rettet mot forsikringsselskapet til bilen som kjørte på aktuelle kjøretøy. I forsikringsvilkårene for den ulykkesskade som denne saken er regnet opp mot eskluderer medisinsk invaliditet som følge av degenerative forandringer i nakken og skiveskader. Undertegnede finner dette å være en forsikringsteknisk detalj som mer en juridisk problemstilling enn et medisinsk spørsmål. I tråd med ovennevnte vurdering finner undertegnede det mest sannsynlig at det alt vesentlige av (forsikredes) funksjonsbegrensninger i dag og som har ført til en full uføretrygd har andre årsaker enn aktuelle traume så som degenerative ryggforandringer. Den medisinske undersøkelse påviser varige men etter skade på lumbal røtter trolig har disse vært der siden før operasjonen for lumbalprolaps i 1988. I tillegg har (forsikrede) hatt utvikling av klare depressive trekk, fordøyelsesbesvær med videre som må være en del forklaring i tillegg til nakkeproblemene; både de som var der før aktuelle traume og den samlede nakkeproblematikk med eventuelle lette varige tilleggsplager etter aktuelle traume. I tråd med denne vurderingen finner undertegnede det sannsynlig at aktuelle traume kan bære inntil 10 % av forklaringen på den totale funksjons begrensningen han har i dag. Det er likevel også slik at begrensningen i aktuelles forsikring blir gjeldene fordi forklaringen på hans nakkeplager må antas å ha relasjon til de påviste degenerative forandringer i nakken og tilhørende skiver. Han tilrådes som nevnt egenaktivitet innenfor smertegrensen og plagene er trolig lite påvirkelige av spesifikk behandling. KONKLUSJON: (Forsikredes) varige skadebetingede medisinske invaliditet vurderes til ca. 5%. Hans funskjonsbegrensninger vurderes som nevnt ovenfor. Forsikrede meldte ulykken til selskapet 3.10.99. Selskapet avslo kravet 4.1.01 under henvisning til at det ikke var dokumentert årsakssammenheng mellom ulykken og de aktuelle plagene. Videre anførte det at forsikredes plager uansett ville falle inn under bestemmelsene i vilkårenes pkt. 6.3.2 og 6.3.3. Det var etter dette ytterligere korrespondanse mellom partene, og da særlig på bakgrunn av den tidligere nevnte spesialisterklæringen fra TL. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt, og 23.9.02 klaget forsikrede saken inn til FKK. Forsikrede utdypet sin klage 9.5.03: Etter ulykken er jeg blitt grundig undersøkt av Dr. (VB) ved A. Han er nakkespesialist og var fast ved B den gangen. Jeg ble undersøkt 3 dager totalt. Den gangen oppfordret faktisk (selskapet) oss å finne en nøytral, kompetent lege. Senere forkaster de hans uttalelser. (VB) konkluderte med at trafikkulykken medførte skade og uførhet. Nå når jeg klager på avslaget på erstatning fra (selskapet),-neglisjerer forsikringsselskapet resultatet av undersøkelsene som ble gjort ved A. I stedet blir jeg sendt til en lege,- dr. (TL) som (selskapet) bruker,- jeg blir overfladisk undersøkt av han på hans kontor, er inne hos han ca. en halv time,- og hans uttalelse skal gjelde. I denne saken er han inhabil,- (selskapet) har betalt han,- og legens uttalelse er til fordel for (selskapet). jeg ble ikke undersøkt grundig nok,- og hvorfor skulle jeg undersøkes igjen? Det var etter dette ytterligere korrespondanse mellom partene og FKK. Forsikrede innhentet deretter en ny uttalelse fra dr. VB på bakgrunn av selskapets henvisning til vilkår pkt. 6.3.1. Det siteres fra uttalelsen den 2.5.04: Vedr. vilkårsbegrensninger Mitt syn er at nakkesleng med whip-lash mekanisme ikke er omfattes av 6.3.3 pkt.3. Myelopati (forbigående trykk mot ryggmargen) omfattes heller ikke av 6.3.3 pkt.3. Side 4 av 5
Selskapet ønsket ikke å kommentere brevet fra dr. VB, men kom med en del andre tilleggsbemerkninger i brev til FKK 11.5.04. For det første pekte det på forskjellen i de to sakkyndiges spesialitet, da nevrologer ikke opererer pasienter. For det andre viste det til dr. TL s erklæring vedrørende konklusjon, samt side 3 første avsnitt i erklæringen: Han har radiologisk fått påvist degenerative forandringer i form av spondylose og skivepåleiringer Selskapet viste også til Høyesteretts fremstilling av årsaksspørsmålet i P-Pilledom II, og Rt-2001 s.320. Forsikrede anførte da at det vesentlige ikke er om den ene kan operere eller ikke, men om legen er nøytral og om undersøkelsen er grundig. Det ble etter dette varslet nemndbehandling, og forsikrede har etter dette gjort en oppsummering av saken i brev til FKK 7.10.04. Nemnda bes etter dette ta stilling til om det foreligger årsakssammenheng mellom bilulykken og dagens plager, og i så tilfelle om unntaksbestemmelsene i vilkårene kommer til anvendelse. Tidligere uttalelser: unntatt uansett årsak 2202 3480 3556 3767 unntak for spec. diagnoser 3719 3771 3815 3921 4404 5000 bevisbyrden ved med. uklarhet 1559 4201 4360 4454 sykdom/eldre skade som medvirkende årsak 0392 2375 2802 3087 3410 4403 5147 årsakssammenheng (yrkesskade) sammenheng ulykke og plager forhold til annen sykdom 3346 4087 4189 4933 5091 5305 Side 5 av 5