Dype daler og høye tinder ethvert forhold har sine utfordringer Samarbeids- og samhandlingsprosjekt mellom Oslo kommune og Medisinsk divisjon, Ullevål universitetssykehus Vidar Kårikstad, prosjektleder og leder for omstillingsprogrammet, Medisinsk divisjon, UUS
Samhandling, kompetanseoverføring og kompetansestøtte mellom 10 sykehjem i Oslo kommune og Medisinsk divisjon, Ullevål universitetssykehus (Oppstart 01.02.2003)
Bakgrunn n økende tendens til at sykehjemsbeboere blir innlagt ved Medisinsk divisjon. I hovedsak 2 pasientgrupper: Sykehjemsbeboere som av naturlige årsaker blir akutt syke i livets sluttfase Sykehjemsbeboere som trenger medisinsk behandling på grunn av akutte sykdommer; infeksjoner, hjertesvikt, lungesvikt eller akutt funksjonssvikt
Kartlegging juni november 2002 174 sykehjemsbeboere ble innlagt Medisinsk divisjon Fra 37 sykehjem i Oslo kommune 53 % ble innlagt på kveld og natt 42 % ble innlagt på mandag 73 % av innleggelsene kom via Oslo kommunale legevakt (OKL)
Samarbeid mellom 10 sykehjem i Oslo kommune og Medisinsk divisjon, UUS Kartlegging juni november 2002 Antall innleggelser 25 20 15 10 5 0
Samarbeidsparter Våren 2003: Høst 2003: Vår 2004: Akerselva sykehjem Furuset sykehjem Langerud sykehjem Oppsal sykehjem Abildsø Bo- og rehabiliteringssenter Lambertseter sykehjem Lille Tøien Madserud sykehjem Nordseterhjemmet Tåsenhjemmet Bo- og rehabiliteringssenter Kantarellen sykehjem erstatter Madserud sykehjem pga at Madserud etter 01.01.2004 hører til Diakonhjemmets sykehus opptaksområde
Grunnleggende forutsetninger Vektlegging av 1. Tidlig avklaring av behandlingsnivå: Forebygge unødige innleggelser, og Tidlig inn på sykehus ved behov for spesialistvurdering Sammenhengende pasientforløp, organisatoriske systemforbedringer som gir redusert ventetid og effektive behandlingsforløp for pasientene Gjensidig kompetanseoverføring, kompetansestøtte og utvikling av tiltakene mellom helsetjenestenivåene Kvalitetsøkning = effektivisering
Tiltak Sykepleier for oppsøkende virksomhet med base i Obs-posten, Medisinsk divisjon Øremerket senger i Medisinsk dagpost Hospitering i 2 dager Legeseminar Undervisning/kurs i sykehjemmene Felles miniseminar Utprøve standardprosedyrer Kartlegging
Resultater Faglig klinisk konferering - faglig sikrere Nettverksbygging Avklaring av behandlingsnivå Satsning på økt samarbeid med pårørende Modell for kompetanseutvikling ndret pasientforløp ndret innleggelsespraksis
Faglig klinisk konferering faglig sikrere Spørsmål: "Hvis dere tenker på samarbeidsprosjektet i sin helhet - hva har vært viktigst for deg/dere i hverdagen i sykehjemmet?" Svar: "Det viktigste må være at sykehjemmet er blitt oppgradert i forhold til kompetanse. Jeg opplever at jeg har blitt mer bevisst og at dialogen med sykepleiere fra OBS-posten virker skjerpende i forhold til jobben jeg skal gjøre. Det føles trygt å ha noen å konferere med, og jeg opplever større grad av delaktighet i forhold til Ullevål. Kommunikasjonen med sykehuset har blitt mye bedre, og jeg føler at vi nå snakker samme språk".
Resultater Faglig klinisk konferering - faglig sikrere Nettverksbygging Avklaring av behandlingsnivå Satsning på økt samarbeid med pårørende Modell for kompetanseutvikling ndret pasientforløp ndret innleggelsespraksis
Modell for kompetanseoverføring Systematisk kompetanseoppbygging Kurs i hvert av sykehjemmene x 3 (Totalt 221 deltagere) Miniseminar for alle sykehjemmene samlet x 2 (Totalt 177 deltagere) Legeseminar i sykehuset x 3 (Totalt 171 deltagere) Kompetanseoverføring og kompetansestøtte som følger pasientforløpene Samarbeid mellom Obs-posten og sykehjem ( 908 loggførte) Når pasientene innlegges sykehus Når pasientene reiser fra sykehus til sykehjem Ved telefonhenvendelse Ved fast avtalt besøk av sykepleier fra Obs-posten Samarbeid mellom sykehjemmene og Medisinsk dagpost Når pasientene innlegges sykehus Når pasientene reiser fra sykehus til sykehjem Standardprosedyrer Standardprosedyre for pasientforløp mellom sykehjem og sykehus Standardprosedyre/skjema for avklaring av behandlingsnivå
Pasientforløp 2 HLS senteret Hjerte/thorax sengepost (35111) Hjertemed sengepost B (35211) Lungemed sengepost (35311) 9 S Y K H J M M O T A G L S N 1 Obsposten 3.1 8 (33012) Medisinsk divisjon 3 Gastromedisinsk avdeling (30611) Nyremedisinsk avdeling (30511) Hematologisk avdeling (30411) Nevrologisk avdeling ((30911) 4 Generell Indremedisinsk avdeling (3111) Infeksjonsmed Isolatpost (30111) Infeksjonsmed sengepost (30112) Medisinsk overvåkning (33011) 5 Hudavdelingen (30811) 6 7 Medisinsk dagpost Ortopedisk senter (10311/10312 Kirurgisk divisjon Nevrokirurgisk avdeling (10612) 12 14 Geriatrisk avdeling Geriatrisk akuttpost (41011) Hjerneslagenheten (41016) Daghospitalet Hukommelsesklinikken (41052) Geriatrisk poliklinikk (41051) FoU enhetens post (31313) 11 Fysikalsk medisinsk avdeling Fys med og rehab sengepost (43013) Fys med poliklinikk (43051) Ryggpoliklinikken (30051) Avd for nevropsyk og rehab S Y K H J M
ndret pasientforløp for akutt syke sykehjemsbeboere S Y K H J M Sykepleier fra Obs-post M O T A G L S N 1 Geriatrisk team 2 HLS senteret Hjerte/thorax sengepost (35111) Hjertemed sengepost B (35211) Lungemed sengepost (35311) Obsposten 3.1 8 (33012) Medisinsk divisjon 3 Gastromedisinsk avdeling (30611) Nyremedisinsk avdeling (30511) Hematologisk avdeling (30411) Nevrologisk avdeling ((30911) 4 Generell Indremedisinsk avdeling (3111) Infeksjonsmed Isolatpost (30111) Infeksjonsmed sengepost (30112) Medisinsk overvåkning (33011) 5 Hudavdelingen (30811) 6 7 Medisinsk dagpost Ortopedisk senter (10311/10312 Kirurgisk divisjon Nevrokirurgisk avdeling (10612) 12 14 9 Geriatrisk avdeling Geriatrisk akuttpost (41011) Hjerneslagenheten (41016) Daghospitalet Hukommelsesklinikken (41052) Geriatrisk poliklinikk (41051) FoU enhetens post (31313) 11 Geriatrisk konfereringsvakt Fysikalsk medisinsk avdeling Fys med og rehab sengepost (43013) Fys med poliklinikk (43051) Ryggpoliklinikken (30051) Avd for nevropsyk og rehab S Y K H J M
ndret innleggelsespraksis Innleggende instans 80 % 70 % 73 % 60 % 50 % 43 % OKL 40 % 30 % 31 % 26 % Tilsynslege Andre 20 % 10 % 13 % 14 % 0 % Kartlegging Prosjektperioden
ndret innleggelsespraksis Innleggelsestidspunkt 80 % 70 % 69 % 60 % 50 % 40 % 47 % 35 % Dag Aften 30 % 20 % 18 % 18 % 13 % Natt 10 % 0 % Kartlegging Prosjektperioden
ndret innleggelsespraksis Innleggelsestidspunkt fordelt på dager Kartlegging Prosjektperioden mandag tirsdag onsdag torsdag fredag lørdag søndag
Spesiell erfaringer Første halvår i prosjektperioden: 22 % av de pasientene som ble innlagt fra sykehjemmene døde innen en uke
Satsningsområder 1. Avklaring av behandlingsnivå før de akutte sykdomssituasjonene oppstår 2. Akutt symptomlindring i sykehjem i terminal fase 3. Økt samarbeid med pårørende 4. Økt involvering av hjelpepleierne 4. Økt samarbeid mellom legene: - tilsynslegene - fastlegene - Oslo kommunale legevakt (OKL) -AMK - legene i Medisinsk divisjon, Ullevål universitetssykehus.
Omstillingsprogram 2004-2007
Omstillingsprogram 2004-2007 Bakgrunn Omstilling i forhold til morgendagens krav og behov Plan for helhetlig behandlingsforløp for eldre og kronikere innen 2005 Krav om effektivisering og økonomisk innstramning Videreutvikle en kultur og kunnskap om systematisk forbedring på alle nivåer
Omstillingsprogram 2004-2007 Bakgrunn Brudd - ca 1.200 eldre pasienter innlegges med brudd Akutt funksjonssvikt - 54,7 % av alle pasientene over 75 år Hjerneslag - Ca 700 innlegges UUS pr år Hukommelsessvikt - ca 1.000 med aldersdemens i Oslo pr år - ca 300-350 på Hukommelsesklinikken, UUS Hjertesvikt - ca 300-400 pr år hvor få er under 70 år KOLS - ca 800-900 pr år Sykehjemsboere - ca 174 høsten 2002
Omstillingsprogram 2004-2007 Bakgrunn I snitt ca 12 innleggelser pr døgn som utgjør 14,7% av totale innleggelser I Medisinsk divisjon utgjør andelen over 75 år 45,7 % av det totale antall liggedøgn (49.261 liggedøgn) o Kun 4 % av pasienter står for 32 % av total antall liggedøgn
Omstillingsprogram 2004-2007 Mål 1. ffektive og gode kvalitative behandlingsforløp hvor nødvendige tiltak ytes til riktig tid og på rett sted i kjeden fra hjem til hjem Best mulig ressursutnyttelse med hensyn til bruk av: Øyeblikkelig hjelp senger Rehabiliteringssenger ved Ullevål universitetssykehus (UUS) Ressursene i de 5 bydelene som utgjør sykehusets opptaksområde 3. Utviklet modell for økt samhandling, kompetanseoverføring og kompetansestøtte mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten
Omstillingsprogram 2004-2007 Videreutvikle behandlingsforløpene Akutt syke sykehjemsbeboere (Oppstart 03.02.2003) Ny behandlingskjede for eldre pasienter med brudd (Oppstart 01.03.2004) I samarbeid mellom bydeler og sykehus
ndret pasientforløp for eldre pasienter med brudd 2 HLS senteret Hjerte/thorax sengepost (35111) Hjertemed sengepost B (35211) Lungemed sengepost (35311) 9 H J M / SYK HJM M O T A G L S N 1 Obsposten (33012 ) 5 4 Ressursteam - eldre pasienter med 6 brudd 3 3.1 8 Medisinsk divisjon Gastromedisinsk avdeling (30611) Nyremedisinsk avdeling (30511) Hematologisk avdeling (30411) Nevrologisk avdeling ((30911) Generell Indremedisinsk avdeling (3111) Infeksjonsmed Isolatpost (30111) Infeksjonsmed sengepost (30112) Medisinsk overvåkning (33011) Hudavdelingen (30811) Ortopedisk senter (10311/10312 11 Geriatrisk avdeling Geriatrisk akuttpost (41011) Hjerneslagenheten (41016) Daghospitalet Hukommelsesklinikken (41052) Geriatrisk poliklinikk (41051) FoU enhetens post (31313) Ullevål hotell B-meldte H J M / SYK HJM 7 Kirurgisk divisjon Nevrokirurgisk avdeling (10612) 12 14 Fysikalsk medisinsk avdeling Fys med og rehab sengepost (43013) Fys med poliklinikk (43051) Ryggpoliklinikken (30051) Avd for nevropsyk og rehab
Omstillingsprogram 2004-2007 Videreutvikle behandlingsforløpene Akutt syke sykehjemsbeboere (Oppstart 03.02.2003) Ny behandlingskjede for eldre pasienter med brudd (Oppstart 01.03.2004) ldre pasienter med hjerneslag ldre pasienter med hukommelsessvikt ldre pasienter med akutt funksjonssvikt I samarbeid mellom bydeler og sykehus
Omstillingsprogram 2004-2007 Videreutvikle behandlingsforløpene Under planlegging ldre pasienter med hjertesvikt ldre pasienter med KOLS
Omstillingsprogram 2004 2007 Interne endringer H J M / SYK HJM Geriatrisk poliklinikk Sykepleier fra Obs-post M O T A G L S N 1 Geriatrisk team Obsposten (33012) 5 6 4 7 2 3 Fleksible sengeposter ldre med brudd HLS senteret Hjerte/thorax sengepost (35111) Hjertemed sengepost B (35211) Lungemed sengepost (35311) 3.1 8 Medisinsk divisjon Gastromedisinsk avdeling (30611) Nyremedisinsk avdeling (30511) Hematologisk avdeling (30411) Nevrologisk avdeling ((30911) Generell Indremedisinsk avdeling (3111) Infeksjonsmed Isolatpost (30111) Infeksjonsmed sengepost (30112) Medisinsk overvåkning (33011) Hudavdelingen (30811) Medisinsk dagpost Ortopedisk senter (10311/10312 Kirurgisk divisjon Nevrokirurgisk avdeling (10612) 10 12 14 9 Felles slagenhet Geriatrisk konfereringsvakt Geriatrisk avdeling Geriatrisk akuttpost (41011) Hjerneslagenheten (41016) Daghospitalet Hukommelsesklinikken (41052) Geriatrisk poliklinikk (41051) FoU enhetens post (31313) 11 Hukommelsesklinikken Daghospitalet Geriatrisk poliklinikk Fysikalsk medisinsk avdeling Fys med og rehab sengepost (43013) Fys med poliklinikk (43051) Ryggpoliklinikken (30051) Avd for nevropsyk og rehab H J M / SYK HJM GRIA Alderspsykiatri Universitetsseksjonen Nasjonal komp senter for aldersdemens
Omstillingsprogram 2004 2007 ndringer i samhandling bydel - sykehus Videreutvikle dagens praksis Utprøve nye tiltak langs behandlingsforløp fra hjem til hjem Områdegeriatri PKO praksiskonsulentordningen ldre pasienter med brudd ressursteam ldre pasienter med hjerneslag ressursteam tablering av 1 ½ linjetjeneste intermediærenhet Hukommelse- og demensutredningsteam
Omstillingsprogram 2004 2007 ndringer i samhandling bydel - sykehus Praksis konsulent ordningen HJM 2 HLS senteret Hjerte/thorax sengepost (35111) Hjertemed sengepost B (35211) Lungemed sengepost (35311) 9 Ressursteam -slag rehabilitering Områdegeriatrisk team HJM 1,5 linje tjeneste M O T A G L S N 1 Obsposten (33012) 5 4 3 3.1 8 Medisinsk divisjon Gastromedisinsk avdeling (30611) Nyremedisinsk avdeling (30511) Hematologisk avdeling (30411) Nevrologisk avdeling ((30911) Generell Indremedisinsk avdeling (3111) Infeksjonsmed Isolatpost (30111) Infeksjonsmed sengepost (30112) Medisinsk overvåkning (33011) Hudavdelingen (30811) Medisinsk dagpost 10 Geriatrisk avdeling Geriatrisk akuttpost (41011) Hjerneslagenheten (41016) Daghospitalet Hukommelsesklinikken (41052) Geriatrisk poliklinikk (41051) FoU enhetens post (31313) 11 Ressursteam -eldre pasienter med brudd H J M 6 Hukommelsessvikt utredningsteam 7 Ortopedisk senter (10311/10312 Kirurgisk divisjon Nevrokirurgisk avdeling (10612) 12 14 Fysikalsk medisinsk avdeling Fys med og rehab sengepost (43013) Fys med poliklinikk (43051) Ryggpoliklinikken (30051) Avd for nevropsyk og rehab GRIA Alderspsykiatri Universitetsseksjonen Nasjonal komp senter for aldersdemens
Spredning 1. Samarbeids- og samhandlingsprosjekt mellom 10 utvalgte sykehjem og Medisinsk divisjon, UUS 2. Kompetansesenter for samhandling mellom alle de 22 sykehjemmene i UUS opptaksområde? - Presentasjon ved Sektordirektørmøtet, Byrådsavdelingen for velferd og sosiale tjenester 01.09.2004 3. Modellspredning til hovedstadsområdet? - Presentasjon ved Aker universitetssykehus 10.11.2004 4. Modellspredning til andre sykehus - kommuner - Presentasjon ved Asker og Bærum 24.03.2004 - Presentasjon ved Haukeland universitetssykehus12.10.2005 - Presentasjon for Rogaland sykehus 15.10.2004 - Presentasjon for Østfold sykehus og Asker og Bærum 19.01.2005 5. Modellsamarbeid med Undervisningssykehjemmene nasjonalt via Sosialog Helsedirektoratet