Motiverende intervju i rehabilitering
Rehabilitering og endringsarbeid med MI som holdning og teoretisk forståelse Holdning og teknikk Tar utgangspunkt i pasientens egen forståelse av utfordringer Endringsfremmende fokus på å styrke positive endringsønsker Det er pasienten selv som skal argumentere for endring... Inneholder konkrete verktøy for å møte pasienten med respekt og interesse MI eies ikke av noen faggruppe Hånd i hanske med rehabilitering; Tidsavgrensa,planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeidar om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogleg funksjons-og meistringsevne, sjølstende og deltaking sosialt og i samfunnet
MI - brukermedvirkning i praksis Å gjøre pasienten aktiv i egen behandling Den gode dialogen er brukermedvirkning
Endringsfokusert veiledning/ motiverende intervju Grunnlaget: Tro på pasientens egne ressurser Antar at pasienten selv ønsker å finne gode løsninger for egen helse. Hjelpe pasienten til selv å komme med de gode argumentene for endring. Skape motivasjon. Samarbeid Støtte og utfordre pasientens egne ideer, bekymringer og forslag. La endring skje på deres premisser Frie valg Pasienten bestemmer selv hvilke endringer som skal gjøres og hvordan. Kan også velge å ikke endre seg. Endring må skje innenfra. I motsetning til: Ekspert Belære Konfrontasjon. Nærmest angripe med gode argumenter. Autoritet. Fortelle hva de skal og må gjøre, Bestemme
Sentrale prinsipp Empati Viser en aktiv interesse, vise at du virkelig ønsker å forstå det pasienten mener, at det de sier er gyldig. Det handler om å bry seg, ha en varm fremtoning, å aktivt vise at vi forstår. Reflekterende lytting. Utforske ambivalens Å bruke samtalen som verktøy for å bli bevisst og reflektere over egen ambivalens; motstridende følelser knyttet til endring av adferd. Rulle med motstand, unngå argumentering Handler om respekt og aksept for hvor pasienten er i prosessen. Å ha tillit til at de selv er i stand til å endre atferd og at det må skje på egne premisser, det er deres eget valg. Støtte mestringsforventning. Å bygge opp om personens tiltro til egne evner, at endring er noe de kan få til. Ofte når personen kommer til behandling er troen på egne evner lav.
Fire grunnleggende prosesser 1. Engasjere bygge relasjon Person/klientsentrert stil Lytte- forstå dilemma og verdier Kommunikasjonsferdigheter (ÅROS) 2. Fokusere strategisk sentrering Agenda setting Komme overens om fokus Informasjon og råd
Fire grunnleggende prosesser 3. Motiverende samtale Få frem selektivt (spør etter ES, utforske ES) Respondere selektivt (Speile ES) Sammenfatte selektivt (Oppsummere ES) 4. Planlegge forandring Hjelp til å ta beslutninger Komme frem til hjelpsomme mål og endringsplaner Styrke pasientens forpliktelse til planen Oppfølging
Motiverende intervju -Holdning og samtaleteknikk Etablere en trygg relasjon Empati Økte endringsargumenter og redusert motstand Forpiktende beslutninger Endring MI metodikk ÅROS
MI-melodien; ÅROS Åpne spørsmål Refleksjon Oppsummering Store oppsummeringer En dans: Den ene fører, den andre gir lette signaler tilbake om hvordan kommunikasjonen er. Viktig å lage en mulighet for at pasienten skal høre sine egne ytringer og meninger. I lengre samtaler bør det være en stor oppsummering til slutt. Lokk frem endringsytringer gjennom, bekreftelse/støtte, reflekterende lytting, oppsummering Hva trenger klienten å høre seg selv si?
Aktiv lytting Å bygge opp en støttende relasjon som skaper optimisme og energi. En lyttende hjelper kommuniserer at personen har en verdi i seg selv også før et eventuelt endringsforsøk. Den gode lytter; Speiler det som er sagt (jeg hører det du sier, hvordan du har det) Gir bekreftelse viser empati, skaper trygghet, bygger relasjon Tilfører noe nytt uten å fjerne seg for langt fra utgangspunktet Lytteteknikken i MI inneholder redskaper for å gjøre dette i praksis
Åpne(nde) spørsmål En effektiv måte å få klienten til å utforske tanker følelser og holdninger Får klienten til å tre frem (hva sier denne klienten til seg selv?) Gjør det lett å vise empati/respekt Inviterer til fortelling/redegjørelse Det er fortelleren som skal prege utforskingen Lukkede spørsmål kan passivisere; venter på neste spørsmål
Vårt fokus når pasientens svarer på åpne spørsmål Hvor klar er pasienten for å gå i gang med en endringsprosess?
Å lytte etter endringsytringer Forteller hvor pasienten er i forhold til endring Konkrete utsagn for motivasjon og mestring. Sier noe om hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig, samt utsagn som sier noe om hvordan endring skal skje.
Endring er en prosess; Fokus: hvor er pasienten i denne? Bruk av MI bidrar til å greie å ha mer is i magen i forhold til de prosesser pasientene er i. Tydeliggjør hvem som har ansvaret for hva Følge pasientens tempo De som gikk ved siden av meg var de som fikk meg til å bevege meg fremover (Eli, 57år)
Forutsetninger for endringsforsøk Resultatforventning Å tro på at endringen vil ha en effekt Mestringsforventning Å tro på at du vil greie å gjennomføre det
Manglende resultatforventning... Det er sikkert vel og bra med trening, men for meg tror jeg ikke det gjør ting noe bedre. Jeg har forsøkt alt mulig, og fortsatt er smertene intense
Manglende mestringsforventning... Jeg tror det ville vært bra for meg å bruke mindre smertestillende, det tror jeg. Så hadde jeg klart å slutte med det, men det tror jeg ikke at jeg klarer
MI-metodikk; skalaspørsmål På en skala fra 1-10, hvor viktig er denne endringen for deg? Klienten svarer for eksempel 6 -Hva er det som gjør at du ikke plasserer deg på for eksempel 4?
Skalaspørsmål rettet mot mestringsforventning På en skala fra 1-10, hvor sikker er du på at du vil klare å gjennomføre endringen? Klienten svarer for eksempel 6 -Hva er det som gjør at du ikke plasserer deg på for eksempel 4? Hva kunne bidra til at du plasserte deg på... (feks to trinn høyere?)
MI-lytteredskap; oppsummeringer Som å ta et skritt tilbake for å få oversikt og tydelighet Skaper distanse En liten pause Referentens makt. Veiskiller En oppramsing av det mest vesentlige som er sagt i forrige sekvens Tar mer tid og plass enn refleksjon, uttrykkes i hele setninger Påstander, konstateringer. Det jeg hører du sier. Du har sagt.stemmer det?
Redskaper i lytting; refleksjon Å kommunisere tilbake det en annen person har sagt. På en måte Det som ble gjør veldig at mye fortelleren aktiviteter føler som seg akseptert og respektert ( Ok, du skjønner jeg ikke hadde hva jeg planlagt snakker denne om ) En bekreftende helgen, konstatering og jeg føler av meg innholdet fullstendig i det fortelleren utkjørt sier i dag. Refleksjon er aktivt og selektivt. Samtalen vil fortsette med det som reflekteres Fungerer som en oppmuntring til å fortelle videre Enkle og komplekse refleksjoner Dobbeltsidige refleksjoner ved ambivalens
Endringsfokuserte ytringer Forberedende endringssnakk Ønske, Ville Ha lyst til, Evne Tiltro Grunner til Behov for Om ikke.så.. Mobiliserende endringssnakk Intensjon Beslutning Forpliktelse Klar, Kommer til Forbereder, Tar grep ifht endring
Endringsfokuserte ytringer Opplevelse av problem - fem kategorier: Det bekymrer meg litt at Jo, jeg ønsker å ta tilbake noe av medikamentforbruket Neste Jo, jeg er ganske har jeg sikker har planlagt blitt på så å at la jeg i kontrollen mannen morgen min kan høyt ta klare ansvaret meg for med å gi å ta medisinene meg medisiner èn gang Bekymring og negative følelser Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Planer og fremgangsmåter Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer. Håp og tro.
Modeller for endring
Modeller for endring James Proschaska og Carlo Di-Clemente: Stages of Change Model (trans-theoretical model) Fra første stund forbundet med MI MI kan praktiseres uavhengig av Stages of Change modellen Hovedprinsipper i modellen er sentrale også for MI Et overordnet perspektiv, som viser hvordan endring på adferds, system og personlighetsnivå kan beskrives og forstås.
Endring som et kontinuum Stephen Rollnick m fl. (1999) Endringsberedskap Ikke klar Usikker/tvilende Klar
Før- overveielse Bevissthet om at endring er ønskelig og nødvendig Overveielse Utforske og løse ambivalens Forberedelse Ta beslutning, legge planer Handling Iverksette planer, mestre risiko Endringsfaser T I L B A K E F A L L Forberedende endringssnakk Mobiliserende endringssnakk Opprettholdelse Opprettholde motivasjon
Endring skjer gjennom flere stadier; - Prochaska og DiClementes stadiemodell -Vanlig del av en endringsprosess -Skjer på alle stadier. Tilbakefallsfasen Beholde endret vane Vedlikeholdsfasen Handlingsfasen Endring iverksettes Overveielsesfasen Føroverveielse Ubevisst/motløs Forberedelses fasen - Lite bevisst sine vaner. - Har ikke noe endringsønske. - Evnt. oppgitthet/resignasjon etter tidligere endringsforsøk. Beslutter å gjøre endringer Bevisst sine vaner og overveier endring - vanlig med ambivalens
Ennå ikke klar for endring: Før (forut for) overveielse Ubevisst/motløs Ønsker ikke/tar ikke inn informasjon. Positive effekter av egen adferd er større enn de negative konsekvensene Lite innstilt på endring Ikke kunde Stille gode (vid)åpne spørsmål Aktivere personlige verdier (diskrepans) Å be om å få gi informasjon Pasienten er umotivert....
Å informere i dialogen Innledning En del mennesker har nytte av å sette opp en time/dagsplan i en slik situasjon som du er i. Vil du at jeg skal fortelle litt om det? Trinn 1 Utforske (kunnskap om) Hva har du hørt om dette før? Hva kjenner du til fra før? Ok, du har Trinn 2 Tilføre/Informere Bygger videre på pasientens kunnskap. NB ikke for langt! Trinn 3 Utforske igjen Hvordan ser du på det? Hva synes du? Ny innledning
Å være i overveielsesfasen Kjennetegn: Ambivalens - første tegn på overgang fra før- til overveielse Pasienten begynner å stille spørsmål ved egen adferd og negative konsekvenser av den. Opplevelse av mange viktige grunner for endring. Ambivalens; ønsker og ikke ønsker endring Helsepersonellets oppgave: Få frem pasientens gode grunner for endring Fremme endringssnakk Styrke mestringsforventning Bidra til å løse ambivalens
Forberedelse Å bestemme seg og forberede det praktiske endringsarbeidet. Beslutningen bør iverksettes innen en viss tid (1 mnd?) Som idrettsutøveren i selve konkurransen Tiden for å forenkle Gi støtte til å holde fast på sin beslutning Hjelp til kontroll med gjenværende tvil Hjelp til fokus på mulighetene fremover Oppmerksomhet på Tanker og uttalelser Konkrete handlinger
Hvorfor sette seg mål? Ta kontroll Bevisstgjøring Gir retning Gir et fremtidsperspektiv Påvirker egen mestringsforventning
Handlingsfasen Motivasjon omsettes i handling En positiv og optimistisk fase Mye positiv tilbakemelding fra omgivelsene ( i alle fall innledningsvis) Vår oppgave er å bekrefte ny adferd, hjelpe til å finne gode mål. Bistå med gode strategier, målsettingsarbeid, handlingsplaner. Hver profesjon vil ha ulik verktøykasse å hente fra. Støtte opp om utholdenhet og systematisk tilnærming
Opprettholdelse MÅL: Holde motivasjonen oppe, mestre vanskelige situasjoner og hindringer samt unngå langvarige tilbakefall KONFLIKT: skal jeg fortsette eller gå tilbake til det gamle? VIKTIG: unngå tilbakefall
Tilbakefall - regelen heller enn unntaket To skritt frem og ett tilbake... Sosialt press Egne tanker og holdninger (indre barrierer) Stress, angst, depresjon, ensomhet, konflikter osv
Tilbakefall kan overvinnes og forebygges Legge merke til hva som utløste det Planlegg mottrekk Søk støtte
Førovereielse Overveielse Forberedelse Handling Røyke kommer jeg til å gjøre så lenge jeg lever Det er jo klart det er noen ulemper med å ta så mye medikamenter også... Jeg planlegger å la det være lenger mellom hver gang jeg tar smertestillende Jeg har begynt å trene to ganger i uken i varmtvannsbasseng Still gode spørsmål og gi informasjon for å sette i gang en tankeprosess Finn fram til gode grunner for endring. Løs ambivalens og styrk individets mestringsforventning Lag en plan for endringsforsøket sammen med pasienten. Finn metoder og verktøy som passer for hver enkelt Følg opp pasienten, gi oppmuntring og informasjon. Snakk om utfordringer og problemer ved endringen Vedlikehold Det begynner å bli en vane... Positiv tilbakemelding. Oppmerksomhet på endring. Strategier for å hindre tilbakefall. Tilbakefall Stadietilpasset oppfølging Individets fase Utsagn Oppfølging Da jeg var på guttetur på hytta i helgen ble det noen røyk... Aksepter at tilbakefall er naturlig. Løsningsforslag og hjelp til å fortsette.
Ambivalens Tanker om endring aktiviserer grunnleggende konservative impulser og behov for stabilitet, trygghet og ikke-endring Modell for å håndtere hele det komplekse feltet av tanker og følelser knyttet til et problemområde for klienten. Presisering av usikkerhet Ambivalens til problemet endringen ikke-endring Multivalens
Ambivalenssamtaler Å utforske og bevisstgjøre omkring ambivalens er en måte å styrke og bygge opp motivasjon Et tankerom med mulighet til å få oversikt over egne motivasjons og motstandsfaktorer Øke grad av endringssnakk Change talk Mulighet for å granske, evaluere, og omprioritere elementene i ambivalensen for å komme frem til mer robuste og velfunderte beslutninger. Oftere både og enn enten eller
Veivalg som en metafor Ingen endring Endring -og denne veien; hva heter den og hvor fører den? Situasjonen nå Hvilket navn tenker du denne veien har? Ambivalens forsvinner sjelden selv om vi velger endring. Å velge å gå inn i en aktiv endring samtidig som det finnes positive sider ved problemet og negative sider ved endring
Ambivalensvekten Argumenter for å fortsette som før: Argumenter for endring: Hva er det du liker med hva setter du mest pris på med? Hva tror du ville bli mindre bra dersom du skulle forandre noe? Hva er det du ikke er så fornøyd med når det gjelder kostvanene? Hva tror du ville bli bedre dersom du forandret kostholdet eller kostvanene dine?
Beslutningsskjema Fordeler ved å fortsette med...: Ulemper ved å fortsette med...: Ulemper ved å slutte: Fordeler ved å slutte:
Motstand Tanker, følelser og atferd som hindrer at han/hun deltar aktivt i sin egen naturlige endringsprosess Når hjelperen opplever at klienten gjennom sin aktivitet forsvarer seg eller blokkerer for den hjelpen man prøver å gi.
Motstand - uttrykk Krangling Utfordring/Fiendlighet Kompetanseutfordring Ignorering Avledning Uoppmerksomhet Ikke svar Benekting Bortforklaring Unnskyldninger Påberoping av usikkerhet Bagatellisering Pessimisme Vegring mot endring Resignasjon Ta motstand som et tegn på at du bør ta et skritt tilbake eller endre strategi
Noen eksempler Det kan ikke være riktig å begynne å trene før jeg er kvitt smertene i ryggen. Jeg tar bare tabletter for søvnproblemene og det er noe helt annet enn misbruk Ingen vil ansette en person som er over 50 år, så i mitt tilfelle er omskolering helt bortkastet
Veileders bidrag til motstand Veileder presser for hardt påp Veileder konfronterer - for sterk påpeking p peking av negative konsekvenser og behovet for endring. Veileder plasserer ansvar for situasjonen og problemene hos klienten Veileder bruker feil ord - stigmatisering
Hvordan motstand virker på p behandler/veileder Mister troen på p å kunne påvirke p til endring Utvikler negative tanker og følelser f om pasienten eller pasientgrupper Utvikler negative tanker om seg selv
Hvordan motstand virker på p klienten Pasienten opplever at deres atferd og reaksjoner er et resultat av måten m veileder/behandler behandler dem på. p Kan bli misfornøyd med veileder/behandler og kvaliteten av tilbudet. Negative følelser, f ensomhet med eget problem Negativ endringseffekt - demotivasjon Drop-out out
Korreksjonsrefleks En impuls til å korrigere det som oppfattes som pasientens feiloppfatninger Fanget av egne impulser om å korrigere i stedet for å bevare reflekterende avstand Omsorgsrefleks; at vi ønsker at pasienten for sin egen skyld skal forstå hva som er best for ham Å miste den klientsentrerte holdningen Å holde igjen og reflektere over hvem som skal bidra med hva i dialogen
Håndtering av motstand; - Å rulle med Ta et skritt tilbake for å forsøke å komme i takt med pasienten; Unngå å argumentere med pasienten eller forsvare hvorfor hun burde trappe ned. Skifte fokus fra motstanden Oppsummering fra behandler er viktig skal vi sammen se på alternativene som finnes?
Eksempler Unngå å argumentere med jeg pasienten blir litt fjern eller av forsvare medisinene, men jeg er jo ikke hvorfor hun burde trappe ned. Skifte fokus fra motstanden Det er kanskje et problem at avhengig. Har du lyst til å fortelle meg litt om hvordan du bruker smertestillende i dag? Jeg tror ikke det er bra for familien min at jeg går rundt og er sur og sint hele tiden, og det blir jeg når jeg ikke tar så mye smertestillende. Du har litt tidligere erfaring med å trappe ned, kan du si litt mer om hvordan du har opplevd det tidligere
Å rulle med motstand Flere eksempler: Det skjønner jeg. Hva tenker du Du trenger er viktigst ikke at fortelle vi snakker meg om at jeg nå, burde trene hva mer opptar pga deg? helsa mi! Bytt fokus (gå rundt hinderet i stedet for rett på) Refleksjon Få frem personlig valg og kontroll Be om unnskyldning Du får si hva du vil, men jeg klarer Du har meg rett. ikke Du på bestemmer mindre selvfølgelig smertestillende selv hvordan nå! du vil fortsette nedtrappingen.
Motstand, eksempel Tema: overvekt, helseadvarsler. Og hvilken betydning tenker du det har for dine kostvaner? Det kommer i alle fall ikke til å bety at jeg slutter å spise på McDonalds. Svar: Ville det ikke være best å begynne med det som merkes mest? vs: Ok, det er ikke det første du vil endre på. Hvor er det best for deg å starte?
Litteratur Motivational Interviewing. Preparing people for change. William R. Miller, Stephen Rollnik. Guilford Press, New York, 2002 Motiverende samtale - MI. Endring på egne vilkår. Tom Barth, Christina Näsholm. Fagbokforlaget, 2010 Å snakke om endring. Kommunikasjonsverktøy for helsepersonell som jobber med røykeslutt. Veiledningshefte med DVD. Sosial og Helsedirektoratet, 2007.