PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET v/ Monika Dalbakk, UNN HF og Birgitte Forsaa Åbotsvik, Tromsø kommune
PASIENTEN I SENTRUM?
PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO
FORMÅL Styrke helsetjenesten og pasientforløpene til skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer Styrke samarbeidet mellom sykehus og kommune for raskere å kunne iverksette utredning, behandling og tiltak Etablere et tverrfaglig team som skal bidra til: Tidlig vurdering og diagnostikk Tidlig støttet utskriving og oppfølging Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende involveres aktivt
PASIENTSENTRERT TEAM - MODELL OG FUNKSJONER Ett kontaktpunkt Tidlig vurdering Tidlig støttet utskriving/ oppfølging
Tromsø kommune (TK) enhetsleder Allmennlegetjenesten: Helga Kramvik UNN Helsesekretær 50% Tidlig Vurdering Utskriving/ Oppfølging
INKLUSJONSKRITERIER Bosted Tromsø og Harstad (i prosjektperioden) Hjemme, korttid, sykehjem eller sykehus Over 60 år, skrøpelig med sammensatt sykdomsbilde 2-3 diagnoser eller flere (multimorbiditet) En eller flere sykehusinnleggelse siste år Reinnleggelse Har eller har behov for tjenester fra kommunehelsetjenesten Geriatriske problemstillinger. Subakutt. I risiko for å utvikle akutt sykdom
PASIENTSENTRERT: DIALOG MED PASIENTEN Kartlegge: Hva er viktig for DEG? Evaluere justere tiltak Utforme konkrete mål og delmål Koordinere involvere samarbeidspartnere Mål tiltaks- og oppfølgingsplan kjent av alle involverte Klargjøre oppfølgingsansvar (kort/lang sikt)
PASIENTSENTRERT: DIALOG MED AKTØRER Personlige mål Kort/langsiktig mål Funksjonsmål Pasient Hjemmetjeneste Diagnosespesifikke mål Behandlingsmål Spesialisthelsetjeneste Fastlege Diagnosespesifikke mål/funksjonsmål
FINANSIERING Utvikling av modell Helse Nord RHF kvalitetsmidler Drift av teamet spleiselag mellom UNN og kommune 50-50% UNN HF stillinger og drift fordelingsnøkkel Medisinsk klinikken 40% Hjerte-lungeklinikken 30% Nevro-orto klinikken 20% Kreft, kirurgi og Kvinneklinikken 10%
PASIENTER SOM HENVISES PSHT ER 1. Hjemme, nylig utskrevet fra sykehus 2. Hjemme, i gradvis forverring 3. I sykehjem 4. I sykehus
STATUS Statistikk PSHT fram til 1. nov (fra jan 2015) Antall henvisninger: 234 Andel menn/kvinner: 37/63% Kroniske diagnoser (gj.snitt): 3,6 Antall sykehusinnleggelser siste år (gj.snitt): 2,2
PASIENTER HENVISES FRA Ortopedisk 45 Fastlege 28 Tildelingskontoret 19 Hjemmetjenesten 3 Sykehjem 1 Geriatrisk 43 Nevro/hud/reuma 25 Lungemed. 9 Gastro/Nyremed. 7 Infeksjon 6 Andre avdelinger (Gastrokir. Hematologen, Kreft, Hjertemed. Obs-post, Urologen,Fysmed.,Nevrokir, Endokr.)
ERFARINGER FRA FØRSTE HALVÅR + - Tilgang til både DIPS og Profil Rett omsorgsnivå Påvirkning for innhold i korttidsplasser Hjelp til selvhjelp Riktig legemiddelbruk Få reinnleggelser Redusert antall utskrivningsklare pasienter? Fornøyde pasienter og pårørende 70% av legemiddellistene som samstemmes er feil Varierende kvalitet på samarbeidsmøter Oppfølgingsplaner utskrivningspraksis Manglende felles elektronisk kommunikasjonsverktøy
PSHT BIDRAR TIL KVALITETSFORBEDRING I BÅDE KOMMUNEN OG SYKEHUSET Hjemmetjenesten: Planer og dokumentasjon for hjemmeboende Korttid/rehabiliteringsenheter: Plan og innhold i korttidsopphold Ortopedisk: Prosedyre for utskrivingspraksis hoftebrudd Smerteregime Informasjonsoverføring Slagenheten: Hjerneslagsforløp PSHT tegnes inn i forløpet. Tidlig kontakt med pasienten i slagenheten TSU (Tidlig støttet utskriving) med PSHT, som et alternativ etter utskriving
PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling Teknologiutvikling Forskning
EFFEKT-EVALUERING: Effekt evaluering: Hvilke effekter har PSHT på helse-relatert livskvalitet? på pasientdefinerte mål? på ressursforbruk? Pasientopplevelsen hvordan er den? Forløpsplaner styrt av medisinske og pasientdefinerte mål. Hvordan bør de lages og hvordan evalueres de? Team-arbeid hvordan foregår det og hvordan utvikles det? Implementering: Hva er en suksess og lykkes vi? PACT I og 3P
TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET Pasientsentrert Proaktivt Tverrfaglig Helhetlig Team