SER VI LYSET NÅ? Revidert tiltakspakke for samstemming av legemiddellister Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Fastlegekontor Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor, UiO (Seniorrådgiver, Pasientsikkerhetskampanjen) Pasient, OUS 1
TAKK FOR STRÅLENDE INNSATS! 2
En vekkelse? 3
Høyere makter? 4
Høye ambisjoner Side 5
Pasientens ansvar Stortingsmelding 47 - SAMHANDLINGSREFORMEN: Gitt de utfordringene helsetjenesten står overfor, vil det bli en viktigere del av helsepolitikken å legge til rette for det ansvar som befolkningen må ta for egen helse.
Én innbygger én journal 7
Bidra til trygghet og verdighet 8
Hindre skader og død 9
Ikke all død kan unngås 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 10
I trygge hender? 11
Hvorfor må vi skjerpe oss? Side 12
Risikofaktorer Flere eldre og demente Flere kronisk syke Flere legemidler pr. pasient Flere bruker antikoagulantia Flere behandlere Effektivitetspress Skifte av omsorgsnivå Stor informasjonsflyt med ulike standarder Generisk bytte
Er det noe vinne? Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 169 (2011) «Uønskede» dødsfall i helsetjenesten 4.700 Skader i helsetjenesten (16%) 128.000 Innlagte påført legemiddelskade 15.600 Dødsfall knyttet til feilbruk av legemidler 1000 (?) Legemiddelskade utgjør 27% av meldinger til Meldesentralen i HT 10% av innleggelser i medisinske avdelinger pga. legemiddelfeil Side 15
16
17
Frydenberg og Brekke: Kommunikasjon om medikamentbruk i henvisninger, innleggelsesskriv og epikriser. Tidsskrift for DNLF 9/10 2011 Gjennomgang av alle henvisninger og epikriser med. avd. Gjøvik sykehus (to perioder i 2009) Henvisninger: 47% med komplette opplysninger Epikriser: 51% med komplette opplysninger Akuttinnleggelser: 21% har medisinliste Konklusjon: Kommunikasjon om legemidler på tvers av nivå er viktig, vanskelig og mangelfull. Forbedring av kommunikasjonsverktøy påkrevd Pasienten bør selv ha en oppdatert medisinliste
Holde orden på egne medisiner?
Holde orden på andres medisiner? 20
Innsats for sikker bruk av legemidler Norske (SLV) og europeiske (EMA) legemiddelmyndigheter sikrer høy kvalitet på legemidler: Godkjenning av nye legemidler Overvåkning av kvalitet og bivirkninger Økonomisk kontroll med samfunnsutgifter Tilsyn med beredskap, distribusjon og omsetning Kvaliteten på dette arbeidet er allerede svært god! Omfattende feilbruk og pasientskader oppstår i siste trinn! Observasjon, undersøkelse, diagnose, beslutning og forskrivning System og rutiner for løpende oppdatering av LIB i EPJ (LMS) Innsats for å formidle riktig bruk til pasienten Pasientens grunnlag for riktig legemiddelbruk
Pasientsikkerhetskampanjen - oppdrag fra HOD 2011-2013 3 hovedmål: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen (Gammelt nytt! Hippokrates: Primum non nocere!) Side 22
4 av 11 innsatsområder Side 23
Samstemming - mange brikker skal på plass Pasient Fastlege Sykehus Apotek Hjemmetjeneste Sykehjem Side 24
Samstemming definisjon (WHO) Medication reconciliation is the formal process in which health care professionals partner with patients to ensure accurate and complete medication information transfer at interfaces of care. 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 25
Begrepsavklaringer Kjært barn har mange navn: Medisinliste, Medikamentliste, Legemiddelliste, Legemidler i bruk Legemidler i bruk (LIB) skal brukes! (Standard i eresept) Samstemming: Sammenligne flere kilder og sammen med pas. etablere en sann LIB Obligatorisk ved skifte av behandler eller omsorgsnivå Oppdatering: Løpende rettelser i LIB pga. endringer i pågående behandling på ett omsorgsnivå eller hos én behandler Indikasjon (medisinsk) - komplisert, detaljert vanskelig å forstå. Eks. Sekundærprofylakse etter transitorisk ischemisk attakk Bruksområde - beskriver virkning, enkelt å forstå, anbefales! Eks. Mot blodpropp. Kolesterolsenkende Side 26
Generisk bytte og bruksområde Resepten lyder på: Cozaar comp Selo-Zok Casodex Imacillin Blodtrykksmedisin Hjertemedisin Mot prostatakreft Mot infeksjon Apoteket utleverer: Losartan hydrochlorthiazid Metoprolol depot Bicalutamid Amoxicillin Blodtrykksmedisin Hjertemedisin Mot prostatakreft Mot infeksjon
100 Prosentandel legemidler med indikasjon (aggregerte tall for det nasjonale læringsnettverket) 90 80 70 60 50 40 Prosentandel legemidler med indikasjon (første målepunkt er en baseline-måling) 30 20 10 0
Sluttrapport fra pilot i Eidsberg kommune Manglende samstemming mellom hjemmetjeneste og fastlege for samtlige 20 pasienter. De 20 brukte til sammen 186 legemidler Kommentar: Fastlegen har det medisinske ansvar Hjemmetjenesten har oversikt over sann LIB LIB er ikke nødvendigvis optimal behandling
Nytt driverdiagram for LMS Pasientens rolle - Kreve oppdatert medisinliste - Kontrollere og forstå innholdet - Alltid ha den med seg - Vise fram listen i kontakt med helsetjeneste/apotek Alle har tilgang til en liste over de legemidler pasienten faktisk bruker (LIB) Fastlegens ansvar Hjemmetjenestens ansvar Sykehusets ansvar - Redaktør for medisinlisten - Gi pasienten oppdatert liste i konsultasjonen - Gjennomgå listen og forklare riktig bruk - Løpende LMS i EPJ ved mottak av epikrise - Gi samstemt liste til Pasient/Pårørende/PLO - Tilrettelegge for LMG-møter med PLO Sluttbrukergarantisten avgjørende ledd! -Skaffe seg oppdatert LIB/samstemme med FL -Sikre riktig bruk Dosett. Multidose. Hjelp. -Rapportere mistenkte problemer til FL -Avtale og forberede LMG hos fastlege Kvalitetssikre legemiddelanamnese - Registrere samstemt liste i kurve/journal - Begrunne alle endringer - Oppdatere listen og gi til pasient ved utreise - Epikrise med liste til Fastlege/PLO/Sykehjem - Etterspørre medisinliste i innkallingsbrev
Hva har skjedd siden LN3? Arbeidsgruppen anbefalte bruk av IMM modellen i sykehus Fagrådet gikk i mot IMM og ville ha færre målinger Fagrådet anbefalte utarbeidelse av en «IMM-light» (Medisinsk rimelighetsvurdering av legemiddellisten) Ekspertgruppen ga råd om å droppe LMG i sykehus Kampanjen beslutter å videreutvikle LMG i sykehjem og hjemmetjeneste og å ta LMG ut av tiltakspakken for samstemming Side 31
Sykehusopphold uten LMG - uforsvarlig? IMM krever faste farmasøytstillinger IMM omfattende, ressurskrevende og kostbar Interaksjonskontroll bygges inn i EPJ og eresept Uformell LMG ligger innebygget i terapeutiske vurderinger Liggetiden er for kort for observasjon av effekt av tiltak i LMG LMG innarbeides i sykehjem, hjemmetjeneste og hos fastlegen Planlagt LMG bør være et tilbud til utvalgte sykehuspasienter
Er fastlegen fortsatt en joker? UTGANGSPUNKT Bekymring for fastlegens frie stilling Indirekte påvirkning gjennom pasienten Plakatkampanjen Innkallingsbrev fra sykehus STATUS Forpliktet gjennom 25 i ny Forskrift for fastlegeordningen Økonomiske incitamenter i Normaltariffen eresept Elektronisk samstemmingsverktøy Samarbeid med hjemmetjenesten om LMS og LMG
Ny forskrift for fastlege- ordningen 25 Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Listeinnbyggeren skal få oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hos fastlegen hvis legemiddelbruken er endret. For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren. Side 34
Ny tiltakspakke: 4 tiltak 3.1 Pasient/fastlege Sørg for at pasienter på listen som bruker legemidler regelmessig har en oppdatert liste over LIB. (forskrift) Listen over LIB bør inneholde opplysninger for hvert legemiddel om varenavn, navn på virkestoff, legemiddelform, styrke, dosering og bruksområde i tillegg til angivelse av legemidler pasienten ikke tåler; CAVE Oppdater LIB (og reseptformidleren i eresept) ved endringer i legemiddelbruken (forskrift) Skriv ut og gi/send ny liste til pasient og hjemmetjeneste ved endringer, og påpek at utdatert liste bør makuleres. (forskrift) Informer pasientene om at legemiddellisten bør fremvises til andre behandlere og apotek (plakatens budskap)
36
37
Pasientpåvirkning i sykehus Kampanjeplakaten i A3-format på alle venterom Standard tekst i alle innkallingsbrev - Ta med deg en oppdatert liste over medisinene dine. Fastlegen kan skrive ut en medisinliste til deg. Etterspør medisinliste i mottagelse og på poliklinikk - Kan jeg få se på medisinlisten din? - Er du sikker på at den er oppdatert og riktig? Til pasienter uten liste (mildt overbærende) - Å, har du ikke liste? Det er det viktig at alle pasienter har! Be om en liste neste gang du er hos fastlegen din!
Forskrift om pasientjournal 9 Epikrise Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise sendes helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Side 39
Frydenberg og Brekke Conclusion: The majority of the medication errors were made when the patients were admitted to hospital, and a substantial proportion were potentially harmful. The medication list should be reviewed together with the patient on admission, and each patient should carry an updated medication list provided by his or her general practitioner. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2012; 30: 234 240
Ny tiltakspakke 3.2 Sikre legemiddelanamnese/lms Legemiddelanamnese etter prosedyre m/pasient hvis mulig Kilde? Eks. liste fra FL, henvisningsbrev, multidose, dosett Andre? Eks. p-piller, reseptfrie, natur, dråper, salver, inhalasj. CAVE? Sjekk kilder. Spør pasienten Sett opp en «LIB ved innleggelse» og gjennomgå med pasienten. Innkomstnotat med «LIB ved innleggelse» Journalfør LIB med kilde og hvem som har bekreftet innhold Journalfør om LIB er usikker og LMS må videreføres på avdeling Marker tilsvarende på kurven (LIBOK eller LIBIS) «LIB ved innleggelse» grunnlag for videre behandling Ordinere Seponere Endre doser «LIB ved innleggelse» viktig grunnlag for epikrisen
Registreringsskjema for legemiddelamnese
Ny tiltakspakke 3.3 Sikre epikrise med samstemt LIB Beskriv kildene til «LIB ved innleggelse» Sammenlign «LIB ved innleggelse» og «LIB ved utskrivning» Begrunn alle endringer i LIB under oppholdet Før opp en komplett «LIB ved utreise» med: CAVE Varenavn Navn på virkestoff Formulering Styrke Dosering Bruksområde Kategori (SNEBKS) Oppdater reseptformidleren der eresept benyttes Poliklinikk: Notat med angitte endringer til FL(+endre eresept)
Medikamentavsnitt i epikrisen Legemidellisten ved innleggelsen bygger på bekreftet liste fra fastlegen. Begrunnelse for endringer under oppholdet: Warfarin er innført pga. kronisk atrieflimmer med CHA2DS2VASc: 3 Simvastatin økt fra 20 til 40mg pga. LDL>2,0 og kjent koronarsykdom. Furosemid er seponert pga. usikker indikasjon. Medisiner ved utskriving: Cozaar (Losartan) 50mg. 1 tablett morgen. Blodtrykksmedisin. SOM FØR Selo-Zok (Metoprolol depot) 100mg. 1 tablett morgen. Hjertemedisin. SOM FØR Marevan (Warfarin) 2,5mg. Følg eget dosekort. Forebygger blodpropp. NY Simvastatin 40mg. 1 tablett kveld. Kolesterolsenkende. ENDRET Imovane (Zopiclone) 5mg. 1 tablett kveld ved behov. Sovemedisin. SOM FØR Amoxicillin 500mg. 1 tabl. 3 ganger daglig mot luftveisinfeksjon tom. 23. mai. KUR Furix (Furosemid) 20mg. 1 tablett morgen.vanndrivende. SLUTT
Ny tiltakspakke 3.4 Gi pas. en oppdatert LIB ved utreise Skrive ut en oppdatert «LIB ved utreise» til pasienten LIB ved utreise skal inneholde Navn, adresse og telefon til lege/sykehus CAVE Varenavn Navn på virkestoff Formulering Styrke Dosering Bruksområde Kategori (SNEBKS) Gi en LIB til pas. og gjennomgå den grundig (felles forståelse) Sende kopi av LIB til pårørende/hjemmetjeneste/sykehjem Poliklinikk: Skrive ut og gjennomgå LIB. (Endre eresept) Side 45
Målinger er motiverende 46
Innsats utover tiltakspakken eresept innføres i hele helsevesenet Felles datagrunnlag for forskrivning (FEST) Utvikling av beslutningsstøtte (Veiledere/elektronisk verktøy) Grunnutdanning av helsepersonell (Universiteter/høgskoler) Videreutdanning av helsepersonell (Legeforeningen/NSF) Kvalitetsarbeid (SAK Legeforeningen) Forbedring av EPJ. Brukervennlig og sikkert.
Til inspirasjon - - sykehjemslegens erfaringer Jeg har aldri vært så stolt som nå som sykehjemslege ved Nygård sykehjem. I 30 år i sykehus opplevde jeg at vi gjorde samme feilene om og om igjen. Min erfaring er at vi med innføring av strukturerte legemiddelgjennomganger lærer av våre feil, vi samarbeider godt i team, og pasientene våre får det bedre Sitat: Bjørn Schreiner, 10.09.2012 Side 48
«Sexy» arbeid Side 49
«Usexy» arbeid 50
Hvem tar oppvasken? 51
Oppvaskmaskinen? 52
La oss gjøre det sammen! GTD 53
Hva skal til for å lykkes? forankring i ledelse!!! introduksjonskurs for leger opplæring av andre medarbeidere dialog med EPJ-leverandører fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom teammedlemmene farmasøyt i teamet Side 54
The best winter-games ever 55
Det er typisk norsk å være god 56
Det er typisk norsk å være dårlig 57
Typisk norsk? Utbygging digitalt nødnett Side 58
Nasjonal standard og IKT-løft? Vår månelanding? Side 59
eresept brukere Mine Resepter 5000 fastleger Reseptformidler 650 apotek Andre leger Helseforetak NHN 100 bandagister SLV Helfo + 5 mill potensielle reseptinnehavere
Den gylne regel Alt dere vil at andre skal gjøre mot dere, skal også dere gjøre mot dem! (Matteus 7,12) Gjør ditt beste for å behandle andre slik du ville ønske å bli behandlet selv! (Confucius 551-497 BC) Forlat hytta slik du ønsker å finne den! (DNT) Win-win! (Samtidens mantra)
Spille hverandre gode..? 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 62
Best i verden? 63
Yes, we can! 64