FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6304 25.9.2006 VITAL FORSIKRING PENSJON/UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger forsikringskonsulentens rolle FAL 13-2 og 13-4. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999 om personforsikring med uførekapital og uførepensjon. På egenerklæring om helse svarte forsikrede nei på bl.a. spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har vært behandlet av lege, psykolog eller fysioterapeut og nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 10 år har søkt eller blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling på sykehus eller behandlingsinstitusjon i forbindelse med depresjon eller psykiske plager. Videre svarte hun nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende og nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har hatt vondt/problemer i mer enn 2 uker med rygg/nakke/skulder/arm. I forbindelse med forsikredes søknad om uføreytelser i april 2003 avdekket selskapet bl.a. at hun har lidd av og vært behandlet for bulimi siden 1990-tallet, vært plaget av smerter i hodet og vondt i magen siden 1980-tallet, samt hatt smerter i nakke, skulder, kne og ankler og fått behandlingen hos fysioterapeut siden 1992. Det fremkom videre at forsikrede hadde vært deprimert siden før tegningstidspunktet og gått til behandling hos psykolog. Selskapet avslo etter dette dekning under henvisning til at forsikrede svikaktig hadde misligholdt sin opplysningsplikt. Forsikrede var uenig i selskapets avslag og viste til at egenerklæringen ble utfylt i samråd med selskapets forsikringskonsulent. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr 1.166.000. Forsikringsskadenemnda bemerker: Det er ingen tvil om at forsikrede før tegningen ga uriktige svar på flere av spørsmålene i helseerklæringen. Det gjelder bl.a. spørsmål om tidligere undersøkelser eller behandling hos lege, psykolog eller fysioterapeut, tidligere sykmeldinger og tidligere problemer med angst eller depresjon. Nemnda finner det i utgangspunktet vanskelig å se at de uriktige og mangelfulle svarene kan være gitt i annen hensikt enn å holde sannheten skjult for selskapet. Forsikrede opplyser imidlertid å ha vært i telefonisk kontakt med en navngitt ansatt i selskapet flere ganger forut for utfyllingen, og at alle de uriktige og mangelfulle svarene er gitt etter anvisning fra den ansatte. Dette kan ikke bekreftes av den ansatte. Dersom forsikredes forklaring legges til grunn, foreligger det etter nemndas syn ikke svik hos forsikrede. Nemnda vil peke på at selskapets strenge bevisbyrde for svik gjelder alle faktiske omstendigheter av betydning for sviksvurderingen, herunder det forhold at forsikredes forklaring om den ansattes medvirkning ikke kan stemme eller at den er lite sannsynlig. Nemnda ser det slik at det ville være påfallende om en ansatt i selskapet, uten noen påviselig eller fornuftig grunn, flere ganger skulle gi en potensiell kunde uriktig informasjon pr. telefon om utfylling av helseerklæringen. Dette måtte i tilfelle skyldes faglig svikt hos den ansatte, idet det ikke er opplyst om andre forhold som kan forklare at kunden fikk uriktig informasjon om utfyllingen. Nemnda kan ikke legge til grunn at den ansatte ikke var kjent med viktigheten av at spørsmålene besvares utførlig og korrekt, og at det ikke er rom for skjønn om hva som skal være med. Nemnda kan etter dette ikke tillegge Side 1 av 6
forsikredes forklaring om villedende informasjon fra den ansatte slik vekt at den kan legges til grunn i saken. Nemnda har i lys av dette ingen bemerkninger til selskapets avslag på utbetaling begrunnet med svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten, jfr. FAL 13-2 første ledd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, Nygård, Johansen, Lange og Sørensen. Uttalelsen er enstemmig. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20043614 LO(SA) av 2.6.2006. Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL 13-2. Videre kommer selskapets vilkår for Personforsikring av okt. 2002 til anvendelse. Forsikrede (f. 1976) søkte i nov. 1999 om personforsikring med uførekapital og uførepensjon. På egenerklæring om helse svarte forsikrede nei på bl.a. spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har vært behandlet av lege, psykolog eller fysioterapeut og nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 10 år har søkt eller blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling på sykehus eller behandlingsinstitusjon i forbindelse med depresjon eller psykiske plager. Videre svarte hun nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende og nei på spørsmål om hun i løpet av de siste 5 år har hatt vondt/problemer i mer enn 2 uker med rygg/nakke/skulder/arm. Forsikringen ble antatt uten videre undersøkelser. Den 28.4.03 søkte forsikrede om uføreytelser fra selskapet og av egenerklæringen fremgikk følgende vedrørende bakgrunnen for kravet: Utbrenthet og depresjon, som er forankret i at jeg har ADHD Selskapet innhentet etter dette opplysninger fra trygdekontor og H sykehus som ble mottatt henholdsvis 25.6.03, 4.5.04 og 15.4.04. Fra journal fra Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk fremgikk det at forsikrede hadde vært behandlet fra 6.10.93 og frem til 26.11.97. Videre fremgikk det: Vurderinger ved avslutning Pasienten har vansker med å endre holdning til egne mestringsevne, og strever fortsatt med å mestre urealistiske målsettinger i forhold til egen kapasitet. Problemene med å begrense seg er fortsatt til stede. Som sannsynlig årsak til pasientens plager er manglende selvinnsikt som i hovedsak skyldes umodenhet pga alder. I perioder hvor pasienten klarte å sette ned eget tempo og senke kravene til seg selv, fungerte hun emosjonelt bedre. Problemer med humørsvingninger, usikkerhet på seg selv og dårlig selvfølelse, sees som stressreaksjoner på overbelastning. Pasientens konflikter med moren vurderes som normalt i barne frigjøringsfase overfor foreldre. Fra epikrise fra H Sykehus den 9.11.98: (Forsikrede) var henvist av dr. H den 6.2.98 med diagnosen: Bulimi. Hun møtte til samtale hos psykolog den 25.2.98, og hadde i løpet av vinteren 4 samtaler ved klinikken. Side 2 av 6
(Forsikrede) presenterte et klinisk bilde dominert av bulimi, tendens til panikk- og generalisert angst, og periodisk depresjon. Samtalene medførte en nærmere kartlegging av symptomene, og det syntes som om disse problemene i stor grad var avhengig av andre psykososiale forhold i (forsikredes) liv. Fra forsikredes journal fremgikk bl.a. plager fra maven fra 2.2.88, hodepine fra 10.10.88 og smerter i nakkemuskulatur fra 1992. Fra 1992 fremkommer videre opplysninger om bulimi og fra 1998 depresjon/angst. Videre fremkommer opplysninger om sykemeldinger for både bulimi, depresjon og Commotio Cerebri. Den 18.7.03 skrev selskapet til forsikrede og gjorde henne kjent med at trygdekontoret hadde opplyst at hun hadde vært sykmeldt i perioden 18.1.98 15.3.98, hvilket ikke fremgikk av egenerklæringen fra 11.11.99. Selskapet ønsket på bakgrunn av dette å innhente ytterligere opplysninger fra hennes lege. Forsikrede skrev til selskapet og forklarte at årsaken til at sykemeldingsperioden ikke ble nevnt i egenerklæringen skyldtes at hun hadde vært i kontakt med selskapets forsikringskonsulent som hadde sagt at dette ikke var en relevant opplysning. Selskapet skrev til forsikrede 10.9.03 og forklarte at de opplysninger hun hadde gitt i egenerklæringen var i uoverensstemmelse med de opplysninger som selskapet hadde mottatt fra hennes lege og trygdekontoret: Av de mottatte opplysninger fremgår det at De har lidd av, og vært behandlet for bulimi siden tidlig på 90-tallet. Videre fremkommer det at De har vært plaget av smerter i hodet og vondt i magen siden 80- tallet, og at De har hatt smerter i nakke, skuldre, knær og ankler, og har fått behandling hos fysioterapeut siden 92. Det fremkommer også at De har vært deprimert siden før tegningstidspunktet, og gått til behandling hos psykolog. Selskapet tok etter dette forbehold om å påberope seg brudd på opplysningsplikten, men ønsket først å gjennomføre en samtale med forsikrede. Forsikrede ønsket å gjøre nærmere rede for hvorfor hun besvarte de aktuelle spørsmålene i egenerklæringen slik hun gjorde: Årsaken til at følgende punkter har blitt krysset ut med et nei er begrunnet i at min forsikringskonsulent,, mente opplysningene ikke var relevant for selskapets vurdering av risikoen. Følgende spørsmål er i henhold til dere ikke riktig i innhold. Spm. 7. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut...? Mitt svar var: Nei, men det var etter at jeg hadde forklart deres forsikringskonsulent at jeg hadde blitt behandlet for spiseforstyrrelser i form av samtaleterapi da jeg gikk på videregående. Har aldri fått diagnostisert noen alvorlige fysiske skader på grunnlag av spiseforstyrrelse, eller bulimi. Fortalte henne også at jeg hadde vært hos fysioterapeut for lettere spenninger i muskulaturen som følge av at jeg hadde spilt fotball på ungdomsskolen etter å ha fått vondt i kneet, noe som ikke er helt uvanlig for barn og ungdom som holder seg i aktivitet. Selv om jeg har vært hos fysioterapeut er ikke dette for alvorlige skader, som man ofte forbinder med alvorlige ulykker og lignende. All informasjon vedrørende spiseforstyrrelse og muskulære spenninger mente hun ikke var relevant for tegning av personforsikringen. Det ble derfor i samråd med saksbehandler i Gjensidige NOR selv, krysset av for "Nei". Spm. 10. Har du i løpet av de siste 10 årene søkt eller blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling på sykehus eller behandlingsinstitusjon i forbindelse med depresjon eller psykiske plager? Side 3 av 6
Mitt svar: Nei. Jeg tolket spørsmålet dit hen at det gjaldt langt mer alvorlige lidelser, enn hva jeg har hatt. Noe som deres forsikringskonsulent bekreftet ved å si at mine tidligere lidelse ikke var. Jeg hadde da skjemaet ble fylt ut verken "blitt anbefalt å søke innleggelse eller behandling", jeg tok selv kontakt med lege for spørre om hva jeg kunne gjøre med at jeg den gang hadde fått problemer med at jeg kastet opp og definerte det som spiseforstyrrelse. Jeg har aldri vært undervekting eller fått andre skader. Har heller aldri vært innlagt for spiseforstyrrelser. Jeg forklarte meg om et problem, som jenter ofte har hatt i tenårene. Det ble derfor i samråd med saksbehandler i Gjensidige krysset av for "Nei". Spm. 11. Har du i løpet av de siste 5 år vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Mitt svar: Nei. Som opplyst i mitt brev datert 13.8.03 har jeg forklarer hvorfor jeg svarte nei. Bakgrunnen var ikke sykdom, men at jeg ble mobbet på arbeidsplassen. Jeg gikk til lege for å bli sykemeldt slik at jeg slapp å gå på jobb. Dette forklarte jeg også til saksbehandler som da anbefalte meg også til å svare "Nei" på dette spørsmål. Spm. 17 Har du i løpet av de siste 5 årene hatt vondt /problemer i mer enn 2 uker med: Rygg/nakke/skulder/ arm. Angst/ depresjon. Mitt svar: Nei. Som grunn til at jeg også her svarte "nei" viser jeg til svar i spm.7. Spm. 22. Har du eller har du hatt andre sykdommer eller plager utover det som er spurt om / oppgitt ovenfor. Mitt svar: Nei. Jeg viser til svarene gitt ovenfor. Spørsmålet er så generelt at selv influensa, som vel alle har hatt, i prinsippet skulle medføre at man måtte krysse av på "Ja". Også her fikk jeg forklart at det dere hadde i tankene var alvorlige sykdommer som kan ha betydning for selskapets vurdering. Dere har mottatt journaler hvor det fremgår at jeg har vært behandlet for spiseforstyrrelse da jeg gikk på videregående, som jeg ved inngåelsen av forsikringen fortalte til deres forsikringskonsulent, som mente informasjonen ikke var relevant ved tegning av denne type forsikring. Med begrunnelse i hennes veiledning og svar ble dette ikke påført den skriftlige versjonen av min egenerklæring. Videre konstaterer dere at jeg har hatt smerter i hodet og vondt i magen siden 80- tallet. Som svar ønsker jeg og poengterer følgende. Hvem har ikke til tider hodepine og magesmerte, som igjen kan være forkjølelse og noe man har spist? At jeg i tillegg har hatt smerte i nakke, skulder, knær og ankler. Ja, det har jeg hatt som de fleste andre som spiller fotball, men aldri i den grad at jeg har måttet blitt behandlet/ operert. Som deres forsikringskonsulent sa: " Hvem er det som aldri har hatt vondt i nakken, skulder, kne eller ankler?" Det Gjensidige NOR var interessert i følge henne var av skader/sykdommer av mer alvorlig art. Det at jeg har vært deprimert før tegningstidspunktet kan jeg i dag konstantere ut fra egne erfaringer at jeg aldri har vært. Det at min lege har skrevet det i min journal for å få godkjent sykemeldingen med mobbing på arbeidsplassen er en annen sak. Man kan jo spørre seg selv om man ikke blir "deppa" av å bli "mobbet" av arbeidsgiveren? På grunnlag av dette mener dere at de opplysningene dere mottok hos meg ved tegning av forsikringen har STORE uoverensstemmelser. Jeg derimot vet at jeg handlet i god tro når jeg utfylte egenerklæringen ettersom jeg fikk veiledning av deres forsikringskonsulent under utfyllelsen. Hvis jeg i den hensikt har hatt ønske om gi feilaktig informasjon vet jo jeg, som alle andre, at sannheten kommer frem for en dag. Deres forsikringskonsulent,, var en meget sympatisk og hyggelig kvinne, som skapte stor tillit til meg i våre samtaler. Ut i fra dette var det en selvfølge at jeg stolte på hennes veiledning. For øvrig var jeg ikke klar over at jeg hadde krav på uføreerstatning før i april 2003. Jeg ser nå at jeg skulle hatt forsikringsutbetaling allerede fra september 2002. Det burde også være et moment som bevis for at jeg her ikke har tegnet noen forsikring for en skade/sykdom som jeg hadde på tegningstidspunktet. Jeg ber på denne bakgrunn om etterbetaling fra september 2002, og viser til dokumentasjon dere har mottatt vedrørende dette. Selskapet gjennomførte etter dette en samtale med forsikrede og forsikringskonsulenten. Forsikringskonsulenten forklarte bl.a.: Side 4 av 6
forklarte at hun ikke gjenkjenner opplysningene i fts brev ut fra den måten hun vanligvis gjennomfører et kundemøte. Det er helt utenkelig at kunden skal ha fått råd om å utelate relevante opplysninger som for eksempel en sykemelding, der hvor det er stillet spesielle spørsmål om slike ting.... sier at hun aldri har fylt ut en helseerklæring for noen kunde. Hun var fastlønnet og hadde derfor ikke provisjon av salget. Etter at selskapet fikk innhentet ytterligere opplysninger om forsikredes helse avslo selskapet 25.6.04 forsikredes erstatningskrav under henvisning til brudd på opplysningsplikten. Det fremstår som åpenbart at ovennevnte forhold skulle ha fremkommet i helseerklæringene avgitt ved søknad om forsikring i 1999. Det er en kjensgjerning at forsikrede har en plikt til at helseerklæringene blir riktige i sitt innhold. Dette er opplysninger om forhold som du hadde kunnskap om, men som du likevel unnlot å oppgi som svar på klart/direkte formulerte spørsmål i helseerklæringen. Helseerklæringen gir således et svært feilaktig bilde av din helse forut for og på tegningstidspunktet. De fortidde opplysninger om din helse var av vesentlig betydning for vurdering av risiko. Ved å tilbakeholde vesentlige opplysninger om din helse og ved å svare feil på selskapets spørsmål har du urettmessig oppnådd en forsikringsdekning du ellers ikke ville ha fått. Vi er av den oppfatning at det foreligger kvalifisert sannsynlighetsovervekt for at dette ble gjort bevist i det du måtte forstå at de opplysninger du unnlot å gi oss, hadde vesentlig betydning for vår vurdering av risikoen. Subjektivt sett har du handlet klart svikaktig Etter dette konkluderer selskapet med at du har opptrådt svikaktig ved inngåelse av ovennevnte avtale og at dette forhold dermed rammes av FAL 13-2 1. ledd. Overstemmende med FAL 13-3 1. ledd, sier vi herved opp forsikringen i sin helhet med øyeblikkelig virkning. Forsikrede kontaktet FKK og presiserte at svarene i helseerklæringen ble avgitt etter samtale med selskapets konsulent. FKK tok saken opp med selskapet og viste til at forsikredes forklaring på hvorfor hun svarte som hun gjorde i forbindelse med helseerklæringen, ikke kunne avvises som usannsynlig og at det var selskapet som hadde bevisbyrden for svik. Selskapet opprettholdt sin anførsel om svik og presiserte vedrørende tegningssituasjonen: Forsikrede opplyser at helseerklæringen ble fylt ut 17.12.99. Dette medfører ikke riktighet. Helseerklæringen ble fylt ut og undertegnet 11.11.99. Risikobedømmelsen hos oss ble imidlertid foretatt 17.12.99. I flere av sine skriftlige henvendelser hevder forsikrede å ha vært i telefonisk kontakt med selger ved utfyllingen av helseerklæringen. Dette kan ikke medføre riktighet da var 100 % sykmeldt fra 9.11.99-7.1.00. Deretter var hun 50 % sykmeldt. Se vedlagte kopi fra sin lege. Etter dette er selskapet av den formening at selger ikke har hatt slik kunnskap, eller gitt slike råd som det hevdes fra (forsikrede) sin side. Selgers rolle er følgelig ikke et element i sviksvurderingen i dette tilfellet. Videre vil vi poengtere at gjeldene rutine for selger i 1999 mht. selgers forhold ved utfylling av helseerklæring var som følger: Forsikrede måtte selv fylle ut helseerklæringen og selger var opplært til at han eller hun ikke skulle ha befatning med denne. De var instruert i å besvare eventuelle spørsmål om hva som måtte med i en helseerklæring med at alle opplysninger om plager/sykdommer/sykmeldinger osv. skulle fremkomme av helseerklæringen. Etter dette fester selskapet ingen lit til den faktumbeskrivelse som fremkommer i forsikredes brev av 29.9.04 og vi er av den bestemte oppfatning at hennes forklaring må avvises som usannsynlig. Side 5 av 6
Selskapet mener å med sterk og klar sannsynlighetsovervekt ha bevist at forsikrede i dette tilfellet bevisst holdt tilbake opplysninger av vesentlig betydning for risikobedømmelsen i den hensikt å oppnå en avtale hun ellers ikke ville ha fått. Saken oppfyller således de strenge beviskrav som oppstilles i Riksfjorddommen og etter dette opprettholder vi at forsikrede i dette tilfellet svikaktig har forsømt opplysningsplikten ved tegning. Forsikrede kontaktet FKK på ny og presiserte at hun ikke snakket med konsulenten den aktuelle dagen helseerklæringen ble utfylt, men at hun ved flere anledninger hadde vært i kontakt med henne for informasjon om forsikringen og utfylling av helseerklæringen. Videre påpekte forsikrede at hennes diagnose var ADHD og at hennes tidligere sykemeldingsperiode skyldtes hennes arbeidsforhold. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt om at vilkårene for å anvende svik var tilstede. Forsikringsskadenemnda bes etter dette ta stilling til om selskapet kan avslå erstatningskravet og si opp forsikringen under henvisning til svik. I den forbindelse bes nemnda også ta stilling til konsulentens rolle. Tidligere uttalelser: favør selskap 5040 5076 dissens favør klager - bevis for svik 3745 3855 3968 3982 4240 4296 4868 5039 5166 dissens favør selskap - bevis for svik 3627 3630 3801 4295 5001 mot bedre viten 3687 3858 4012 4122 4196 4452 forsikredes subjektive vurdering 3575 3799 3942 3969 4011 5490 5679 5904 5905 agentens rolle muntlig inf: 2384 2616 2902 3098 3231 3370. Bevisbyrden for muntlig uenighet 4240 4296 4732 Side 6 av 6