Markedsprinsipper og/eller New Public Management i helsesektoren - hva ønsket man å oppnå? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Universitetet i Oslo
1) Obamas utfordring Ca 50 millioner innbyggerne (17%) uten helseforsikring Får akuttbehandling Lite vekt på forebyggende helsearbeid og små muligheter for rehabilitering
Utgiftene vil stige til 18-20% av BNP i løpet av 7-8 år selv om ikke flere får forsikring Årsaker: USA bærer mye av utviklingskostnadene i helsetjenestene Høye transaksjonskostnader Aktivitetsavhengige og kostnadskompenserende finansieringsordninger
2) Hvor er Obama? Og hvor er vi? Retrospektiv Prospektiv Aktivitetsbasert Ramme N: Somatiske sykehus 1945-1980 USA Fastlegene USA N: Somatiske sykehus 1997-2007 Somatiske sykehus 1980-97, 2007- Psykiatri Kommunale pleie- og omsorgstjenester
3) Markedsløsninger Bruker Norge markedsløsninger i helsetjenestene? Stort sett ikke, men det finnes enkelte unntak Konkurranseutsetting av private kommersielle sykehus Konkurranseutsetting av sykehjem (3-4 kommuner) Brukervalg innenfor spesialisthelsetjenestene og i f t fastlegene
Priser i private kommersielle sykehus
Brukervalg i f t sykehus Pasienter kan velge sykehus for elektiv behandling 3-5% benytter muligheten Reduserer ventetiden for de som velger og er mobile med 60-70 dager Reduserer også ventetiden for dem som ikke er mobile
4) Kvasimarked: DRG-systemet Pasientene grupperes basert på diagnoser Det utvikles en pris per DRG Finansieringen skjer på grunnlag av Risikojustert ramme (behov) DRG (aktivitet, effektivitet, mobilitet)
Inntekter I R+100 I R 100 Behandlingsvolum
Den aktivitetsbaserte finansieringen som forsvant 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Planlagt vekst Faktisk vekst
Bør vi kvitte oss med DRGsystemet? Er bidraget i dag primært inntektsmotivert atferd? Prioritering av lønnsomme DRGer Seleksjon av pasienter (innen DRG-ene) Kreativ koding (DRG-kryp)
Norges mest effektive sykehus i 2006/2007 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 2001 2003 2006 "Beste 2006" Gjennomsnitt
Koding innen par-drger (andel m/bidiagnoser el komplikasjoner) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2003 2004 2005 2006 2007 Keiser m/bk "Beste" Vaginal m/bk "Beste" Keiser m/bk Landet Vaginal m/bk Landet
Valg av hoveddiagnose Pasient med brystsmerter som tidligere har hatt infarkt Etter undersøkelse: Ikke infarkt, trolig kun muskulære smerter Skal kodes: Hoveddiagnose I20.9 Uspesifisert angina Bidiagnose I25.2 gammelt infarkt Kan kodes (gir høyere DRG/refusjon): Hoveddiagnose I25.2 Gammelt infarkt Bidiagnose I20.9 Uspesifisert angina
Infarkt + bidiagnose/ (infarkt m bidiagnose + UAP m bidiagnose) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Andel Infarkt Landet Andel Infarkt "Beste"
Hvilke problemer skaper dette? Effektivitesmålene er lite valide Epidemiologisk statistikk er upålitelig Skaper usikkerhet rundt budsjettering av sykehusene Kan påvirke fordeling mellom RHF og HF
Løsninger Redusere DRG-satsen/ren ramme mellom staten og RHF-ene? Vil bedre insentivene til riktig koding Ut med DRG-systemet? Ikke mulig i en verden med høy grad av funksjonsfordeling mellom HF-ene Den økende (planlagte) pasientmobiliteten krever et rafinert
5) Ikke marked: Betaling for liggedager for utskrivningsklare pasienter Variabler som forklarer variasjon mellom kommunene i antall dager etter UK-melding i 2011 Svake effekter av demografiske variabler Svake effekter av antall tilsette i pleie og omsorgstjenestene Om kommunen var vertskommune for sjukehus eller ikke Dekningsgraden av sykehjem Legedekninga i sykehjem
Endring i utskrivingsklare pasienter, 2011-2012 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 Kommunar med sjukehus Kommunar utan sjukehus
Har reformen skapt press på hjemmetjenester og sykehjem? Sannsynligvis, men hvorfor skal vertskommunene for sjukehus kunne benytte sjukehusa som sykehjem og dermed redusere tilgangen for pasienter fra andre kommuner?
6) Oppsummering Økonomiske virkemiddel Fordeler risiko for aktivitets- og kostnadsvariasjoner mellom finansiør og tjenesteleverandør Tendens sists 20-30 årene: Prospektive finansieringsordninger, særlig rammer Innslaget av marked er lite og innslaget av markedsliknende løsninger er redusert etter 2005 Hva ønsker en å oppnå? 1990-årene: Aktivitetsvekst 2000-tallet: Kostnadskontroll
Konklusjon: Kostnadskontroll spiste NPM til middag 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Planlagt vekst Faktisk vekst