FRITT SYKEHUSVALG KONKURRANSE OG BEDRE KVALITET?

Transkript

1 FRITT SYKEHUSVALG KONKURRANSE OG BEDRE KVALITET? KURT R. BREKKE HELSEØKONOMIKONFERANSEN 2016 SUNDVOLDEN, MAI 2016

2 Oversikt 1. Motivasjon 2. Markedsreformer 3. Fritt sykehusvalg og konkurranse 4. Data og utvalg 5. Empirisk strategi 6. Resultat 2

3 Helseutgifter Helseutgiftene har økt mer enn BNP de siste årene, og utgjorde i % av BNP (12% av fastlands-bnp) De totale helseutgiftene var 311 mrd. kr. i 2015, noe som tilsvarer kr per capita Dette plasserer Norge på plass blant OECD-land etter USA og Sveits, men på nivå Nederland Dersom vi ser kun på offentlige helseutgifter er Norge desidert på topp blant OECD-landene 3

4 70% høyere enn OECD gjennomsnitt 4

5 Kvalitet i forhold til andre OECD-land 5

6 Reformer Norge har innført en rekke reformer for å stimulere kvalitet, redusere ventetid, og kontrollere kostnadsveksten 1997: Innsatsstyrt finansiering 2001: Fritt sykehusvalg 2002: Sykehusreformen (eierskapsreformen) 2012: Samhandlingsreformen 2015: Fritt behandlingsvalg 6

7 Innsatsstyrt finansiering Norge innførte i 1997 innsatsstyrt finansiering basert på DRG-systemet utviklet i USA som et av de første land i Europa Ordningen medførte aktivitetsbasert finansiering hvor sykehusene mottar en regulert pris per behandling (pasient). Innsatsstyrt finansiering erstattet rammefinansiering, men bare delvis ettersom man har valgt å beholde en andel rammefinansiering (40-60%) Formålet var primært å øke produktiviteten ved norske sykehus og redusere ventetiden (som hadde økt betydelig i perioden med rammefinansiering) ved å gi incentiv til sykehus å øke behandlingsvolumet. DRG-systemet medfører også «målestokk-konkurranse» mellom sykehus, noe som i teorien skulle gi incentiv for å bedre kostnadseffektivitet, men dette synes å ha mindre fokus. 7

8 Fritt sykehusvalg Norge innførte Fritt sykehusvalg i 2001 (via pasientrettighetsloven) i 2001 som et av de første landene i Europa. Ordningen var ekspansiv og medførte at pasienter kan velge mellom alle (offentlige og private) sykehus i den offentlige helsetjenesten for elektiv behandling. Fritt sykehusvalg erstattet et system med administrativ henvisning av pasienter til sykehus (i praksis til nærmeste sykehus). Formålet med fritt sykehusvalg var primært å redusere (og utjevne) ventetider ved å utnytte ledig kapasitet mellom sykehus. Selv om ordningen åpner for konkurranse mellom sykehus, var ikke dette et sentralt argument for innføringen av fritt sykehusvalg. 8

9 Fritt sykehusvalg og konkurranse Kombinasjonen av faste (DRG) priser per behandling og fritt sykehusvalg medfører i teorien konkurranse mellom sykehus. - Sykehus får potensielt et incentiv til å øke kvalitet (redusere ventetid) for å trekke til seg (eller unngå å tape) pasienter og inntekter. Hvilke vilkår må være tilstede for at sykehuskonkurranse skal være virksom i praksis? 1. Sykehusene må bry seg om inntekt (profitt) 2. Prisen må være tilstrekkelig høy (i forhold til marginalkostnaden) 3. Det må være mulig å øke kapasitet (på mellomlang sikt) 9

10 Hva vet vi om effektene av fritt sykehusvalg? Studier fra Norge - Få studier, men noen finner at fritt sykehusvalg medførte økt pasientmobilitet og lavere ventetid (for de som reiser) - Uklart om lavere ventetid skyldes reformen (eller andre ting), og om det er pga kapasitetsutnyttelse eller konkurranse. - Ingen studier av effekten på kvalitet og konkurranse. Studier fra England - Cooper et al. (2011, EJ) «Does hospital competition save lives? Evidence from the English NHS patient choice reform». - Gaynor et al. (20, AEJ) «Death by market power: Reform, competition, and patient outcomes in the National Health Service Studier fra USA - Fleste finner en positive effekt av konkurranse for Medicare pasienter, men resultatene er noe blandet. 10

11 Data og utvalg Individdata fra Norsk pasientregister (NPR) - Alder, kjønn, bosted (kommune) - Sykehus, behandling (DRG), liggetid, ventetid - Reinnleggelse og mortalitet på sykehus Periode 1998 til 2005 (tre år før og etter reform) - Etter 2005 begynner noen å rapportere til NPR på helseforetaksnivå og ikke på sykehusnivå Alle sykehus innenfor offentlig helseplan - 52 offentlige og private sykehus og alle DRGer Avstandsmatrise - Beregne avstand for pasient fra bostedskommune til sykehus 11

12 Empirisk strategi Vårt mål er å teste om Fritt sykehusvalg fører til høyere kvalitet gjennom at sykehus konkurrerer om pasienter. Generelt er det svært vanskelig å estimere effekten av konkurranse på kvalitet siden markedsstruktur er endogen - Kvalitet kan påvirke markedsstruktur (grad av konkurranse) - Sykehus med høy kvalitet kan ha stor markedsandel (volum kvalitet) Utnytter at Fritt sykehusvalg er en eksogen reform til å identifisere effekten av konkurranse på kvalitet - Erstatter administrativ henvisning av pasienter med pasientvalg - Incentiv til å «konkurrere» om pasienter for å øke (unngå å tape) inntekter 12

13 Empirisk strategi Selv om reformen er nasjonal, er det stor (geografisk) variasjon når det gjelder potensialet for konkurranse mellom sykehus - I noen områder (Oslo) medfører reformen stor valgmulighet for pasientene, mens i andre områder (Finnmark) er de reelle valgalternativene mer begrenset Eksogen variasjon i potensialet for konkurranse, gjør det mulig med en «treatment - control» tilnærming selv om reformen er nasjonal - Etablerer egentlig en kontinuerlig behandlingsvariable som måler i hvor sterk grad det enkelte sykehus er eksponert for konkurranse etter reformen For å klassifisere sykehus, beregner vi Herfindahl-indeks for hvert enkelt sykehus (mål på grad av konkurranse) - HHI defineres som (vektet) sum av kvadrerte markedsandel basert på andelen pasienter sykehuset har i hver enkelt kommune 13

14 Empirisk strategi Benytter Difference-in-Difference (DiD) metode - Hvor HHI er et mål på «graden» av behandling (treatment intensity) - Estimerer endring i kvalitet (og andre variabler) før og etter fritt sykehusvalg Estimerer fast-effekt modell for sykehus i i periode t - er ulike utfallsvariabler (kvalitet, liggetid, ventetid, osv.) - er dummy som tar verdien 1 etter reform (fritt sykehusvalg) - er diverse kontrollvariabler (pasienttyngde, osv.) - er sykehus/drg fast effekt - er en tidsdummy (tidstrend i f eks kvalitet) 14

15 «SVÆRT FORELØPIGE EMPIRISKE RESULTAT» 15

16 Pasientmobilitet Mobilitet = andel som reiser «forbi» nærmeste sykehus Reform øker mobilitet med 8 prosentpoeng. Effekten er noe større i områder med mer konkurranse 16

17 Mortalitet Mortalitet = antall som dør / antall som er behandlet Reform reduserer mortalitet med 0,8 prosentpoeng for akutt behandling Effekten er noe større i områder med mer konkurranse 17

18 Mortalitet 18

19 Mortalitet (slag, hjerteinfarkt) Ingen signifikante effekter av reformen, og ulike fortegn for slag og infarkt. Konkurransevariabelen er signifikant for infarkt (og med «rett» fortegn) 19

20 Reinnleggelse Reinnleggelse = andel som reinnlegges / totalt antall behandlede Reformen øker reinnleggelse med 1,6 til 2,2 prosentpoeng Effekten er sterkere i mer konkurranseutsatte områder 20

21 Liggetid Liggetid = antall dager fra inn- til utskriving. Reformen reduserer liggetid for elektiv behandling med 55%. Finner ingen signifikant effekt på graden av konkurranse. 21

22 Konklusjon Analyserer effekten av fritt sykehusvalg på kvalitet (og kostnadseffektivitet) i form av konkurranse mellom sykehus For identifikasjon av effekter utnytter vi at reformen er eksogen og at det er stor geografisk variasjon i potensialet for konkurranse Bruker DiD-metode med HHI som (kontinuerlig) indikator for grad av konkurranse gjennom fritt sykehusvalg Svært foreløpige resultatene viser - Blandede effekter på kvalitet; sterkere konkurranse har ingen eller negativ effekt på mortalitet, men positiv effekt på reinnleggelse - Liggetid (som mål på kostnadseffektivitet) faller som følge av fritt sykehusvalg, men ingen forskjell etter grad av konkurranse 22