FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6008 21.2.2006 EUROPEISKE REISESYKE Reiseavbrudd - legeordinert sengeleie eller opphold i leilighet reiseomkostninger. Forsikrede (f. 1965) og hennes kjæreste var i perioden 22.12.03-29.12.03 på ferie på Lanzarote. I forbindelse med flyturen ned dit fikk forsikrede et utbrudd av sin MS, og ferieturen ble som følge av dette ødelagt. Den 26.12.03 var forsikrede innlagt på sykehus, og selskapet har utbetalt erstatning for reiseavbrudd for denne ene dagen. Forsikrede krever erstatning for reiseavbrudd for hele reisen idet hun ikke på noe tidspunkt under reisen var i stand til å bevege seg ut av leiligheten. Selskapet avslår ytterligere erstatning under henvisning til at opphold i leiligheten ikke var ordinert av lege. Saken reiser også spørsmål om reiseutgiftene til og fra flyplassen skal tas med i beregningsgrunnlaget for reiseavbruddserstatningen. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Reiseavbrudd for 7 dager, beløpet er ikke avklart. Forsikringsskadenemnda bemerker: Hovedspørsmålet i klagen gjelder forsikredes krav på avbruddsdekning for dagene før og etter sykehusoppholdet 26.12.03. Forsikringsvilkårene gir rett til avbruddsdekning for nødvendig opphold på hotellrom i minst fire dager såfremt dette er etter ordre fra behandlende lege på stedet. Antall dager regnes ifølge vilkårene fra det første legebesøket. Betingelsen om ordre fra lege på stedet er ikke oppfylt i saken. Denne betingelsen antas å være tatt med i vilkårene for å unngå bevismessig tvil om den medisinske nødvendigheten av å holde seg på rommet. Dette er et legitimt hensyn, og vilkårenes betingelse om ordre fra lege må i utgangspunktet legges til grunn. Nemnda har likevel i andre saker lagt til grunn at vilkår i reiseforsikring som krever at sengeleie eller opphold på rommet skal være ordinert av lege, ikke kan oppfattes som et absolutt vilkår. Dersom det på annen måte kan dokumenteres at sengeleie eller opphold på rommet er medisinsk nødvendig, kan forsikrede ha krav på dekning, jfr. bl.a. ut. 3425 og 4309. I nærværende sak finner nemnda det vanskelig å se bort fra kravet om ordre fra lege på stedet. Det er ingen grunn til å betvile at forsikrede var svært dårlig under ferieoppholdet, men tilstandens betydning for muligheten til å bevege seg utenfor rommet er ikke dokumentert på noen måte. Heller ikke journalnotater etter hjemkomst dokumenterer at forsikrede måtte holde seg på rommet av medisinske grunner. Forsikrede nevner selv at hun ikke hadde mulighet for å dra på stranden eller å drive med shopping. Dette er ikke avgjørende i forhold til forsikringsvilkårenes regler om avbruddsdekning. Nemnda vil tilføye at heller ikke forsikringsvilkårenes krav om minst fire dagers varighet regnet fra første legebesøk synes å være oppfylt i saken, idet forsikrede oppsøkte lege første gang 26.12 da hun ble lagt inn på sykehus, og reiste hjem som planlagt 29.12. Nemnda mener derimot at kjøreutgifter til og fra flyplassen i Norge må inngå i beregningsgrunnlaget for avbruddsdekningen for 26.12. Ordlyden i forsikringsvilkårenes punkt 6.3 k) 1 fjerde ledd er ikke helt klar, men bør forstås slik at kjøring til og fra flyplass Side 1 av 6
inngår i de totale utgifter som er grunnlaget for beregningen av avbruddsdekningen. Denne uklarheten må gå ut over selskapet. Selv om forsikrede etter dette bare får medhold i et spørsmål av bagatellmessig betydning, blir nemndas konklusjon at forsikrede får delvis medhold. Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Telle, Johansen, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20041347 BK(JM) av 9.9.2005. Saken gjelder Europeiskes forståelse av reiseforsikringens dekning for avbrutt reise. Fra vilkårene av 1.6.02 gjengis: 6.3 Hva Europeiske erstatter og hvilke begrensninger som gjelder k) Avbrutt reise 1: Når forsikrede eller hans/hennes eneste reiseledsager rammes av et forsikringstilfelle som beskrevet i pkt. 6.3 k underpkt. 6, erstattes forsikredes ubenyttede reisedager i forhold til planlagte reisedager innenfor forsikringstiden. Erstatning utbetales til forsikrede og ett familiemedlem som er med på reisen og som begge er forsikret i Europeiske. Erstatningen beregnes på grunnlag av de reise- og oppholdsutgifter forsikrede, i henhold til kontrakt, reisebevis, billett eller kvittering, har betalt før reisen avbrytes. Når forsikrede reiser med egen bil, blir beregningsgrunnlaget kr 2,50 pr. km. for korteste vei fra reisens utgangspunkt og til det sted hvor reisen avbrytes og retur. 6: Avbrutt reise erstattes når: - forsikrede har vært innlagt på sykehus - forsikrede har vært sengeliggende eller måtte oppholde seg på hotellrom/leilighet i minst fire dager etter ordre fra behandlende lege på stedet. Antall dager regnes fra dato for det første legebesøket... Forsikrede og hennes kjæreste var i perioden 22.12.03-29.12.03 på ferie på Lanzarote. I forbindelse med flyturen ned dit fikk forsikrede et utbrudd av sin MS, og ferieturen ble som følge av dette ødelagt. I meldingen til selskapet er sykdommen og dens betydning for ferien beskrevet slik: (Forsikrede) ble etter flyturen så dårlig at hele ferieturen ble ødelagt for henne og hennes kjæreste. (Forsikrede) opplevde at hun ble mer eller mindre lammet i hele høyresiden og at hun pga dette ikke kunne gå mer en maks 10 meter. (Forsikrede) tror at det var den lange flyturen med trang sitteplass, som var den utløsende årsak til hennes plager. Min klient har som kjent MS og denne belastningen var en utløsende årsak til at hennes sykdom fikk et nytt utbrudd. (Forsikrede) ga klar beskjed om sin sykdom ved bestillingen av reiseforsikringen, i tillegg ba hun om å få leilighet bort fra støy og mas nettopp pga av sykdommen. Min klient opplyser at dette kravet heller ikke ble oppfylt av reiseselskapet, da hun ble plassert vegg i vegg med restaurant (bak soveromsvinduet ). Side 2 av 6
På grunn av dette ble hele ferieturen et mareritt for både (forsikrede) og hennes kjæreste. Kjæresten måtte da ta seg av (forsikrede) hele uken, vedlagt følger dokumentasjon på at (forsikrede) den 24.12.2003 måtte fremskaffe rullestol, for at hun i det hele tatt skulle komme seg ut. FB, (forsikredes) kjæreste måtte ta seg av (forsikrede) hele turen, han lider av prolapser i nakken, slik at parets evne til å nyttiggjøre seg ferieturen i sum var lik null. I saken er det fremlagt et notat fra sykehuset på Lanzarote samt en oversettelse av notatet til norsk. Av oversettelsen fremgår: Indlagt den 26.12.03. Tidligere sygdomme og allergier. Schelrosis multible, er allergisk overfor næsten alle former for medicin. Patient der lider af schelrosis multible, og som opplyser at siden den 23 eller den 24 december ute af stand til at gå og beder om at få den samme behandling som hun får i sit hjemland. Hun får av dr. M. specialisten forklaret retningslinjerne i behandlingen, som hun nægter at følge hun udskriver derefter sig selv frivillig. Selskapet utbetalte deretter erstatning for reiseavbrudd for 1 dag under henvisning til forsikredes sykehusinnleggelse. Selskapet bemerket at det ikke fremgikk av notatet fra sykehuset at forsikrede var sengeliggende eller måtte holde seg på hotellrommet resten av ferien. Selskapet sa seg også villig til å utbetale samme reiseavbruddserstatning til forsikredes kjæreste. Forsikredes korrespondent avslo selskapets erstatningstilbud og anførte: (Forsikrede) fikk alle dager av ferien ødelagt grunnet sykdom, hun opplyser at hun var ute av leiligheten 1 gang på hele turen (bortsett fra sykehusbesøket). Hun ble da trillet i rullestol ned til nærmeste dagligvarehandel. Som det fremkommer av hennes forklaring, var hun isolert i leiligheten under hele ferieturen. Hun fikk ikke reist til stranden, shopping eller noen andre forventede gjøremål knyttet til en syden-reise grunnet sykdomsutbruddet. Hennes reisefølge ble også skadelidende i samme grad da han selvfølgelig måtte ta seg av henne og heller ikke kunne nyttiggjøre seg reisen. Tidligere fremsatte krav fastholdes i sin helhet. I tillegg fremsettes det krav om at min klients kjøreutgifter til og fra Gardermoen dekkes etter gjeldende takst (280 km t/r). Selskapet ba etter dette om å få fremlagt forsikredes legejournal. Fra journalen gjengis journalnotat av 5.1.04: Anamnese: Blitt dårligere av sin MS, utsatt medisinering pga infeksjon. Anamnese: Hun har vært en tur på Lanzarote, men ble forkjølet siste dagen, dårlig vær der nede. På bakgrunn av journalnotatene anførte selskapet at det ikke forelå noen akutt eller uventet forverring av forsikredes MS. Denne anførselen er imidlertid senere frafalt. Av selskapets brev fremgikk at det var utbetalt reiseavbruddserstatning til forsikredes kjæreste for 1 dag. Selskapet avslo krav om erstatning for kjøreutgiftene til Gardermoen under henvisning til at disse utgiftene ikke hadde sin årsak i sykdommen. Saken ble deretter klaget inn for FKK. Fra klagen gjengis: Som det fremgår av klagen ble samtlige feriedager spolert for reisefølge. (Forsikrede) ble etter/av flyturen til reisemålet så dårlig at hele ferieturen ble ødelagt for henne og hennes kjæreste. (Forsikrede) opplevde å bli mer eller mindre lammet i hele høyresiden. Min klient mener det var flyturen med trang sitteplass som var den utløsende årsak til at hennes MS lidelse fikk et sykdomsutbrudd. Side 3 av 6
Europeiske viser videre til at (forsikrede) selv lot seg skrive ut av sykehus etter 1 døgn, fordi hun ikke ønsket behandlingen hun ble foreskrevet av den spanske lege. Legen hadde orientert om at (forsikrede) skulle ligge på sykehus i 5 dager for å få intravenøs behandling. (Forsikrede) nektet dette da hun 2 ganger tidligere har blitt gitt denne behandling ved norsk sykehus og begge ganger har de avbrutt behandlingen grunnet sterke allergiske reaksjoner. (Forsikrede) blir derfor behandlet med andre medikamenter/tabletter i Norge, ved utbrudd. Hun ble da fortalt at sykehuset ikke tilbød annen behandling og at hun skrev seg ut på eget ansvar, noe hun gjorde. Undertegnede er av den klare formening av at (forsikrede) måtte skrive seg ut da hun ikke kunne ta imot foreslåtte og eneste tilbudte behandling da dette ville ført til ytterligere komplikasjoner. Det fremstår allikevel som klart at (forsikrede) måtte holde sengen de resterende dager av ferien etter at hun selv forlot sykehuset. Som sagt skulle hun i følge legen vært innlagt i minst 5 dager. Dersom (forsikrede) hadde gjort som legen foreslo, ville dette også medført at hun måtte utsatt hjemreisen til behandlingen var sluttført. Dette ville medført langt høyere utgifter for forsikringsselskapet en fremsatte krav. I skriv av 22.03.2004 sier Europeiske videre "Når det gjelder erstatning for skadelidtes kjøreutgifter til Gardermoen er disse ikke å anse som utgifter påløpt grunnet sykdom. Slik vi ser det er dette utgifter som ville ha påløpt uavhengig av en eventuell skadesak". Dette blir nærmest useriøst. Dersom en feriereise blir ødelagt grunnet sykdom og skal erstattes skal selvfølgelig samtlige reiseutgifter pga ferieturen dekkes. Det kan virke som om Europeiske er av den formening at reisefølget ville ha kjørt fra til Gardermoen og tilbake uavhengig av om de skulle ut og reise eller ikke. Ved beregningen av allerede tilstått erstatning for 1- en dag, la Europeiske reisens pris dvs fly med opphold til grunn for sitt regnestykke. Det må fremstå som soleklart at også reisen til og fra flyplassen skulle vært medregnet, og skal medregnes. Som det fremgår av forsikringsselskapets egne vilkår, pkt 6 k) fjerde ledd "Når forsikrede reiser med egen bil, blir beregningsgrunnlaget kr 2,50 pr km for korteste vei fra reisens utgangspunkt og til det, sted hvor reisen avbrytes og retur". Etter henvendelse fra FKK ga selskapet en utfyllende begrunnelse for sin avgjørelse: Vi fastholder imidlertid vår avgjørelse med hensyn til ytterligere erstatning for avbrutt reise, jfr vilkårenes punkt 6.4.k. Ifølge våre bestemmelser utbetales slik erstatning dersom forsikrede har vært sengeliggende eller måtte oppholde seg på hotellrom/leilighet i minst 4 dager etter ordre fra behandlende lege på stedet. Antall dager regnes fra dato for det første legebesøket. Det foreligger ingen uttalelse fra legen omkring dette, men vi har vurdert saken utfra de foreliggende opplysninger. Sikrede var i dette tilfellet på en 8 dagers reise fra 22.12. til 29.12.03. Allerede dagen etter ankomst føler hun seg dårlig, men hun oppsøker ikke lege før den 26.12. Ifølge legeattesten nekter hun å følge legens anbefaling, og hun lar seg utskrive frivillig. Hun oppsøker etter dette ingen annen lege for å få nødvendig behandling for sine plager, og hun kontakter heller ikke vår alarmsentral for å få hjelp. Hun har selv opplyst at hun fikk låne en rullestol og vi mener derfor at hun hadde mulighet for å komme seg rundt ved hjelp av sin ledsager. Det betviles ikke at hun var hemmet på grunn av sin sykdom, og at hun av den grunn ikke fikk fullt utbytte av sitt ferieopphold. At hun ikke fikk nyte strandliv og shopping er imidlertid ikke god nok grunn for å få utbetalt kompensasjon for avbrutt reise. På bakgrunn av ovennevnte finner vi det ikke tilstrekkelig sannsynliggjort at hun var bundet til hotellrommet på grunn av sykdommen, og vi fastholder derfor vår avgjørelse i denne saken. Vi finner også grunn til å bemerke notat fra hennes egen lege i Norge datert 5.1.04. Her fremgår det at hun har blitt dårligere av sin MS, men hun nevner ikke at hun har vært bundet til hotellrommet under sitt opphold på Lanzarote. Derimot forteller hun at det var dårlig vær der nede, og at hun ble forkjølet siste dagen. Side 4 av 6
FKK foreslo deretter å legge saken frem for Forsikringsskadenemnda. FKKs brev gjengis: Spørsmålet er om forsikrede iht. kravet i forsikringsvilkårenes pkt. 6.3 k) nr. 6, jfr. nr 1 kan anses å ha vært Sengeliggende eller måtte oppholde seg på hotellrom/leilighet i minst fire dager etter ordre fra behandlende lege på stedet. FSN har i sin praksis lagt til grunn at kravet om legeordinering ikke kan tas på ordet, jfr. vedlagte utdrag av FSN ut. 2381, 2569, 3032, 4407 og 5429. Spørsmålet er således om det ut fra en helhetsvurdering av de foreliggende opplysninger kan anses godtgjort at forsikrede pga. sin sykdom måtte oppholde seg på hotellet i perioden etter sykehusoppholdet den 26.12.03. Det fremgår ikke av legerapporten hva dr. Ms behandling ville ha innebåret, men forsikrede har forklart at det var tale om 5 dagers sykehusopphold med intravenøs behandling. Det synes klart at vilkårskriteriet ville ha vært oppfylt dersom hun hadde forholdt seg til dette. Forklaringene om tildligere erfaringer med allergiske reaksjoner gjør det videre forståelig at forsikrede ikke ønsket å underkaste seg den foreskrevne behandlingen. Forsikrede har videre forklart at hun - bortsett fra sykehusbesøket 26.12.03 - var ute av leiligheten en gang, og da ble hun trillet i rullestol til nærmeste dagligvarehandel. Jeg har ikke grunnlag for å betvile riktigheten av forsikredes forklaringer, og jeg er usikker på hvilken vekt det kan legges på journalnotatet av 5.1.04. Jeg foreslår at saken forelegges for FSN. Selskapet hadde etter dette følgende kommentarer i saken: Utfra de foreliggende opplysninger finner vi det ikke tilstrekkelig dokumentert at sikrede ville vært innlagt på sykehus de siste dagene av oppholdet, om hun hadde fulgt legens ordre. Dr. M skriver ingenting i sin erklæring om hvilken behandling pasienten ble forespeilet, men at det var behov for ytterligere undersøkelser for å få avklart et eventuelt behandlingsbehov. Det er videre et faktum at pasienten nektet å følge legens anbefaling, og at hun faktisk ikke var innlagt på sykehus. Følgelig oppfyller hun ikke kravet til erstatning på grunn av sykehusinnleggelse. Spørsmålet blir dermed om hun oppfyller kravet til erstatning som følge av at hun måtte holde seg inne på hotellrommet de siste dagene. Vi mener at heller ikke dette kravet er oppfylt. Hun oppsøkte lege første gang 26.12.04 og reiste hjem som planlagt den 29.12.04. Vilkårenes punkt 6.4.k nr 6 stiller som krav at sikrede skal ha oppholdt seg innendørs i minst 4 dager regnet fra dato for første legebesøk. Antall dager regnet fra dato for første legebesøk er i dette tilfellet kun 3 dager. I brev til FKK bemerket forsikrede: (Forsikredes) begrunnelse for å nekte å la seg underkaste sykehuslegens behandlingsplan, må aksepteres av selskapet, jfr tidligere redegjørelse (vårt skriv av 11.04.04) hvor det fremkommer at denne behandlingsplanen tidligere er forsøkt 2 ganger ved norske sykehus og at begge forsøk er avbrutt grunnet sterke allergireaksjoner. Dersom (forsikrede) allikevel hadde fulgt legens behandlingsplan og overlevd behandlingen, ville dette ha medført at hun måtte oppholde seg ved sykehuset ut over hjemreisedato, med vesentlig høyere utgifter for Europeiske til følge. Undertegnede ønsker også å kommentere Europeiskes påstand om at perioden 26.12.04-29.12.04 bare er 3 dager. (26/27/28/29)? (Forsikredes) ferietur ble ødelagt i sin helhet etter utbruddet av sykdom straks etter flyreisen til reisestedet, hun var grunnet sykdom bunnet til sin leilighet under hele oppholdet, dette er det gjort rede for i omfattende korrespondanse med selskap og klagekontoret. Selskapet har allerede erkjent og erstattet en feriedag, vi fastholder at også kjøring/parkering til/fra/ved Gardemoen er utgifter som skal være med i regnestykket. Etter at redegjørelsen ble tilsendt partene har selskapet fremhevet følgende: Side 5 av 6
Ved gjennomgang av redegjørelsen finner vi grunn til å påpeke at det er to forhold som er lagt til grunn ved vår vurdering av denne saken. Av redegjørelsen til Forsikringsskadenemnda fremgår det at vi har avslått å utbetale ytterligere erstatning under henvisning til at opphold i leiligheten ikke var ordinert av lege. I vårt brev til Forsikringsklagekontoret den 26.4.05 har vi imidlertid også påpekt at sikrede ikke oppfyller kravet til minst 4 dager sengeleie, jfr. vilkårene punkt 6.4.k nr. 6. Vi ber om at også dette forholdet blir lagt til grunn ved behandlingen i Forsikringsskadenemnda. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede har krav på ytterligere erstatning for reiseavbrudd. Nemnda bes også ta stilling til hvorvidt kjøreutgiftene til Gardermoen skal tas med i beregningsgrunnlaget for reiseavbruddserstatningen. Tidligere uttalelser: Ordinert sengeleie: 0366 0652 4155 4309 Begrenset bevegelighet: 2381 2569 3032 3425 4407 5429 Reiseomkostninger: 0873 1190 1290 2031 4227 Side 6 av 6