Årsmelding kvalitetsutvalget SI- Divisjon Lillehammer 2013.

Årsmelding kvalitetsutvalget SI- Divisjon Lillehammer 2013. Innledning: Divisjonen kan se tilbake på et år med positive resultater når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet, tross en krevende økonomisk situasjon. Divisjonen ligger over landsgjennomsnittet på alle nasjonale kvalitetsmålinger og har i løpet av 2013 hatt flere gode erfaringer med LEAN-metodikken som verktøy i forbedringsarbeidet. Tre forhold gjør at situasjonen likevel oppleves som utfordrende: For det første har det høye antallet korridorpasienter ført til at pasienter plasseres der det er ledig plass, noe som i enkelte tilfeller har ført til forsinket diagnostikk og behandling. For det andre er divisjonens økonomiske situasjon bekymringsfull og har ført til utsettelser av investeringer som anses som nødvendige for å sikre god kvalitet i pasientarbeidet. For det tredje opplever divisjonen en så alvorlig mangel på nøkkelpersonell at dette har vært en medvirkende årsak til at nødvendig effektivisering av operasjonsvirksomheten har blitt forsinket. Mandat og avholdte møter: Kvalitetsutvalget (DKU) er et rådgivende organ for divisjonsdirektøren Divisjon Lillehammer. Hovedoppgaven til DKU å sørge for at kvalitetsarbeidet i divisjonen er i henhold til vedtatt kvalitetspolitikk i SI, og på bakgrunn av denne informasjonen gi råd om valg av strategi i utviklingsarbeidet til direktøren. Det er avholdt 5 kvalitetsutvalgsmøter DKU Lillehammer i 2013. Dette er en halvering i forhold til antall møter i 2012. Den viktigste grunnen til dette er at mange kvalitetssaker blir behandlet i drift (ledermøter eller forbedringsarbeid (Lean) på tvers av avdelinger). Sammensetning av DKU: - Divisjonsdirektør - Avdelingssjefer for avdelinger organisert under Divisjon Lillehammer - Hygienesykepleier - Ansatte representant (velges blant DTV) - Divisjonsrådgiver (kvalitet) - Divisjonsrådgiver (lege) - Representant for brukerorganisasjonene

Oversikt over arbeid kontinuerlig forbedring (LEAN) i divisjon Lillehammer i perioden august 2011 februar 2014. Avdeling Aktivitet Lederopplæring/konseptutvikling: - August 2011: Læringstur til Århus og København (Akuttm./Org.av kreftforløp) - Mars 2012: Lean konferanse i Karlstad - Juni 2012: 2.dags samling Ilsætra (ledere tillitsvalgte): Hva er Lean? - Sept. 2012: Opplæring i grunnleggende lean-metodikk - Okt./Nov.2012:Opplæring i verdianalyse - Mars 2013: Lean Helthcare konferanse + besøk til St.Gôrans (Stockholm) - Februar 2014: Læringstur på Karolinska (Stockholm) Pågående forbedringsarbeid (basert på verdianalyse-metodikk): - Hoftebrudd ø-hjelp (resultater vedlagt) - Hjerneslag ø-hjelp (resultater vedlagt) - Ryggoperasjon elektivt (resultater vedlagt) - Kreftforløp (resultater vedlagt) - Sammedagskirurgi - Hofteoperasjon (elektivt) - Previsitt og visitt (kirurgi startet opp, medisin under oppstart) - Flyt for mottak av medisinske overføringspasienter - Pasientflyt for medisinske colo/gastro pasienter - Flyt for pasienter med kols-diagnose - Forvaltning og drift av rullestoler SI- Lillehammer 1 - Fjerningspoliklinikk - Henvisningsflyt rygg - Mottak av brudd pasienter (ø-hjelp) Med -isin Kirurgi Nevro -logi Akuttmedisin Radiologi Kvinneklinikk Barn Direktør og Leankoord. Med. Service (lab.) Prehos. Tj. 1 Divisjon Intern Service deltar med portører og teknisk avd.

Oversikt over arbeid kontinuerlig forbedring (LEAN) i divisjon Lillehammer i perioden august 2011 februar 2014 forts. Avdeling Aktivitet Arbeid med grunnprinsippene i Lean - Etablere standarder for plassering, merking og vedlikehold av medisinsk materiell og innarbeiding av forbedringsmetodikk - Etablering av revisjonsteam for å etterprøve effekt (40 revisjoner) og støtte lederne i arbeidet Opplæring av enhetsledere og navigatører (veiledere) - Lean filosofi og metodikk (se vedlegg 1) Rapport des.2012: State of the Art I samarbeid med SINTEF Raufoss Kirurg i Nevro -logi (x) Akuttmedisin Radiologi Medisin Kvinneklinikk Barn Direktør og Leankoord. Med. Service (lab.) Prehos. Tj. Tabellen over gir en oversikt over forbedringsarbeid som er igangsatt i divisjon Lillehammer pr. mars 2014. Felles for forbedringsarbeidet er at det anvendes Lean metodikk. Dette innbærer at det er avgrensede områder for forbedring blir valgt ut, det blir satt mål for forbedringsarbeidet, etablert tiltaksplaner og tiltakslister, samt en form for tavler som synliggjør resultatene. Prosesser for å måle resultatene vil varierer ut fra hva som er formålet med forbedringsarbeidet. Lean 5S har som formål at enhetene skaper seg gode fysiske arbeidsrammer gjennom systematisk forbedringsarbeid med alt utstyr på avdelingen. Hovedoppgaven er ikke å rydde, men å skaffe seg gode arbeidsrammer som er varige. På sikt vil man oppnå følgende gevinster som vil lette enhetenes arbeidshverdag: - Ansatte finner alltid det utstyr en trenger til pasientbehandling når en har behov for dette (viktig for å få flyt i pasientbehandlingen) - Ansatte bruker ikke unødvendig tid på å kontrollere og fylle opp medisinsk forbruksutstyr, informasjonsmateriell til pasienter m.m. På sikt vil et slikt forbedringsarbeid føre til en reduksjon av kostnader. Den enhet som har kommet lengst i dette arbeidet i divisjon Lillehammer er Kirurgisk poliklinikk. Intern revisjon gjennomført i februar/mars 2014 viser at 3 av 5 grupper har nådd målsetningen om 90 poeng. På flere behandlingsstuer i avdelingen er antall artikler redusert med mer enn 70 %, noe som gir bedre oversikt, ryddighet og letter arbeidet med kontroll og oppfylling av utstyr. Dette har bedret ansattes arbeidshverdag i avdelingen. Diagrammet under viser utviklingen på området ø-hjelps stuer og vaktrom for den gruppen med høyest score.

Diagram 1: Resultat etter revisjon 5S for revisjon i 2013 og 2014 Kirurgisk polikl Sortere Sikre Standardiser e Skinne Systematiser e 11.02.14 Mål Arbeidet med verdianalyser legger fokus på at behandlingsforløp skal forbedres. Systematikken som følges er: 1. Kartlegging av nå-tidsbilde og avdekking av problemområder (hvor står vi, eller hvor gode er vi innfor området som skal forbedres). 2. Arbeidet med å iversette tiltak som fører oss frem mot etablering av ny standard (tiltakslister brukes som et viktig redskap). 3. Etablering av prosesser i drift som gjør oss i stand til å måle effekten av arbeidet. 4. Nedenfor følger en kort presentasjon av resultatene for hjerneslag (trombolyse), hoftebrudd (ø-hjelp), kreftforløp (uro.) og ryggoperasjon (elektivt).

Forbedringsarbeid hjerneslag (trombolyse): Målsetning: Alle pasienter som ankommer sykehuset med hjerneslag skal ha fått actilyse (der indikasjonene er til stede) innen det er gått 20 minutter. Den vertikale pilen i diagrammet illustrerer tidspunkt for intervensjon (etter ny standard etablert i nov. 2013). Gj.snittlig tidsforbruk redusert fra 73 til 22 minutter. Den horisontale linjen viser tidslinjen i perioden mai 2013 februar 2014. Tid tim:min 02:00 01:50 Hjerneslag Trombolysetid "Door-to-needle" 01:40 01:30 01:20 01:10 01:00 00:50 00:40 00:30 00:20 00:10 00:00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2013 mai Etter ny prosedyre nov2013

Verdianalyse og intervensjon pasienter med hoftebrudd ø-hjelp: Tabellen under viser at 87 % av de som kom inn i forløpet faktisk hadde hoftebrudd. 80 % ble operert innen 24 timer, og 94 innen 48 timer. Målt Mål Avvik Har hoftebrudd 87 % >90% 3 % Operert innen 24 t 80 % 80 % 0 % Operert innen 48 t 94 % >90% -4 % Hvor lang tid tar det før pasienten kommer på sengepost? Før intervensjonen ble satt inn tok det i snitt 6 timer fra pasienten kom til sykehuset til en var i seng på post. Snittet etter Lean-arbeidet er 29 minutter. 02:09 01:55 01:40 01:26 01:12 00:57 00:43 00:28 00:14 00:00 Antall minutter fra akuttmottak til sengepost i perioden august 2013 til januar 2014

I gjennomsnitt tar det 29 minutter fra pasienten med hoftebrudd ankommer akuttmottaket til pasienten er på sengepost. Rask avgjørelse om operasjonstidspunkt gir bedre helsetjeneste Muligheten til å sette i verk effektiv pleie (mat og gi mulighet for søvn) er viktig, derfor har det stor betydning at det raskt blir bestemt tidspunkt for operasjon, og at dette blir kommunisert tydelig til sykepleierne. Når denne informasjon mangler blir pasienten fastende. Vi har ikke data hvordan situasjon var før endring, men har med sikkerhet fått en drastisk reduksjon. Gjennomsnittstiden er pr. nå 1 time og 39 minutter. 84 % av pasientene opereres innen 24 timer. 06:14 05:45 05:16 04:48 04:19 03:50 03:21 02:52 02:24 01:55 01:26 00:57 00:28 00:00 Minutter fra ankomst stue til avklaring om opr. tidspunkt i perioden august 2013 til januar 2014 I gjennomsnitt bruker kirurgisk avdeling 1 time og 39 minutter på å ta og formidle tidspunktet for operasjon. Hvor raskt blir pasienten forsvarlig smertelindret? At pasient blir rask og godt smertelindret antas å redusere sjansen for å utvikle delir. Målet er at alle pasienter med hoftebrudd skal få fem.blokade innen 1 time etter ankomst sykehus. Divisjonen har ikke nådd denne målsetningen, men har oppnådd en drastisk forbedring (NB! For 3 av pasientene gikk det mer enn 10 timer før de fikk fem.blokade disse er tatt ut av fremstillingen).

06:00 Antall timer fra ankomst post til mottatt fem.blokkade i perioden august 2013 til januar 2014 04:48 03:36 02:24 01:12 00:00 Det tar gjennomsnittlig 1 time og 36 minutter fra pasienten ankommer post til fem. blokkade er satt (N=56 9 blokkader er satt før pasienten kom på post og 5 tok mer enn 6 timer, disse er ikke tatt med i analysen.) Det er etablert et eget forskningsprosjekt ledet av seksjonsoverlege Greger Lønne i sammenheng med dette forbedringsarbeidet. Verdianalyse ved operasjon av rygg (elektivt) Målet for gruppen er å redusere ventetiden for de som får tilbud om ryggoperasjon. Ventetiden er redusert med 30 %. De viktigste tiltakene i prosessen har vært: 1. Redusere tiden fra henvisning er mottatt til pasienten er ferdig utredet 2. Øke antall ryggoperasjoner fra 2 til 3 per operasjonsdag (dager når ryggoperasjon foregår på SI- Lillehammer)

Verdianalyse kreftforløp (blærekreft) Mål: 80 % av pasientene skal ha startet behandling innen 20 virkedager. Målet er ikke nådd for divisjon Lillehammer, men det har vært en reduksjon i ventetid for operasjon siste 4 måneder. Det må jobbes videre for å redusere tiden fra henvisningen er mottatt til pasient er utredet poliklinisk. I noen få tilfeller er det også noe å hente på å redusere tiden det går fra pasienten er ferdig utredet til operasjon. I dette arbeidet blir det lagt vekt på samarbeidet med fastlegene, endring av interne rutiner på sykehuset (bl.a.samarbeid radiologi kirurgi) m.m. Dager fra henvisning motatt til pasient med kreftdiagnose er operert i perioden jan. 2013- feb. 2014 (n: 20) 70 60 50 40 30 20 10 0 35 44 7 11 13 6 23 14 44 58 25 46 24 12 8 27 25 8 12 Prosjekt bildediagnostikk Divisjonen har gjennomført flere forbedringsarbeider der man ikke har lykkes i særlig grad. Et eksempel på dette er forbedringsarbeid på avdeling for bildediagnostikk. Formålet med prosjektet var å redusere ventetiden på radiologiske undersøkelser. Radiolog, radiograf, helsesekretær og divisjonsrådgiver kvalitet utgjorde arbeidsgruppen. Dette arbeidet ble avsluttet i begynnelsen av 2013 uten noe dokumentert forbedring. En viktig lærdom er at arbeidet ikke var godt nok organisert som et samarbeid mellom leger som arbeider klinisk og avdeling for bildediagnostikk.

Hendelser meldt i TQM - 2013 Tabellene viser utviklingen i antall registerte meldinger de siste 4 år og antall meldinger registrert i TQM i 2013 fordelt på avdelinger og måned. Antall meldinger totalt og melding om skade på ansatt synes å ligge nokså stabilt divisjonen sett i løpet av 4 års perioden. Det er en betydelig økning i meldte pasientskader. Økningen er skjedd etter omlegging av melderutinen (Kunnskapssenteret er mottaker av meldingene) og gjenspeiler en endring i meldekultur. Oversikt over TQM-meldinger 2010-2013 Meldingstype 2010 2011 2012 2013 Alle TQM 699 732 835 818 Pasientskade ( 3.3) 29 27 28 70 Skade på ansatt 24 8 22 15 Alle hendelser Avdeling Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum Admin/eksternt 2 2 4 1 2 2 2 3 2 20 Akuttmedisin 11 11 13 8 10 13 16 11 10 8 10 12 133 Barn 5 3 4 7 5 1 2 2 5 8 6 2 50 Bildediagnostikk 7 7 14 4 3 4 5 5 3 3 3 2 60 Gyn/Føde 7 7 15 9 14 4 8 14 4 7 10 2 101 Indremedisin 14 15 15 15 13 10 20 10 10 8 6 11 147 Kirurgi 17 11 9 17 25 18 9 19 30 27 34 17 233 Nevrologi 3 5 8 6 10 4 4 4 2 8 3 57 Udefinert Avdeling 15 1 1 17 Totalt 81 61 82 67 80 56 66 65 65 71 73 51 818

Meldepliktige hendelser (pasientskade 3-3- spl.helsetj.loven) Avdeling Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum Admin/eksternt 1 1 Akuttmedisin 1 1 2 Gyn/Føde 3 3 7 6 4 2 3 2 1 4 35 Indremedisin 1 1 1 1 4 Kirurgi 3 1 1 3 4 3 3 2 6 1 27 Nevrologi 1 1 Totalt 6 4 10 9 8 6 4 2 4 2 10 5 70 Pasientadministrativt arbeid: Divisjonen kan i 2013 vise til klare forbedringer på det pasientadministrative arbeidet takket være økt fokus, forbedrede rutiner samt maskinelle og manuelle ryddejobber. Divisjonen har hatt stor nytte av prosjektet Glemt av sykehuset og anser å ha det pasientadministrative arbeidet under kontroll. Divisjonen har i 2013 satt fokus på oppgaveløsning i kontorlederfunksjonen. Formålet har vært å få økt kontroll på fristbrudd, ventende pasienter, ikke godkjente dokumenter og pasienter uten kontakt. Divisjonen har i løpet av året utarbeidet maler for kontrollrutiner og sørget for å forbedre prosesser i divisjonens pasientadministrative arbeid. Prosjektet har blitt godt mottatt og videreføres i 2014. Det er likevel fortsatt for mange brudd på vurderingsfristen i divisjonen, og resultatet i 2013 viser at en betydelig andel av bruddene er medisinske henvisninger. I de fleste tilfeller av registrerte brudd er henvisninger sett på av lege, men blir ikke registrert som vurdert i Dips. Grunnen til dette er at sykehuslegen trenger mer informasjon for å kunne vurdere henvisningen. Dette kan dreie seg om for eksempel bildediagnostikk eller opplysninger fra fastlege. Siste tertial 2013 viser likevel en positiv trend med få brudd.

Divisjonen jobber også kontinuerlig med kvalitetsarbeid ved hjelp av samordning og kommunikasjon. Det ble i 2013 gjennomført møter med brukerutvalget som er etablert i et kontorfellesskap på sykehuset. Pasientforeninger innenfor feltene diabetes, hjerte- og lunge, Parkinson og psykisk helse har kontorplass på sykehuset. Som en del av prosjektet Rom for refleksjon ble det i løpet av året etablert et stillerom for ansatte og pasienter med behov for ro og ettertanke. Divisjonen har i 2013 iverksatt flere tiltak for å forbedre informasjonsflyt internt i divisjonen, samt mellom divisjonen og de andre enhetene som hører til på Sykehuset Lillehammer. Divisjonen relanserte internavisen Lillehammer SI a i november 2013 og har i tillegg regelmessige møter med representanter fra andre enheter for å sikre tilstrekkelig kommunikasjon rundt saker som angår sykehusets drift og pasientbehandling. Orden i eget hus Divisjon er i gang med arbeidet orden i eget hus. Å rydde i alle husets prosedyrer er en møysommelig prosess som vil ta tid. Det er etablert et forum for de som er pekt ut som EK ansvarlige i divisjonen. Hver fredag mellom kl 09-11 er datarommet åpent for avdelingens EK-ansvarlige. På dette tidspunktet er en eller flere av superbrukerne til stede. Ordningen er godt benyttet av avdelingene, og er også med på å øke kunnskapen om muligheter og funksjonalitet i kvalitetssystemet. Oppsummering GTT GTT (Global Trigger Tool - systematisk journalgjennomgang for å registrere skader) er gjennomført ved to team, ett for medisinsk avdeling og ett for kirurgisk avdeling. Det er foretatt et tilfeldig utplukk på 10 journaler ved hver avdeling for hver 14-dagers periode, dvs. ca 5 % av oppholdene. Medisin Kirurgi Opphold 8672 7268 Utvalg opphold 400 390 Liggedøgn for utvalget 1801 1959 Antall skader 35 80 Herav døde (kategori I) 3 2 Skader/1000 opphold 8,8 20,5 Skader/100 liggedøgn 1,9 4,1

Ved medisinsk avdeling er mange av skadene infeksjoner og legemiddelrelaterte. Ved kirurgisk avdeling er en stor andel av skadene følgetilstand etter operasjon (blødning, infeksjon, reoperasjon), men vi ser også her legemiddelrelaterte skader. De fleste skadene er milde (kategori E og F). Det er stor variasjon fra periode til periode og tallene tillater ikke anslag om trender. Revisjon tilsynsfarmasøyter Det er gjennomført postvis revisjon av narkotikahåndtering, til sammen 17 poster. Antall oppgjørsskjema 161 Antall avdelinger som leverer skjema hver mnd. 14 (noen leverer av og til litt sjeldnere pga lite forbruk Antall avdelinger som ikke leverer hver måned 2 Det er generelt lite avvik, hovedsakelig føringsfeil som man greit kan spore opp. Nesten alle avdelinger har gode rutiner for innlevering av oppgjørsskjema med bilag. Opplæring og innføring av infeksjonsregistrering i DIPS. I 2013 er det blitt innført infeksjonsregistreing i DIPS som gjør at SIHF Lillehammer får levert data elektronisk til Folkehelseinstituttet via deres internettbaserte dataverktøy. Dette har vært et samarbeid mellom kirurgisk avdeling, gynekologisk avdeling, avdeling for smittevern og hygiene og IKT. En postsekretær på kirurgisk og gynekologisk avdeling har ansvar for å følge opp registreringen og samarbeide med hygienesykepleier. Det er tre innleveringer til Folkehelsa pr. år. Ved de to siste innleveringene har SIHF Lillehammer levert innen fristen som Folkehelsa har fastsatt. For å få til innlevering innen fristen avhenger det at alle involverte parter får avsatt tid til å utføre registreringen og kvalitetsikre data. Det har vært flere utfordringer med innføring av infeksjonsregistrering i DIPS, blant annet i forhold til IKP og utbedringer / forandringer i DIPS.

Inngrepene som blir registrert og fulgt opp er: NOMESCO-KODE MCA 10 NFB JKA 20, JKA 21 JFB 20 - JFB 47 INNGREP Keisersnitt, nedre uterinsegment Innsetting av proteser i hofteledd Kolecystektomi Kolonkirurgi: reseksjon av tarm og tarmanastomoser JFC 10 - JFC51 Hensikten med infeksjonsregistreringen er å overvåke for å redusere postoperative sårinfeksjoner. Helsedirektoratet har fastsatt de kirurgiske inngrepene som overvåkes i NOIS. Det kreves at minst 80 % av de opererte er fulgt opp i 30 dager (og ett år for innsettelse av proteser i hofteledd) etter operasjonen. Andre interne revisjoner Blodtransfusjon: Blir gjennomført intern revisjon på operasjonsavdeling og intensiv 4 april 2014 (skulle vært gjennomført i 2013). Revisjon 5S (Lean): 16 revisjoner gjennomført i 2013.